PEMERINTAH KABUPATEN MERAUKEDINAS PENDIDIKAN DAN PENGAJARANSEKOLAH DASAR INPRES KIWORO KIMAAMJl. Yoseph CunggaruNSS: 101250704018Kimaam - Papua

SURAT PERNYATAAN SISWA TIDAK MAMPUNomor: 422/SD.K-68/2015Yang bertanda tangan di bawah ini adalah:N a m a:MELKIANUS FAUTNGILYANAN, S.Pd.N I P:19610525 198510 1 001Jabatan:Kepala SekolahUnit Kerja:SD Inpres KiworoAlamat:SD Inpres Kiworo Distrik KimaamDengan ini menyatakan bahwa 64 (Enam Puluh Empat) siswa kelas I (Satu) SD Inpres Kiworo Distrik Kimaam telah terdaftar dan masing-masing mempunyai nomor rekening pada bank. Siswa-siswa tersebut benar-benar tergolong siswa dari orang tua yang tidak mampu, sehingga terdaftar sebagai penerima dana Bantuan Siswa Miskin (BSM) tahun 2014. Adapun nama-nama siswa tersebut berikut ini:NoNama-nama SiswaL/PKelasTanda Tangan

1ADRIANUS YOPIL11.

2AGNES KORNELIA W.P12.

3AGNES KORNELIA WEHELMINA W.P13.

4AGNES MARAIKE WARDAMEP14.

5ANDIKA ARDIANL15.

6ANDRIAS WARUMAL16.

7ANGGI PUJI LESTARIP17.

8ANJELINA WAINDAP18.

9ANTELINDA WAINDAP19.

10BEATRIKS KAPURAL110.

11BERNARDUS VASIML111.

NoNama-nama SiswaL/PKelasTanda Tangan

12DAMIANA URSULA KUAP112.

13DANIEL STANISLAUS N. BETAUBUNL113.

14DAUD FIRDAUS KUAL114.

15DEFOTA MUANGGARUP115.

16DESI ANTONIA PESIWARISAP116.

17DOMINIKA PENERUKUP117.

18DONATUS TUTUL118.

19EDOARDUS CUANGROMAL119.

20FALERIA BENEDIKTA KARKAP120.

21FELISITAS YAMUYEP121.

22HENDRIKUS LAIYANANL122.

23HELENA PASKALINAP123.

24HENDRIKA PEMUYAWAP124.

25KANISIUS KANJIBUL125.

26KORNELIA ELISABETP126.

27KORNELIS MARAMBU KINAMBUREL127.

28KOSTAN MATIAS AMKAIL128.

29KRISTIAN RENARD WARIKAL129.

30LAURA URSULA VERONIKA GEBUP130.

31LEONARDA WARIKAP131.

32MARIA FRANSINA KINKONYOPP132.

NoNama-nama SiswaL/PKelasTanda Tangan

33MARIA YASINTA PANGHAREMBUP133.

34MARKUS KUARAKAL134.

35MARSELUS DEMBEOL135.

36MARTINUS HILARIUS DEMBEOL136.

37MARTINUS NURBERTUS A.L137.

38MIKAEL KAMUELL138.

39NABILAP139.

40NIKODEMUS GEBUL140.

41PETRONELA NGARUMBANDUP141.

42ROBERTA BEATRIKS F. WAINDA KUAL142.

43ROBERTA KURERAMUP143.

44ROBRTA KURERAMUP144.

45SAENAL ABIDIN DG. NESA KAIZEL145.

46SIMON BAWARAL146.

47SUBAIDAH FEBRIANTI DG.P147.

48SUHENDARL148.

49SUSANA PASKALIN YAUPAP149.

50TEKLA ALBELTINA MURIWUP150.

51TOBIAS MARAMBU PINAMBUREL151.

52WADELIA WANGGA DEBEP152.

53WADELIA WANGGADEREP153.

NoNama-nama SiswaL/PKelasTanda Tangan

54YOHANIS MARTINUS AKAL154.

55YAHANIS MARTINUS AKAMBURUL155.

56YOHANES BUIKIL156.

57YOHANIS KAPURAL157.

58YOHANIS MARTINUS AKAMBURUL158.

59YOSEP YULIANUSL159.

60YULIANA CUNEWUP160.

61YULIANUS DAMBUKAL161.

62YULIANUS PAHAKAKUAL162.

63YULIANUS PANAKAKUAL163.

64YUSTINUS MARTINUS NEMUKAL164.

Mengetahui,Kepala Dinas Pendidikan dan PengajaranKabupaten Merauke

FELIX LIEM, S.Pd.,M.Pd.Pembina Tk. INIP. 19630917 198403 1 007Merauke, 18 Januari 2015

Kepala Sekolah

MELKIANUS FAUTNGILYANAN, S.Pd.PembinaNIP. 19610525 198510 1 001