8/18/2019 Surat Pernyataan to BPOM

1/1

 

KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN PENANGGUNG JAWAB NATIONAL SINGLE WINDOW DI BADAN POM (E-BPOM)

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : Alamat :Jabatan :

Bersedia menjadi penanggung jawab atau menunjuk orang yang dikuasakan untuk penanggung jawabNSW kepada :

Nama : Alamat :

Telp. Penanggung Jawab :No. SIK : (Jabatan :E-mail :

Data di atas kami nyatakan dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ................................

Tanda tanganMaterai 6000

Nama, JabatanCap/Stempel

Catatan :1. E-mai l yang digunakan harus bersi fat person al karena nama login dan passwo rd yang

digun akan akan dikir im ke e-mai l ini . Jug a diperhatikan apabi la penangg ung jawabberhenti bekerja di perus ahan (resign).

2. SIK : Surat Ij in Kerja Apo teker penangg ung jawab, di isi untuk perusahaan import i r bahan

baku obat