surat tugas rujukan
DESCRIPTION
surat tugas rujukanTRANSCRIPT
PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
D I N A S K E S E H A T A NUPT PUSKESMAS KARANGPUCUNG I
Jl. Raya Karangpucung Telp. ( 0280 ) 6261659
E-mail: [email protected]
K A R A N G P U C U N G
Kode Pos : 53255
S U R A T T U G A S
Nomor: 094/ / /2015
Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPT Puskesmas Karangpucung I, dengan ini menugaskan kepada :
Nama: Kadim
Pangkat/ Gol: Pengatur II/c
NIP: 19640621 199103 1 008
Jabatan: Pelaksana Sopir
Nama: ..................................................
Pangkat/ Gol: ..................................................
NIP: ..................................................
Jabatan: Pelaksana Keperawatan/ KebidananUntuk merujuk pasien :
Nama : ..................................................
Diagnosa :...................................................
Tujuan
:...................................................
Berangkat tanggal :..............................Jam :...........WIB
Jarak Tempuh : 21 kmDemikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab dan segera melapor setelah tiba kembali di Puskesmas. Dikeluarkan di
: Karangpucung Tanggal
: 2015 _________________________________
Kepala UPT Puskesmas Karangpucung I
dr. H. Agus Suharto, MM, MM Pembina
NIP. 19621120 198902 1 002 Mengetahui Petugas IGD RS.......................
Pasien/ Keluarga Pasien ( .............................................)
(.........................................................) PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
D I N A S K E S E H A T A NUPT PUSKESMAS KARANGPUCUNG I
Jl. Raya Karangpucung Telp. ( 0280 ) 6261659
E-mail: [email protected]
K A R A N G P U C U N G
Kode Pos : 53255
S U R A T T U G A S
Nomor: 094/ / /2015
Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPT Puskesmas Karangpucung I, dengan ini menugaskan kepada :
Nama: Kadim
Pangkat/ Gol: Pengatur II/c
NIP: 19640621 199103 1 008
Jabatan: Pelaksana Sopir
Nama: Tuti Sugiyarti
Pangkat/ Gol: Penata Muda Tk I / III-b
NIP: 19770325 200501 2 007
Jabatan: Pelaksana KeperawatanUntuk merujuk pasien :
Nama : .............................................
Diagnosa : .............................................
Tujuan
: RSU SIAGA MEDIKA BANYUMAS
Berangkat tanggal :........................... 2015, Jam : .............. WIB
Jarak Tempuh : 21 km
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab dan segera melapor setelah tiba kembali di Puskesmas. Dikeluarkan di
: Karangpucung Tanggal
: ........................ 2015 _________________________________
Kepala UPT Puskesmas Karangpucung I
dr. H. Agus Suharto, MM, MM Pembina
NIP. 19621120 198902 1 002
Mengetahui Petugas IGD RSU SIAGA MEDIKA Penanggung jawab Pasien BANYUMAS ( .............................................)
(...................................................)
PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
D I N A S K E S E H A T A NUPT PUSKESMAS KARANGPUCUNG I
Jl. Raya Karangpucung Telp. ( 0280 ) 6261659
E-mail: [email protected]
K A R A N G P U C U N G
Kode Pos : 53255
S U R A T T U G A S
Nomor: 094/ / /2015
Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPT Puskesmas Karangpucung I, dengan ini menugaskan kepada :
Nama: Kadim
Pangkat/ Gol: Pengatur II/c
NIP: 19640621 199103 1 008
Jabatan: Pelaksana Sopir
Nama: Yatiman
Pangkat/ Gol: Penata Tk I - III/d
NIP: 19680102 198803 1003
Jabatan: Pelaksana KeperawatanUntuk merujuk pasien :
Nama : ..............................................
Diagnosa : ..............................................
Tujuan
: RSU SIAGA MEDIKA BANYUMAS
Berangkat tanggal : .............................2015, Jam : ........ WIB
Jarak Tempuh : 21 km
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab dan segera melapor setelah tiba kembali di Puskesmas. Dikeluarkan di
: Karangpucung Tanggal
: ....................... 2015 _________________________________
Kepala UPT Puskesmas Karangpucung I
dr. H. Agus Suharto, MM Pembina
NIP. 19621120 198902 1 002
Mengetahui Petugas IGD RSU SIAGA MEDIKA Penanggung jawab Pasien BANYUMAS ( .............................................)
(.................................................)
PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
D I N A S K E S E H A T A NUPT PUSKESMAS KARANGPUCUNG I
Jl. Raya Karangpucung Telp. ( 0280 ) 6261659
E-mail: [email protected]
K A R A N G P U C U N G
Kode Pos : 53255
S U R A T T U G A S
Nomor: 094/ / /2015
Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPT Puskesmas Karangpucung I, dengan ini menugaskan kepada :
Nama: Kadim
Pangkat/ Gol: Pengatur II/c
NIP: 19640621 199103 1 008
Jabatan: Pelaksana Sopir
Nama: Hok Djintoro
Pangkat/ Gol: Pengatur Muda/II-a
NIP: 19740607 201406 1 003
Jabatan: Pelaksana KeperawatanUntuk merujuk pasien :
Nama : ..............................................
Diagnosa : ..............................................
Tujuan
: RSU SIAGA MEDIKA BANYUMAS
Berangkat tanggal : .............................2015, Jam : ........ WIB
Jarak Tempuh : 21 km
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab dan segera melapor setelah tiba kembali di Puskesmas. Dikeluarkan di
: Karangpucung Tanggal
: ....................... 2015 _________________________________
Kepala UPT Puskesmas Karangpucung I
dr. H. Agus Suharto, MM Pembina
NIP. 19621120 198902 1 002 Mengetahui Petugas IGD RSU SIAGA MEDIKA Penanggung jawab Pasien BANYUMAS ( .............................................)
(.................................................)
PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
D I N A S K E S E H A T A NUPT PUSKESMAS KARANGPUCUNG I
Jl. Raya Karangpucung Telp. ( 0280 ) 6261659
E-mail: [email protected]
K A R A N G P U C U N G
Kode Pos : 53255
S U R A T T U G A S
Nomor: 094/ / /2015
Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPT Puskesmas Karangpucung I, dengan ini menugaskan kepada :
Nama: Kadim
Pangkat/ Gol: Pengatur II/c
NIP: 19640621 199103 1 008
Jabatan: Pelaksana Sopir
Nama: Ainun Muarifah
Pangkat/ Gol: Pengatur/II-c
NIP: 19781010 201406 2 03
Jabatan: Pelaksana KeperawatanUntuk merujuk pasien :
Nama : ..............................................
Diagnosa : ..............................................
Tujuan
: RSU SIAGA MEDIKA BANYUMAS
Berangkat tanggal : .............................2015, Jam : ........ WIB
Jarak Tempuh : 21 km
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab dan segera melapor setelah tiba kembali di Puskesmas. Dikeluarkan di
: Karangpucung Tanggal
: ....................... 2015 _________________________________
Kepala UPT Puskesmas Karangpucung I
dr. H. Agus Suharto, MM Pembina
NIP. 19621120 198902 1 002 Mengetahui Petugas IGD RSU SIAGA MEDIKA Penanggung jawab Pasien BANYUMAS ( .............................................)
(.................................................)
PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
D I N A S K E S E H A T A NUPT PUSKESMAS KARANGPUCUNG I
Jl. Raya Karangpucung Telp. ( 0280 ) 6261659
E-mail: [email protected]
K A R A N G P U C U N G
Kode Pos : 53255
S U R A T T U G A S
Nomor: 094/ / /2015
Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPT Puskesmas Karangpucung I, dengan ini menugaskan kepada :
Nama: Kadim
Pangkat/ Gol: Pengatur II/c
NIP: 19640621 199103 1 008
Jabatan: Pelaksana Sopir
Nama: Ahmad Mansur
Pangkat/ Gol: Pengatur/II-c
NIP: 19780208 201406 1 006
Jabatan: Pelaksana KeperawatanUntuk merujuk pasien :
Nama : ..............................................
Diagnosa : ..............................................
Tujuan
: RSU SIAGA MEDIKA BANYUMAS
Berangkat tanggal : .............................2015, Jam : ........ WIB
Jarak Tempuh : 21 km
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab dan segera melapor setelah tiba kembali di Puskesmas. Dikeluarkan di
: Karangpucung Tanggal
: ....................... 2015 _________________________________
Kepala UPT Puskesmas Karangpucung I
dr. H. Agus Suharto, MM Pembina
NIP. 19621120 198902 1 002
Mengetahui Petugas IGD RSU SIAGA MEDIKA Penanggung jawab Pasien BANYUMAS ( .............................................)
(.................................................)
EMBED MS_ClipArt_Gallery
EMBED MS_ClipArt_Gallery
EMBED MS_ClipArt_Gallery
EMBED MS_ClipArt_Gallery
EMBED MS_ClipArt_Gallery
EMBED MS_ClipArt_Gallery