kementerian pertanian · 2014. 4. 23. · 10) surat pernyataan be/um pernah menikah dan bersedia...

'., -.... _-- .'

KEMENTERIAN PERTANIANBADANPENYULUHANDANPENGEMBANGANSDMPERT~

SEKOLAH TINGGI PENYULUHAN PERTANIAN (STPP) MEDANJalan Binjai Km. 10 Tromol Pos 18Medan 20002 Telp./Fax. : (061) 8451544

Email: [email protected] Website: www.stppmedan.ac.id

NomorLampiranPerihal

: 13~ ISM.510/J.2.6/0412014: 1 (salu) Berkas: Pendaftaran Calon Penerima Beasiswa

Tugas Belajar Program Pendidikan Reguler D IVdan Program Alih Jenjang D III ke D IVSTPP Medan TA.2014/2015

03 April 2014

Yang terhormat,Bupatil Walikota

Kab.l Kota .di

Menunjuk surat kami No. 831/SM.510/J.2~6/02/2014 tanggal 26 Februari 2014 perihal padapokok surat, bersama ini kami sampaikan perubahan tata cara pendaftaran dan formulir yangharus diisi oleh calon mahasiswa (formulir dapat diperbanyak) dan syarat-syarat yang harusdipenuhi. Sebagai tambahan informasi terkait penerimaan mahasiswa baru dari masyarakaturnurn akan kami sampaikan secara detail mekanisme penerimaan setelah terbitnya PeraturanMenteri Pertanian.

Diharapkan kiranya Bapakllbu dapat menugaskan kepada pimpinan Satuan KerjaPerangkat Daerah (SKPD) di pemerintah kabupatenlkota yang Bapakllbu pimpin untukmenindaklanjuti.

Atas perhatian dan kerjasama Bapakllbu disampaikan terima kasih.

Tembusan : Yth, '1. Kepala Badan Penyuluhan Dan Pengembangan SDM Pertanian di Jakarta (sebagai laporan)2. Kepala Pusat Pendidikan, Standardisasi dan Sertifikasi Profesi Pertanian di Jakarta3. Kepala Dinas Pertanianl Perkebunanl Petemakan Propinsi .4. Kepala Badan Koordinator Penyuluhl BPKP4 Propinsi. .5. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kab.l Kota .6. Kepala Dinas PertanianlPerkebunanlPetemakan Kab.l Kota .7. Kepala Badan Pelaksana Penyuluhan Pertanianl BKP4 Kab./Kota .

KEMENTERIAN PERTANIAN BADAN PENYULUHAN DAN PENGEMBANGAN SDM PERTANIAN

SEKOLAH TINGGI PENYULUHAN PERTANIAN (STPP) MEDAN

Jalan Binjai Km. 10 Tromol Pos 18 Medan 20002 Telp./Fax. : (061) 8451544 Email : [email protected] Website : www.stppmedan.ac.id

`

TATA CARA PENDAFTARAN MAHASISWA BARU A. Persyaratan Peserta

1. Pegawai Negeri Sipil/Calon Pegawai Negeri Sipil

1) Pegawai Negeri Sipil/CPNS berstatus Penyuluh

2) Pegawai Negeri Sipil/CPNS mendapat rekomendasi dari Pemerintah Daerah (Badan

Kepegawaian Daerah) setempat yang diproyeksikan menjadi Penyuluh Pertanian;

3) Berijazah SMK-PP/SMK Pertanian/SMU untuk program Diploma IV dan Ijazah D III

Pertanian untuk program Alih Jenjang D-III ke D-IV;

4) Pangkat/Golongan Ruang paling kurang Pengatur Muda/II-a;

5) Usia per 31 Agustus 2014 paling tinggi berusia 37 tahun baik program Diploma IV dan

program Alih Jenjang;

6) Berbadan sehat yang dinyatakan oleh Dokter pemerintah dan bukan pengguna

narkoba.

2. Calon Mahasiswa Masyarakat Umum (tentatif)

1) Diutamakan berasal dari anak pelaku utama pertanian :

- Nilai Ijazah paling rendah 7.00

- Rekomendasi dari Dinas Pertanian setempat

2) Lulusan berprestasi pada SMK-PP dengan rangking 1 s.d. 5 pada setiap program

keahlian yang diusulkan Kepala Sekolah pada satu STPP (sesuai dengan rayonisasi)

3) Berijazah SMK-PP/SMK Pertanian/SMU;

4) Lulusan 2 tahun terakhir;

5) Usia per 31 Agustus 2014 paling tinggi berusia 22 tahun;

6) Belum pernah menikah dan bersedia untuk tidak menikah selama mengikuti

pendidikan;

7) Tidak menuntut untuk diangkat sebagai PNS.

3. Surat Keterangan berbadan sehat dari Dokter pemerintah

4. Surat Keterangan bebas narkoba;

5. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);

6. Bersedia mentaati dan melaksanakan semua peraturan yang berlaku di STPP;

7. Bersedia memenuhi persyaratan administrasi lainnya yang ditetapkan.




`

B. Cara Pendaftaran Mahasiswa Baru

1. Mengisi formulir pendaftaran yang disediakan secara online atau di Sekretariat

Penerimaan Calon Mahasiswa Baru;

2. Melengkapi dokumen pendaftaran, masing-masing rangkap 1 (satu);

3. Mengirim formulir pendaftaran dan dokumen ke panitia pendaftaran di STPP yang dituju.

C. Kelengkapan Dokumen adalah sebagai berikut :

1. Pegawai Negeri Sipil/CPNS

1) Formulir pendaftaran mahasiswa STPP yang telah diisi dengan lengkap dan benar

(Lampiran II);

