DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

KOP SURAT

SURAT KETERANGAN

Nomor : ...................................... Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala NAMA SEKOLAH ----, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama

: (tidak boleh disingkat)Jenis Kelamin

:

Agama

:

Tempat dan Tanggal Lahir: Kelas

:

Tahun pelajaran 2009-2010Nomor Induk

:

Alamat Siswa

: (tidak boleh disingkat)Nama Orang tua

: (tidak boleh disingkat)Alamat Orang tua

: (tidak boleh disingkat)Pekerjaan Orang tua

:

Adalah benar-benar siswa --- NAMA SEKOLAH ---- dengan peringkat kelas sebagai berikut:Kelas X. Semester 1

Peringkat ke:

Semester 2

Peringkat ke:

Kelas XI. Semester 3

Peringkat ke:

Semester 4

Peringkat ke:

Kelas XII.Semester 5

Peringkat ke:

Semester 6

Peringkat ke:

Dengan bukti data yang ada pada kami, yaitu nilai raport yang bersangkutan kelas X, XI, XII terlampir. Demikian surat keterangan ini diberikan, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.........................., (tanggal bulan tahun)

KEPALA SEKOLAH

....................................................

NIP. ...........................

1