informasi awal bagi calon peserta pelatihan dasar …... · surat pernyataan bersedia di asrama...

INFORMASI AWAL BAGI CALON PESERTA PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN III PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS TAHUN ANGGARAN 2019

A. CALON PESERTA

Calon Peserta Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil Golongan III Pemerintah Kabupaten Bengkalis Tahun Anggaran 2019 adalah mereka yang namanya tercantum dalam Lampiran Surat Kepala Badan Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten Bengkalis Nomor :890/BKPP-PKAI/2019/1403 Tanggal, 1 Agustus 2019

B. SIFAT, WAKTU DAN TEMPAT PENYELENGGARAAN

Penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS bersifat “On Campus dan Off Campus”, yaitu pada waktu tertentu peserta berada di kampus (asrama) dan beberapa waktu tertentu kembali ke instansi masing-masing dan kembali ke kampus (asrama), bertempat di UPT Balai Pengembangan Sumber Daya Manusia Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten Bengkalis Jalan Kelapapati Darat Bengkalis.

Skenario Pembelajaran sebagai berikut : 1. Skenario Pembelajaran untuk Tahap I (pertama)

NO TAHAP WAKTU SIFAT TEMPAT 1 Pembelajaran Klasikal 7 Agustus s/d

27 Agustus 2019 On Campus/Klasikal UPT BPSDM Kab. Bengkalis

2 Aktualisasi Nilai-nilai Dasar

28 Agustus s/d 24 Oktober 2019

Off Campus/Non Klasikal Instansi Peserta

3 Evaluasi Seminar Aktualisasi

25 s/d 28 Oktober 2019 On Campus/Klasikal UPT BPSDM

Kab. Bengkalis

2. Skenario Pembelajaran untuk Tahap II (dua)NO TAHAP WAKTU SIFAT TEMPAT 1 Pembelajaran Klasikal 10 September s/d

30 September 2019 On Campus/Klasikal UPT BPSDM Kab. Bengkalis


1 Oktober s/d 11 November 2019



12 s/d 14 November 2019 On Campus/Klasikal UPT BPSDM

Kab. Bengkalis

3. Skenario Pembelajaran untuk Tahap III (tiga)NO TAHAP WAKTU SIFAT TEMPAT 1 Pembelajaran Klasikal 3 Oktober s/d

23 Oktober 2019 On Campus/Klasikal UPT BPSDM Kab. Bengkalis


24 Oktober s/d 5 Desember 2019



6 s/d 8 Desember 2019 On Campus/Klasikal UPT BPSDM

Kab. Bengkalis

C. TUGAS ATASAN LANGSUNG PESERTA YANG BERTINDAK SEBAGAI MENTOR

Mentor adalah atasan langsung peserta atau pegawai lainnya yang ditunjuk oleh Pejabat Pembina Kepegawaian Instansi peserta sebagai mentor yang memiliki kompetensi dalam memberikan dukungan, bimbingan dan masukan/arahan kepada peserta untuk melaksanakan tahap pembelajaran aktualisasi.

D. PENDAFTARAN DAN PERSYARATAN

1. Pendaftaran Ulang Tahap I (pertama)

: Selasa, 6 Agustus 2019: Jam 08.00-17.00 Wib: UPT Balai Pengembangan Sumber Daya ManusiaJalan Kelapapati Darat Bengkalis

2. Pendaftaran UlangTahap ll (kedua)

: Senin,9 September 20t9: Jam 08.00-17.00 Wib: UPT Balai Pengembangan Sumber Daya ManusiaJalan Kelapapati Darat Bengkalis

3. Pendaftaran Ulang Tahap lll (ketiea)o Hariltanggal : Rabu, 2 Oktober 2019o Waktu : Jam 08.00-17.00 Wibo Tempat : UPT Balai Pengembangan Sumber Daya Manusia

Jalan Kelapapati Darat Bengkalis

Setelah pendoftoran ulang, peserta langsung mosuk osmmo "

4. Persayaratan (Diserahkan sewaktu daftar ulang).Surat Tugas mengikuti Pelatihan Dasar CPNS (format terlampir).Fotocopy SK CPNS dilegalisir oleh Pimpinan lnstansiyang bersangkutan.Fotocopy ljazah terakhir.Surat keterangan sehat dari dokter Pemerintah.Foto Copy Asuransi Kesehatan (ASKES)/BPJS.

