Tata laksana rujukan pasien Covid-19

Diah Handanyani

Situasi global, 18 dan 21 April 2020

Sebaran demografi

Fase perkembangan Covid-19

Manajemen Covid -19

Persentase kasus

40 % kasus ringan

40% perawatanpneumonia sedang15% oksigen terapi5% ventilator

Triase

Pemetaan rujukan

Prinsip rujukan

Pencegahan transmisi dalam proses rujukan

Persiapan pasien untuk rujukan

Dekontaminasi pasca rujukan

Definisi kasusKasus Probable (probable)

• Suspect atau terduga COVID-19 (ODP/PDP) dengan hasil laboratoriuminkonklusif

• ATAU

• Pemeriksaan tidak dapat dilakukan dengan alasan apapun.

Kasus terkonfirmasi (Confirmed case)

• Semua orang dengan hasil PCR positif dengan kondisi klinis apapun

Alokasi pasien sesuai kriteria

Penyakit tanpa komplikasi, ODP

Gejala non spesifik

- Demam dan batuk dalam 10 hari

- Nyeri tenggorokan, hidung tersumbat atau rhinorea

- Sakit kepala, nyeri otot atau malaise

- Diare atau muntah

- Tanpa disertai gejala dehidrasi, napas pendek dan sepsis

- Pada orang tua atau imunokompromais gejala menjadi tidak spesifik

Gejala SARI (severe acuter respiratory infection

• Penurunan kemampuan aktivitas, dizziness, jumlah urin berkurang

• Kesulitan bernapas meningkat, sianosis, batuk darah or dahak kuningnyeri dada, suara napas tambahan (mengi, stridor, dll)

• Confusion, letargi, penurunan kesadaran (koma), lemas dan kejang

• Demam menetap dalam 3 hari tidak berkurang dengan obat demam

• Pada anak termasuk intake sulit, diare massif dan muntah

Edukasi pasien apabila mendapatkan gejala berikut segera ke IGD RS/RS rujukan

Tanda klinis SARI

• Respiratory distress (napas memberat, pendek, otot bantu napas, sianosis, grunting, napas pendek, wheezing, stridor

• Gangguan kardiovaskular dan sirkulasi

• CRT meningkat, nadi lemah, ekstremitas dingin, urin berkurang, TD turun

• Gangguan neurologi

• Penurunann status mental, kejang, iritabel, letargi

• Dehidrasi berat, stridor (mata cekung, turgor turun, ga kuat minum dan letargi

Rujuk segera ke IGD dan rawat intensif bila didapatkantanda di atas

Kenali Risiko Tinggi● Pasien usia lanjut

● Semua orang dengan kondisi klinis berat

● Pasien dengan komorbid

Penyakit Penyerta Angka Kematian Kasus Konfirmasi

Penyakit kardiovaskular 10,5% 873

Diabetes 7,3% 1.120

Penyakit paru kronis 6,3% 511

Hipertensi 6% 2.683

Kanker 5,6% 107

Tidak ada 0,9% 15.536

Gambaran radiologi covid-19

Gambaran radiologi

• Konsolidasi , tipikal, multifokal and bilateral

• bisa unilateral

• Efusi pleura jarang tapi bisa

• CXR normal50% of the 1st 18 cases in Singapore had normal CXR

• (: from MOH Circular No. 50/2020)

• CXR kurang sensitif dibanding CT: ground-glass and consolidation visible on CT

Peran radiologi

• Chest CT penting untuk deteksidini, dan evaluasi manajemeterapi

• Low dose chest CT non contrast

• Pada daerah endemic bilateral ground-glass opacities ataukonsolidasi suggest diagnosis of COVID-19, meski RT-PCR negatif

• chest CT normal tidak mengeklusidiagnosis of COVID-19

Gamabaran “tipikal: covid

Gambaran CT covid

Gambaran radiologi

Gambaran radiologi, ny T

Perkembangan foto toraksn29 mar- 2 apr

tn w

Diagnosis

Serologi

(Rapid Test)

