8/16/2019 Surat Pesanan Obat Jadi Obat-obat Tertentu

1/2

SURAT PESANAN OBAT JADI OBAT-OBAT TERTENTU  Nomor :

 Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

 Jabatan :

Mengajukan pesanan obat-obat tertentu kepada :

Nama Distributor :

Alamat :

 Tlp :

Dengan obat jadi prekursor farmasi yang dipesan adalah :

bat jadi prekursor farmasi tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama !arana :

Alamat !arana :

 Jakarta" #$%&

Apoteker 'enanggung Jawab"

( )  No* !+'A

8/16/2019 Surat Pesanan Obat Jadi Obat-obat Tertentu

2/2

PERSYARATAN PEMBUATAN STRTTK (SURAT TANDA REGISTRASI TENAGA

TEKNIS KEFARMASIAN) - ASISTEN APOTEKER 

1. Mengisi formulir permohonan

2. Fotokopi ijasah legalisir 

3. Surat keterangan sehat fisik dan mental dari Dokter yang memiliki SIP

4. Surat pernyataan akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan !I"# "efarmasian

diatas materai $p.%&&&

'. Surat rekomendasi kemampuan dari #poteker yang telah memiliki S!$# atau pimpinan

institusi pendidikan lulusan atau organisasi yang menghimpun tenaga teknis kefarmasian

%. Fotokopi "!P

(. Sertifikat kompetensi apa)ila )elum mempunyai SI##

*. SI## #S+I disertakan ,Pemutihan-

. Pas Foto ukuran 2/3 se)anyak 2 lem)ar ,latar )elakang merah-

1&. Pas Foto ukuran 4/% se)anyak 2 lem)ar ,latar )elakang merah-