contoh nota pesanan

0

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SELAYARSEKRETARIAT DAERAH KABUPATENJl. Jend. Ahmad Yani No. 1 Telp (0414) 22 333 Kode Pos 92812B e n t e n g

NOTA PESANAN BARANG/PEKERJAANNomor:020/004/PPK/XII/ 2014 /HumasDari:Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Peningkatan Pelayanan Kehumasan TA. 2014Kepada: Pimpinan PT. FAJAR UTAMA INTERMEDIAAlamat:Jl. Mappanyukki MakassarTanggal: 1 Desember 2014

Kiranya dapat dilayani pesanan berupa barang-barang / bahan / pekerjaan, sebagaimana tersebut di bawah ini :

NOURAIAN JENISBARANG / PEKERJAANMERK /TYPEBanyaknyaKETERANGAN

SatuanJumlah

123458

1

Cetak Kalender Tahun 2015

Sekretariat Daerah Kepulauan Selayarpaket

1

Kebutuhan Setda Kepulauan Selayar

Demikian Nota Pesanan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

a.n.KABAG. HUMAS, PROTOKOL & PDE SETDAKasubag PemberitaanSelaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

ANDI IMRAN, S.Sos.Pangkat : PenataN I P : 19720624 199803 1 003

PT. FAJAR UTAMA INTERMEDIAJl. Mappanyukki Makassar

Makassar, 3 Desember 2014

Kepada Yth.PPTK. Peningkatan Pelayanan Kehumasan T.A. 2014Di BENTENG SELAYAR

Perihal : PENAWARAN

Dengan hormat,

Mendasari Nota Pesanan Barang/Pekerjaan Nomor : 020/004/PPK/XII/2014/Humas, tanggal 1 Desember 2014, bersama ini kami ajukan penawaran harga Barang/Pekerjaan sebagai berikut :

NOURAIAN JENIS BARANG/PEKERJAANMERK/TYPEBANYAKNYAHARGA (Rp)

SATUANJUMLAH

123456

1

Cetak Kalender

Setda Kepulauan Selayar

2940 eksemplar

10.000,-29.400.000,-

J u m l a hPPh 23Total29.400.000,-588.000,-28.812.000,-

Terbilang: Dua Puluh Delapan Juta Delapan Ratus Dua Belas Ribu Rupiah,-

Demikian Penawaran kami, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

PT FAJAR UTAMA INTERMEDIA,

........................................................Pimpinan


Benteng, 5 Desember 2014

KepadaNomor: 020.1/005/PPK/XII/2014/Humas Yth.Pimpinan PT. FAJAR UTAMA Sifat:BiasaINTERMEDIALampiran:- Di- Perihal:Persetujuan Penawaran Harga.Makassar

Berdasarkan Surat Penawaran Saudara tanggal 3 Desember 2014, dengan ini kami sampaikan bahwa Penawaran Harga Saudara dapat disetujui.Sehubungan dengan hal tersebut diatas, diminta kepada Saudara :1. Untuk segera menyiapkan barang tersebut dalam jangka waktu 14 (empat belas) hari terhitung sejak tanggal Nota Pesanan ini, barang tersebut telah kami terima;2. Pembayaran akan dilakukan melalui Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2014;3. Keterlambatan penyediaan barang Saudara akan dikenakan denda sesuai ketentuan yang berlaku;4. Harga barang sudah termasuk pajak-pajak sesuai ketentuan perundang-undangan.

Demikian Surat Persetujuan Penawaran ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. a.n.KABAG. HUMAS, PROTOKOL & PDE SETDAKasubag PemberitaanSelaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,



BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANGNomor : 024/006/PPK/XII/ 2014 / Humas

Pada hari ini, Senin Tanggal Lima Belas Bulan Desember Tahun Dua Ribu Empat Belas, yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : Pekerjaan: Pimpinan PT. FAJAR UTAMA INTERMEDIAAlamat: Jl. Mappanyukki Makassar======================= Selanjutnya disebut PIHAK KESATU ===============================

II. Nama : F I R M A NPekerjaan: Staf Bagian Humas, Protokol & PDE Setda SelayarAlamat: Jl. Jend. A. Yani No. 1 Benteng Selayar ======================= Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA ===============================Berdasarkan hal di atas PIHAK KESATU telah menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima barang / pekerjaan tersebut dari PIHAK KESATU sesuai Nota Pesanan Nomor : 020/007/VPK/XI/ 2014 / Humas, tanggal 1 Nopember 2014, sebagaimana tersebut di bawah ini :NOURAIAN JENISBARANG / PEKERJAANMERK /TYPEBanyaknyaHargaKETERANGAN

SatuanJumlahSatuanJumlah

12345678

1

Cetak Kalender

Setda Kepulauan Selayar

eksp

2.94010.000,-

29.400.000,-Kebutuhan Setda Kepulauan Selayar

Jumlah29.400.000,-

Pph 23588.000,-

Total28.812.000,-

Terbilang : Dua Puluh Delapan Juta Delapan Ratus Dua Belas Ribu Rupiah

Barang / pekerjaan tersebut di atas diterima dalam keadaan baik dan cukup serta siap untuk dipakai.Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.Yang menerimaPIHAK KEDUA,

F I R M A NYang menyerahkanPIHAK PERTAMA,

.....................................