Surat Pernyataan Bersedia di Asrama selama Pelatihan (format terlampir).Surat Pernyataan bersedia dikeluarkan dari Pelatihan apabila tidak mengikuti 3 (tiga) SesiPelajaran (tiga kali alpa) yang diketahui atasan lansung (format terlampir).Surat persetujuan dan kesediaan atasan langsung untuk menjadi mentor (format terlampir).Biodata Peserta (format terlampir)Surat Pernyataan Kesediaan Mematuhi Ketentuan Yang Berlaku bermatrai 6000 (formatterlampir).Surat lzin mengikuti Pelatihan bermatrai 6000 (format terlampir).Surat pernyataan Hamil bermatrai 6000 (format terlampir).Semua persyaratan rangkap 3 (tiga).

- Semua persyaratan dimasukkan kedalam map.

E. LAIN.LAIN

Pola Pelatihan Dasar CPNS, menuntut kondisi kesehatan peserta yang baik, pada minggu-minggutertentu pembelajaran diadakan di asrama dan pada minggu-minggu tertentu pembelajarandilakukan diinstansi masing-masing.Ketentuan Berpakaian selama Pelatihan berlangsung :

a. Laki-laki : Celana Panjang warna hitam, baju putih lengan panjang, lencana korpri, berdasihitam, sepatu hitam.

b. Perempuan : Rok Hitam, baju putih lengan panjang, lencana korpri, berdasi hitam, sepatuhitam. Bagi peserta berkerudung memakai kerudung (polos)warna hitam.

c. Membawa Pakaian dan Sepatu Olahraga.Dalam rangka pelayanan kesehatan peserta diharapkan membawa kartu ASKES/BPJS atauAsuransi Kesehatan lainnya.lnformasi lebih lanjut dapat menghubungi Sekretariat Pelatihan Dasar CPNS Sdr. Suhadi, SH(Hp'081277575587); Sdr. Heri (Hp. 082285904361); Sdr. Erfan {HP. 085271571386) atau akandiberitahukan selama program Pelatihan berlangsung.

o Hari/tanggalo Waktuo Tempat

o Hari/tanggalo Waktuo Tempat

1.

3.

4.

Muda

PEGAWAI

198801 1 002

KOP SURAT INSTANSI

SURAT PERSETUJUAN DAN KESEDIAAN ATASAN LANGSUNG SEBAGAI MENTOR BAGI PERSERTAPELATIHAN DASAR CPNS

PEMERINTAH KAB. BENGKALISTAHUN ANGGARAN 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Mentor : (atasan langsung peserta diklat) N I P : Pangkat/Gol : Jabatan : Instansi :

Memberi persetujuan dan bersedia untuk menjadi mentor selama penyelenggaraan Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil kepada :

Nama : (nama peserta) N I P : Pangkat/Gol : Jabatan : Instansi :

Demikian suratpersetujuan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.........., Agustus 2019

Atasan Langsung Peserta Pelatihan Dasar CPNS (Selaku Mentor)

Nama Lengkap NIP.

Pangkat/Gol./Ruang

CONTOH

KOP SURAT INSTANSI

SURAT PERINTAH TUGAS Nomor : Dasar : Surat Kepala Badan Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten

Bengkalis Nomor : 890/BKPP-PKAI/2019/1403 Tanggal, 1 Agustus 2019 Perihal Pemanggilan Peserta Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil Golongan III Pemerintah Kabupaten Bengkalis Tahun Anggaran 2019.

MEMERINTAHKAN : Kepada : 1. N a m a : N I P : Pangkat/Gol : J a b a t a n : Satuan Kerja : 2. N a m a : N I P : Pangkat/Gol : J a b a t a n : Satuan Kerja : Untuk : 1. Mengikuti Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil Golongan III

Pemerintah Kabupaten Bengkalis di UPT Balai Pengembangan Sumber Daya Manusia Jalan Kelapapati Darat Kabupaten Bengkalis.

2. Dengan Jadwal/Tahap sebagai berikut : a. Pembelajaran Klasikal dari tanggal, 7 Agustus s/d 27 Agustus 2019

bertempatdi UPT Balai Pengembangan Sumberdaya Manusia Kabupaten Bengkalis (On Campus/Klasikal).

b. Aktualisasi Nilai-nilai Dasar dari tanggal, 28 Agustus s/d 24 Oktober 2019 bertempat diinstansi peserta yang bersangkutan (Off Campus/Non Klasikal).

c. Evaluasi Seminar Aktualisasi dari tanggal, 25 s/d 28 Oktober 2019 bertempat di UPT Balai Pengembangan Sumberdaya Manusia Kabupaten Bengkalis (On Campus/Klasikal).