PCR SARS-CoV-2

Sequencing

SARS CoV-2

Baku Emas Alternatif

Pemeriksaan Pertama KaliAnti

SARS-CoV-2

IgM

Anti SARS-

CoV-2 IgG

Interpretasi Saran

+ + Reaktif Bila OTG dan ODP maka lakukan karantina mandiri dengan

menerapkan PHBS (perilaku hidup bersih dan sehat) dan

physical distancing

Bila PDP, maka sesuai dengan gejala yang dijumpai

- Gejala ringan, lakukan isolasi di rumah

- Gejala sedang, lakukan isolasi di rumah sakit darurat

- Gejala memberat, lakukan isolasi di rumah sakit rujukan

dengan pemeriksaan konfirmasi menggunakan RT-PCR

+ - Reaktif

- + Reaktif

- - Non Reaktif - Lakukan karantina mandiri dengan menerapkan PHBS

(perilaku hidup bersih dan sehat) dan physical distancing

- Pemeriksaan ulang rapid test antibody setelah 7-10 hari

Anti

SARS-

CoV-2

IgM

Anti

SARS-

CoV-2

IgG

Interpret

asi

Saran

+ + Reaktif Bila OTG dan ODP maka lakukan karantina mandiri dengan menerapkan

PHBS (perilaku hidup bersih dan sehat) dan physical distancing

Bila PDP, maka sesuai dengan gejala yang dijumpai

- Gejala ringan, lakukan isolasi di rumah

- Gejala sedang, lakukan isolasi di rumah sakit darurat

- Gejala memberat, lakukan isolasi di rumah sakit rujukan dengan

pemeriksaan konfirmasi menggunakan RT-PCR

+ - Reaktif

- + Reaktif

- - Non Reaktif - Pasien tidak terpapar infeksi SARS-CoV-2

- Pasien imunokompromais sehingga antibodi tidak terbentuk karena

ada gangguan pembentukan antibodi. saran: pemeriksaan RT-PCR

Pemeriksaan Pengulangan Deteksi Antibodi Setelah 7-10 Hari

Derajat infeksi nCoVUncomplicated illness

Gejala tidak spesifik: demam, batuk, nyeri tenggorokan, kongestihidung, malaise, sakit kepala, nyeri otot. Pasien usia tua dan immunocompromised gejala atipikal

Pneumonia ringan

Pasien dengan pneumonia dengan tidak ada tanda pneumonia beratAnak-anak : batuk atau sulit bernapas + takipneu

Pneumonia berat

Remaja atau dewasa: demam atau curiga infeksi saluran napas, ditambah RR>30x/menit, distress napas berat, SpO2 <90% udararuanganAnak-anak: Batuk/susah bernapas, ditambah setidaknya satu darihal berikut: sianosis sentral atau SpO2<90%; distress napas berat(co: grunting, retraksi dinding dada sangat berat), tanda bahayaumum pneumonia: tidak mau nyusu atau minum, penurunankesadaran, atau kejang; takipneu

Derajat infeksi nCoVARDS Onset baru atau gejala respirasi memburuk dalam satu minggu klinis diketahui

Foto dada (X-ray; CT Scan; atau USG paru): opasitas bilateral, tidaksepenuhnya oleh efusi, lobar atau kolaps paru, atau nodulAsal edema: gagal napas tidak sepenuhnya oleh gagal jantung atau overloadcairan. Perlu penilaian objektif seperti echocardigrafi.

Sepsis Dewasa: disfungsi organ disebabkan disregulasi respon tubuh terhadap infeksi(Score SOFA). Tanda organ disfungsi: perubahan status mental; susah napas atau napas cepat, saturasi oksigen rendah, urin output berkurang; HR meningkat; nadi terabalemah, ektremitas dingin, tekanan darah rendah, kulit mottling, hasil lab: koagulopati, trombositopenia, asidosis, tinggi laktat atau hyperbilirubinemiaAnak: curiga infeksi atau terbukti infeksi dan 2≥ SIRS kriteria, yang salah satunyasuhu abnormal atau leukosit abnormal

Derajat infeksi nCoVSyok Sepsis Dewasa: persisten hipotensi walaupun sudah dilakukan resusitasi

cairan, membutuhkan vasopressor untuk mempertahankan MAP ≥ 65 mmHg dan serum laktat >2 mmol/LAnak: hipotensi atau 2-3 dari berikut: perubahan status mental atau bradikardi atau CRT meningkat; vasodilatasi hangat dengannadi bounding; takipnea; kulit motling atau petekie atau purpura; peningkatan laktat; oliguria; hiper atau hipotermia.

Terapi dan Monitoring

• Semua kasus (ringan-berat)Isolasi

• Hand hygiene, APD lengkap, Kewaspadaan tertusuk benda tajam, pembersihan alat kesehatan dan lingkungan RS, waspadapencegahan tindakan saluran napas

Implementasi PPI

• Untuk melihat perjalanan atau perkembangan penyakitSerial foto toraks

• Target saturasi SpO2≥90% (tidak hamil) ≥92-95% (hamil)

• Anak dengan tanda kegawatan target SpO2 ≥94%, jika tidak ≥90%Suplementasi oksigen

• Sesuai diagnosis klinis, berdasarkan epidemiologi lokal dan panduantatalaksana

• Pemberian antibiotik dalam satu jam dari asesmen awal untuk pasiendengan sepsis

Antimikroba empiris

• Belum terbukti manfaatnya, cenderung harm, kecuali ada indikasi lainkortikotiroid sistemik tidak diberikanrutin untuk tatalaksana pneumonia

virus atau ARDS

Terapi dan Monitoring

• Demam, batukTerapi simptomatik

• Terapi cairan konservatif jika tidak ada bukti syokTerapi cairan

• Bila gagal napasVentilasi Mekanis

• Apabila syok sepsis

• norepinefrin, epinefrin, vasopresin, dan dopaminPenggunaan vasopressor

• Perburukan klinis: gagal napas cepat progresif dan sepsis, dan penerapan tatalaksana suportif segera

Observasi

• Pemilahan terapi penyakit penyerta.