Diketahui / disetujui : a.n.KABAG. HUMAS, PROTOKOL & PDE SETDAKasubag PemberitaanSelaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,


PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SELAYARPANITIA PEMERIKSA BARANG DAERAHJl. Jend. Ahmad Yani No. 1 Telp (0414) 22 333 Kode Pos 92812B e n t e n g

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG/JASANomor : 057 / /BA-PBJ/ /2014

Pada hari ini, ..................... tanggal ................................................ Bulan ............................Tahun Dua Ribu Empat Belas, bertempat di Benteng Selayar berdasarkan Keputusan Bupati Kepulauan Selayar Nomor / /Tahun 2014 tanggal 2014 bertanda tangan di bawah ini :

1.2.3.NamaNamaNama: Muhammad Ramli, S.Sos.: Irfan Lewa: Muhammad Yusuf, S.H., M.Kn.JabatanJabatanJabatanKetua / AnggotaSekretaris / AnggotaAnggota

Masing-masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan terhadap penyerahan barang/jasa Pencetakan Kalender Setda Tahun 2015, yang dipesan dari :

Nama Perusahaan:PT. FAJAR UTAMA INTERMEDIAAlamat Perusahaan:Jl. Mappanyukki Makassar

Sebagai realisasi Suart Perjanjian Kerja (Nota Pesanan) Nomor 020/004/PPK/XII/2014/Humas tanggal 1 Desember 2014, dengan jumlah/jenis barang sebagai berikut :NOJENIS BARANG / JASA(MERK/TYPE)BANYAKNYAHARGA (Rp)KETERANGAN

SATUANJUMLAH

123456

1

Cetak Kalender Setda

2940 eksmplar10.000,-

29.400.000,-

Kebutuhan Setda Kepulauan Selayar

Jumlah29.400.000,-

Hasil Pemeriksaan dinyatakan :a).Baik.b).Kurang / tidak baik.Yang selanjutnya akan diserahkan oleh PIHAK KEDUA barang/jasa pada penyimpan barang dan atau pengurus/pemegang barang.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PANITIA PEMERIKSA BARANG/JASA :PENYEDIA BARANG / JASAPT. FAJAR UTAMA INTERMEDIA,

..................................................Pimpinan

AAN PERDANA AMIR PUTRADirektur

1.Nama: Muhammad Ramli, S.Sos.Tandatangan: .............................2. Nama: Irfan LewaTandatangan: .............................3.Nama:Muhammad Yusuf, S.H., M.Kn.Tandatangan: .............................

.


BERITA ACARA PEMBAYARAN

A. Pada hari ini, Rabu tanggal Tujuh Belas bulan Desember Tahun Dua Ribu Empat Belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1.Nama:ANDI IMRAN, S.Sos.Jabatan:PPTK Kegiatan Peningkatan Pelayanan Kehumasan T. A. 2014Alamat:Jalan Jend. A. Yani No. 1 Benteng Selayar=== Selanjutnya disebut PIHAK KESATU ===

2.Nama: Jabatan : Pimpinan PT. FAJAR UTAMA INTERMEDIAAlamat: Jl. Mappanyukki Makassar === Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA ===

B. Berdasarkan :1. -Kode Rekening :1.25.1.20.03.18.06.5.2.2.06.01-Nomor dan tanggal Nota Pesanan:020/004/PPK/XII/2014/Humas, 1 Desember 2014-Nilai Pesanan:Rp. 29.400.000,--Uraian pekerjaan:Pencetakan Kalender Setda Kepulauan Selayar2. Berita Acara Serah Terima Barang Nomor : 024/006/PPK/XII/ 2014 / Humas tanggal 15 Desember 2014 dinyatakan bahwa kegiatan Pencetakan Kalender Tahun 2015 telah memenuhi syarat.