3. Setelah melaksanakan tugas paling lama 6 (enam) hari menyampaikan laporan tertulis kepada pimpinan.

........., ......Agustus 2019 Atasan Peserta/Ka. SKPD

Nama Lengkap NIP.

Pangkat/Gol./Ruang

CONTOH

PELATIHAN DASAR CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL GOLONGAN III PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS

TAHUN ANGGARAN 2019

BIODATA PESERTA

1. NAMA :

2. NIP :

3. TEMPAT/TANGGAL LAHIR :

4. PANGKAT/GOLONGAN :

5. JABATAN :

6. UNIT KERJA INSTANSI :

7. PENDIDIKAN TERAKHIR :

8. AGAMA :

9. STATUS PERKAWINAN :

10. ALAMAT RUMAH :

11. TELP/HP :

12. TELP KELUARGA TERDEKAT : 1. (NAMA/NO HP)

2. (NAMA/NO HP)

13. E-MAIL :

Demikian Biodata ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Bengkalis, 2019 ( )

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMATUHI KETENTUAN YANG BERLAKU

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan Dasar

CPNS pada Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil Golongan III Tahun 2019 Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Instansi : Jabatan :

Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS. Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap

surat pernyataan kesediaan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum.

Demikian Surat Pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bengkalis,

Yang Menyatakan

NAMA LENGKAP

MATERAI 6000

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIASRAMAKAN SELAMA PELATIHAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : N I P :

Pangkat / Gol. Ruang : J a b a t a n :

Unit Kerja :

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bersedia dan sanggup diasramakan selama

mengikuti Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil Golongan III dilingkungan Pemerintah Kabupaten Bengkalis Tahun Anggaran 2019.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Bengkalis,

Yang Menyatakan,

NAMA NIP.

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIKELUARKAN DARI PELATIHAN


N a m a :

N I P :

Pangkat / Gol. Ruang : J a b a t a n :

Unit Kerja :

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bersedia dikeluarkan dari Pelatihan Dasar

CPNS Golongan III apabila tidak mengikuti 3 (tiga) Sesi Pelajaran / 3 (tiga) kali Alpa sesuai dengan ketentuan – ketentuan yang berlaku selama mengikuti Pelatihan Dasar Calon Pegawai

Negeri Sipil dilingkungan Pemerintah Kabupaten Bengkalis Tahun Anggaran 2019.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bengkalis, Yang Menyatakan,

NAMA NIP.

SURAT IZIN MENGIKUTI PELATIHAN


N a m a :

Tempat/Tanggal Lahir : Pekerjaan :

Alamat :

Adalah Suami/Istri/Orang Tua dari

Nama :

NIP : Tempat/Tanggal Lahir :

Pangkat/Golongan : Unit Kerja :

Dengan ini memberi izin untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Dasar CPNS Pemerintah Kabupaten Bengkalis Tahun 2019 sebagai syarat yang harus dipenuhi untuk menjadi Pegawai Negeri Sipil

dan tidak menuntut apapun atas segala resiko yang diakibatkan oleh kegiatan tersebut.

Demikian Surat ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipertanggungjawabkan sebagaimana mestinya.

Bengkalis, 2019

Suami/istri/orang tua

(...........................)

Peserta,

(............................)

MATERAI 6000

SURAT PERNYATAAN


Nama :

NIP :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Pangkat/Golongan :

Unit Kerja :

Dengan ini menyatakan bahwa saya saat ini dalam keadaan hamil. Saya bersedia mengikuti

seluruh rangkaian kegiatan Pelatihan Dasar CPNS Pemerintah Kabupaten Bengkalis Tahun 2019 sampai dengan selesai dan siap menanggung resiko apapun yang diakibatkan oleh kegiatan

tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakansebagaimana mestinya.

Bengkalis, 2019

Suami/istri/orang tua

(...........................)

Peserta,

(............................)

MATERAI 6000

informasi awal bagi calon peserta pelatihan dasar …... · surat pernyataan bersedia di asrama...

Documents