• Komunikasi dengan pasien dan keluarga: prognosis

Pahami kondisi co-morbid pasien untukmenyesuaikan tatalaksana kondisi kritis

dan prognosis

Pencegahan komplikasi

Hasil antisipasi Intervensi

Mengurangi waktu

pemakaian ventilasi

mekanik invasif

- Penggunaan protocol penilaian setiap hari untuk

menentukan kesiapan bernapas spontan

- Minimal sedasi berkelanjutan atau intermiten,

targetkan titik akhir titrasi atau interupsi harian

sedasi infus

Mengurangi insiden

VAP

- Intubasi oral lebih baik

- Posisi semi-recumbent

- Penggunaan system penyedot tertutup

- Penggunaan sirkuit ventilator baru untuk setiap

pasiep

- Ganti penukar penghangat kelembaban ketika

tidak berfungsi setiap 5-7 hari

Pencegahan komplikasi

Hasil antisipasi Intervensi

Mengurangi insiden

infeksi terkait kateter

- Pemasangan sesuai SOP standar PPI dan

pengingat pencabutan jika tidak dibutuhkan

Mengurangi insiden

ulkus dekubitus

- Balikkan pasien setiap 2 jam

Mengurangi insiden

ulkus peptikum dan

perdarahan GI

- Pemberian nutrisi enteral dini (dalam 24-48 jam

sejak masuk RS)

- Pemberian H2RB atau PPI pada pasien dengan

risiko GI bleeding

Mengurangi insiden

kelemahan terkait

ICU

- Mobilisasi aktif dini ketika sudah aman dilakukan

Tatalaksana spesifik anti-nCoV

• Belum ada!

• Dilaporkan pemakaian obat anti HIV, Chloroquine

• Ada institusi yang memberikan Oseltamivir

• Vaksin belum ada

Contoh kasus

• Tn. N,36 thn

• Demam hari ke-5 dirasakan naikturun lebih tinggi malam hari. Keluhan disertai pusing (+), mual(+), muntah (+) >5x hari ini. Keluhan tidak disertai batuk (-), pilek (-), nyeri menelan (-), sesaknapas (-). BAB dan BAK t.a.k.

• Pasien memiliki riwayat HT(+) namun tidak minum obat.Riwberpergian 2 mgg terakhir (-), riw. Kontak dgn susp covid (-)O:

• KU : Sedang, Kesadaran : CM, GCS : E4M6V5TD: 120/80 mmhgHR: 88x/menitRR: 21x/menitSuhu: 37,1 C Kepala: normocephalMata: isokor , ca-/-, si -/-Tht: dbnThorax : Pulmo : ves +/+, rh -/-, wh -/-Cor : BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-)Abdomen: supel, BU (+) N,NTE (+)Ekstremitas : akral hangat+/+, CRT < 2” +/+

Pemeriksaan penunjang

Tata laksana

• Azitromisin

• Klorokuin

• Oseltamivir/avigan

• Rawat?

ODP PDP Covid-19 probable/terkonfirmasi

Asimptomatik 1. Isolasi diri di rumah 14 hari

2. Tata laksana umum

- Nutrisi

- Asupan cairan cukup

3. Tata laksana simptomatik

4. Azitromisina

5. Klorokuin/hidroxi

klorokuinb

6. Antivirusc

1. Oseltamivir

2. Avigan

3. Remdesivir

4. Lopinavir/rotanavir

7. Vitamin C 2 x 1000mg

8. Pemantauan oleh FKTP

Pengobatan

Infeksi saluran napas atas (ISNA)

