7/24/2019 Surat Pernyataan Satpam

1/1

PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGLI

Jl. Brigjen Ngurah Rai No. 99x Bangli 0366-91521,91002

SURAT PERNYATAAN SATPAM RSU BANGLI

NOMOR ...........................................

Pada hari ini Senin tanggal Satu bulan Februari tahun Dua ribu lima belas, saya yang bertanda

tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................

NIP : ..........................................................

Tempat dan tanggal lahir : ..........................................................

Pendidikan : ..........................................................

Jenis Kelamin : ..........................................................

nit : ..........................................................

!lamat : ..........................................................

Dalam hal ini bertindak atas nama sendiri, membuat pernyataan sebagai berikut :

". #ersedia menerima dan melaksanakan tugas sesuai dengan tugas p$k$k dan %ungsi

sebagai satpam

&. 'entaati semua peraturan perundang(undangan yang berlaku

). 'elaksanakan tugas dan perintah yang diberikan, dengan baik dan penuh rasa tanggung

*awab

+. 'entaati ketentuan hari ker*a, *am ker*a, dan pakaian ker*a yang berlaku di umah Sakit

-. !pabila saya terbukti melakukan pelanggaran disiplin dalam " satu/ bulan tidak masuk )

tiga/ kali tanpa keterangan, saya siap dikenai Sanksi

0. Dalam melaksanakan tugas shi% *aga, saya siap tukar *aga dengan teman(teman di unit

satpam1. Dikemudian hari apabila ada pelanggaran(pelanggaran yang saya lakukan saya siap

diberikan sanksi atau dipindah tugaskan.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan kesungguhan hati dan penuh rasa tanggung *awab

untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.

#angli, " Februari &2"-

Saya yang membuat pernyataan

33333333333333333333333

NIP.