C. Maka PIHAK KEDUA selaku Penyedia barang telah berhak menerima pembayaran dari PIHAK KESATU sebesar 100 % dari nilai barang/jasa dengan rincian sebagai berikut :1. Pembayaran : Harga Pencetakan Kalender 2015= Rp. 29.400.000,-2. Perhitungan pembayaran :a. Jumlah Pembayaran s/d BAP ini= Rp.29.400.000,-b. Jumlah Pembayaran s/d BAP yang lalu= Rp. 0,-c. Jumlah Pembayara BAP ini (Netto)= Rp.29.400.000,-d. Potongan-potongan : Uang Muka= Rp. 0,- Lain-lain= Rp. 0,-3.Rincian Pembayaran Pada BAP ini :a.Harga = Rp.29.400.000,-b.PPh 23 (2% 3a)=Rp. 588.000,-c.Sisa yang di bayarkan pada BAP ini= Rp.28.812.000,-

D. Rekapitulasi Pembayaran Kontrak :

NOURAIANNILAI FISIK(Rp)PPN & PPh(Rp)TOTAL NILAI(Rp)

1Nilai kontrak28.812.000,-588.000,-29.400.000,-

2Total Pembayaran s/d BAP yang lalu0,-0,-0,-

3Pembayaran BAP ini28.812.000,-588.000,-29.400.000,-

4Total Pembayaran s/d BAP ini28.812.000,-588.000,-29.400.000,-

5Sisa Kontrak0,-0,-0,-

E. PIHAK KEDUA sepakat atas jumlah pembayaran tersebut dan pembayaran Tunai Kepada PT. FAJAR UTAMA INTERMEDIA

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dalam rangkap 7 (tujuh) dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di Benteng Selayarpada tanggal 17 Desember 2014

PIHAK KESATUPPTK. Kegiatan Peningkatan Pelayanan Kehumasan Tahun Anggaran 2014,

ANDI IMRAN, S.Sos.NIP. 19720624 199803 1 003PIHAK KEDUAPT. FAJAR UTAMA INTERMEDIA,

...............................................Pimpinan

Diketahui oleh :

KABAG. HUMAS, PROTOKOL & PDESelaku KUASA PENGGUNA ANGGARAN,

Drs. SALEWANGPangkat:PembinaNIP:19670314 199803 1 008


BERITA ACARA PENERIMAAN BARANGNomor : 028 / /BA-PBS/ /2014

Pada hari ini, tanggal bulan Tahun Dua Ribu Empat Belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama:HASRULJabatan:Penyimpan Barang Sekretariat Daerah Kabupaten Kepulauan Selayar

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Kepulauan Selayar nomor / / Tahun 2014, tanggal 2014, telah menerima barang yang diserahkan oleh Penyedia barang/jasa PT. FAJAR UTAMA INTERMEDIA sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Barang Tanggal ...................................... 2014, Nomor 057/ /BA-PBJ/ /2014, sebagaimana daftar terlampir.

Daftar barang yang diterima sebagai berikut :NOJENIS BARANG / JASA(MERK/TYPE)BANYAKNYAHARGA (Rp)KETERANGAN

SATUANJUMLAH

123456

1

Cetak Kalender Setda

2940 Eksp10.000,-

29.400.000,-

Kebutuhan Setda Kepualaun Selayar

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menerima :

PENYIMPAN BARANG SETDA,

H A S R U LNIP. 19790129 200604 1 011Yang menyerahkan :

KASUBAG. PEMBERITAANSelaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

ANDI IMRAN, S.Sos.NIP. 19630804 198802 1 003

Diketahui Oleh :a.n.SEKRETARIS KABUPATENASISTEN ADMINISTRASI u.b.KABAG. PERLENGKAPAN,

H. DG. SIBALIPangkat : Pembina Tk. INIP : 19670314 199803 1 008

PEMERINTAH K ABUPATEN KEPULAUAN SELAYARSEKRETARIAT DAERAHBAGIAN HUMAS, PROTOKOL & PDEJln. Jend. Ahmad Yani No. 1 Telp. (0414) 22333KodePos 92812B E N T E NG

K wi t a n s i

BKU No.:Tahun Anggaran: 2 0 1 4Tanggal: Kode Rekening:

Sudahterimadari: Bendahara Pengeluaran SetdaBanyaknya:Dua Puluh Sembilan Juta Empat Ratus Ribu RupiahBiaya Pencetakan Kalender Setda Tahun 2015 Kegiatan Peningkatan Pelayanan Kehumasan T.A. 2014

UntukPembayaran:

5TerbilangRp. : 29.400.000,-

Setujudibayar :KuasaPenggunaAnggaranKabag. Humas, Protokol & PDE,

Drs. SALEWANGPangkat : PembinaNip. 19670314 199803 1 008Mengetahui :PejabatPelaksanaTehnisKegiatan(P P T K),

ANDI IMRAN, S.Sos.Nip. 19630804 198802 1 003BendaharaPengeluaranSetda,

DJUMRIYANANip. 19860425 2010 01 2 014Selayar, Yang Menerima,

......................................

contoh nota pesanan

Documents