Tata laksana umum Tata laksana simptomatik

1. Isolasi di rumah 2. Tata laksana umum

- Nutrisi - Asupan cairan cukup

3. Tata laksana simptomatik 4. Azitromisn 1x 500mg

1. Isolasi diri di rumah 14 hari 2. Tata laksana umum - Nutrisi - Asupan cairan cukup 3. Tata laksana simptomatik 4. Azitromisina 5. Klorokuin/hidroxi

klorokuinb 6. Antivirusc

A. Oseltamivir B. Avigan C. Remdesivir D. Lopinavir/rotanavir

7. Vitamin C 2 x 1000mg 8. Pemantauan oleh FKTP

Pengobatan

Pneumonia ringan

1. Rawat isolasi / Isolasi diri di rumah 14 hari ( rawat bila usia >60 tahun DAN ATAU terdapat komorbid

2. Tata laksana umum - Nutrisi - Asupan cairan cukup 3. Tata laksana simptomatik 4. Azitromisina/levofloxacin 1

x 750mg (po) 5. Klorokuin/hidroxi klorokuinb 6. Antivirusc

A. Oseltamivir B. Avigan C. Remdesivir D. Lopinavir/rotanavir

7. Vitamin C 2 x 1000mg

Pemantauan oleh FKTP bila

isolasi di rumah

Pemantauan sesuai pneumonia COvid -19 bila dirawat

1. Rawat isolasi / Isolasi diri di rumah 14 hari (rawat apabila usia>60 tahun DAN ATAU ada komorbid)

2. Tata laksana umum - Nutrisi - Asupan cairan cukup 3. Tata laksana simptomatik 4. Azitromisina /Levofloxacin

1 x 750 (iv/po) 5. Klorokuin/hidroxiklorokuin

b 6. Antivirusc

E. Oseltamivir F. Avigan G. Remdesivir H. Lopinavir/rotanavi

r 7. Vitamin C 2 x 1000mg

Pemantauan oleh FKTP bila

isolasi di rumah

Pemantauan sesuai

pneumonia COvid -19 bila

dirawat

Pengobatan

Pneumonia sedang-berat

1. Rawat isolasi 2. ata laksana umum

- Nutrisi - Asupan cairan cukup 3. Tata laksana simptomatik 4. Azitromisina /Levofloxacin 1

x 750mg/meropenem/sesuai klinis dan kultur

5. Klorokuin/hidroxi klorokuinb 6. Antivirusc

A. Oseltamivir B. Avigan C. Remdesivir D. Lopinavir/rotanavir

7. Vitamin C 2 x 1000mg 8. Pantau sesuai kondisi 9. Bila memberat

pertimbangkan suatu Probable COvid-19

10. Bila didapatkan tanda ARDS berikan kortikosteroid 1-2 mg/KgBB

1. Rawat isolasi 2. Tata laksana umum - Nutrisi - Asupan cairan cukup 3. Tata laksana simptomatik 4. Azitromisina /Levofloxacin

1 x 750mg/meropenem sesuai klinis Klorokuin/hidroxi klorokuinb

5. Antivirusc E. Oseltamivir F. Avigan G. Remdesivir H. Lopinavir/rotanavi

r 6. Vitamin C 2 x 1000mg 7. Pantau sesuai kondisi 8. Bila didapatkan tanda ARDS

berikan kortikosteroid 1-2 mg/KgBB

Pengobatan

Kasus kritis ARDS

1. Rawat ICU 2. Rawat sesuai pneumonia

sepsis 3. Kortikosteroid 1-2mg/KgBB 4. Gagal napas membutuhkan

ventilator, syok, atau multiorgan failure atau sepsis disesuaikan dengan protokol standar yang ada

1. Rawat ICU dengan standar isolasi COVID-19

2. Rawat sesuai pneumonia sepsis

3. Kortikosteroid 1-2mg/kgBB

4. Gagal napas membutuhkan ventilator, syok, atau multiorgan failure atau sepsis:

5. Immunoglobulin A. IVIG/plasma) B. Plasma C. CRRT D. ECMO

Pengobatan

Ilustrasi kasus

• Nama pasien : Tn A, 63 tahun : Demam 1 miggu disertai denganbatuk dan kepala pusing, mualada Keluhan saat ini : Demammasih, batuk tidak ada

• K/U : TSS, CM

TD : 150 / 87 MmHg

Nadi : 101 x/mnt RR: 20 x/mntSuhu : 38.9 awal,

Ilustrasi kasus

Pemulangan dan evaluasi

• Pasien dipulangkan bila telah sembuh dengan kriteria PCR 2x berturutdengan jarak minmal 3 hari negatif

• Perbaikan klinis, laboratorium penunjang NLR dan CRP normal

• Lanjutkan isolasi di rumah 14 hari

Evaluasi pasca perawatan

- Lakukan pemeriksaan PCR ulang bila negatif pasien dinyatakan sembuh

- Foto toraks untuk melihat proses perbaikan (bila fibrosis luas, anjuranfisioterapi)

- Evaluasi antibody covid

- Ajarkan pencegahan reinfeksi

Solusi

خالق كل شيء وهو كل شيء و للاه كيل

Allah menciptakan segala sesuatu danDia memelihara segala sesuatu.