SURAT PERNYATAAN PESERTA ===============================================

SURAT PERNYATAAN PESERTAKONTES MOBIL HEMAT ENERGI

Yang bertanda tangan dibawah ini :1. Nama : Rizky Budhi Setiawan2. NPM : 274139623. Domisili : Depok, Jawa Barat

4. Bertindak untuk : Tim Adibrata (Universitas Gunadarma)

dan atas nama

5. Jabatan : Manager Team

Menerangkan sebelumnya bahwa kami adalah peserta dalam Kontes Mobil Hemat Energi sebagaimana dibuktikan dengan Formulir isian aplikasi yang dikirimkan pada tanggal 1 Juni 2015. Selama kami menjadi peserta, kami menyatakan hal-hal sebagai berikut:

1. Bahwa kami adalah Tim Adibrata yang mengikuti KMHE 2015 kategori

Urban Concept bahan bakar bensin.

2. Bahwa informasi yang kami serahkan pada lembar aplikasi adalah akurat,

lengkap dan benar.

3. Bahwa kami akan tunduk dan mematuhi ketentuan yang berlaku.

4. Bahwa kami tidak sedang terlibat dalam masalah hukum dengan pihak

ketiga.

5. Bahwa konsep atau ide kami tidak akan melanggar Hak Cipta milik pihak

lain.

Kami memahami dan mengakui bahwa pelanggaran atas pernyataan ini dapat mengakibatkan kami didiskualifikasi dari keikutsertaan dalam kompetisi ini sewaktu-waktu dalam tahapan apapun oleh panitia.

Demikian pernyataan ini kami buat sebenar-benarnya dengan penuh kesadaran, rasa tanggung jawab dan tanpa paksaan dari pihak lain.

Kamis, 4 Juni 2015

(Rizky Budhi Setiawan)