2) Foto copy SK Pangkat/Golongan terakhir, SK Tenaga Fungsional/Tenaga Teknis

yang telah dilegalisir;

3) Foto copy Ijazah terakhir yang telah dilegalisir,

4) Pas foto ukuran 4 x 6 (latar belakang merah), sebanyak 2 (dua) lembar;

5) Foto copy DP3 tahun terakhir,

6) Surat rekomendasi untuk mengikuti pendidikan dari pejabat yang berwenang sesuai

peraturan perundang-undangan yang berlaku;

7) Daftar riwayat hidup calon peserta pendidikan/tugas belajar (Lampiran III),

8) Surat Keterangan berbadan sehat dari Dokter pemerintah

9) Surat Keterangan bebas narkoba;

10) Surat pernyataan bersedia untuk tinggal di asrama dan mentaati peraturan yang

berlaku di STPP selama mengikuti pendidikan, dengan materai Rp. 6.000,- dan

diketahui oleh pimpinan instansinya.

2. Mahasiswa masyarakat umum

1) Formulir pendaftaran mahasiswa STPP yang telah diisi dengan lengkap dan benar

(Lampiran II);

2) Foto copy Ijazah terakhir yang telah dilegalisir,

3) Pas foto ukuran 4 x 6 (latar belakang merah), sebanyak 2 (dua) lembar;

4) Surat usulan dari Kepala Sekolah;

5) Daftar riwayat hidup calon peserta pendidikan (Lampiran III),

6) Surat Keterangan berbadan sehat dari Dokter pemerintah

7) Surat Keterangan bebas narkoba;

8) Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);

9) Surat pernyataan bersedia untuk tinggal di asrama dan mentaati peraturan yang

berlaku di STPP selama mengikuti pendidikan, dengan materai Rp. 6.000,-

Jalan Binjai Km. 10 Tromol Pos 18Medan 20002 Telp./Fax. : (061) 8451544Email: [email protected] Website: www.stppmedan.ac.id

KEMENTERIAN PERTANIANBADANPENYULUHANDANPENGEMBANGANSDMPERT~


10) Surat Pernyataan be/um pernah menikah dan bersedia untuk tidak menikah selarna

mengikuti pendidikan;

11) Surat Pernyataan tidak menuntut untuk diangkat sebagai PNS.

D. Waktu dan Tempat Pendaftaran- Jadwal pelaksanaan penerimaan mahasiswa baru STPP Medan TA.2013/2014

\"-----'

KEGIATAN GELOMBANG I . GELOMBANG 11

Pendaftaran 17 Maret s.d. 14 Juli 2014 16 Juli s.d. 15 Agustus 2014

Penentuan Kelulusan 16 Juli 2014 18 Agustus 2014

Pengumuman Kelulusan 18 Juli 2014 20 Agustus 2014

Daftar UlanQ 21 Juli s.d. 15 Agustus 2014 22 Agustus s.d. 5 SeptemberMabidama 8 s.d. 13 September 2014 8 s.d. 13 September 2014Perkuliahan Semester I 15 September 2014 15 September 2014

- Tempat pendaftaran Sekolah Tinggi Penyuluhan Pertanian Medan (STPP Medan)

JI. Binjai Km. 10 Tromol Pos 18, Medan 20002, Sumatera UtaraTelp. 061 - 8451544, Fax. 061 - 8446669E-mail: [email protected], Website: www.stppmedan.ac.id

Contact person: 1. Dr. Jr. Sesbany, M.Si2. Nurliana Harahap, SP, M.Si3. Linda Tri Wira Astuti, SP, MP

(082160403903)(081225908992)(085261961690)

-..

- Selama pendidikan mahasiswa tinggal di asrama

- Tidak dipungut biaya pendidikan, mahasiswa yang diterima akan memperoleh fasilitas

akomodasi, konsumsi, uang saku setiap bulan..

April 2014




`

Lampiran 1.

FORMULIR PENDAFTARAN

PROGRAM D IV SEKOLAH TINGGI PENYULUHAN PERTANIAN MEDAN

Provinsi :

Kabupaten/ Kota :

Jurusan yang diinginkan :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ............................................................................

2. Tempat/Tanggal Lahir : ............................................................................

3. Jenis Kelamin : ............................................................................

4. Status Perkawinan Kawin/belum*)

5. Alamat Rumah : ............................................................................

............................................................................

6. Asal Instansi : ............................................................................

............................................................................

7. Pendidikan terakhir dan tahun lulus : ............................................................................

8. Jabatan : ............................................................................

9. Masa Jabatan : …….th …….. bl. (dihitung sejak diangkat sebagai PNS)

10. Pengalaman Kerja :

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

Menyatakan bahwa keterangan di atas saya buat dengan sesugguhnya untuk

mengajukan permohonan mengikuti pendidikan Program D IV di STPP Medan Tahun Akademik 2014/2015.

Mengetahui : Pimpinan unit kerja/

Yang merekomendasikan

NIP. ..............................

……………,…………………2014

Pemohon,

NIP. ...............................

*) Coret yang tidak perlu

Pas photo 3 x 4 cm




`

Lampiran 2. (Form DN 5)

RIWAYAT HIDUP PESERTA TUGAS BELAJAR

1. Nama Lengkap :

2. Nomor Induk Pegawai :

3. Alamat Kantor :

Telepon :

4. Alamat Rumah :

Telepon/ HP :

5. Tempat/Tgl. Lahir :

6. A g a m a

:

7. Menikah/Belum

:

8. Jumlah Tanggungan Keluarga : Istri/Suami ……. orang

Anak …………. orang

9. Jabatan :

Golongan/Ruang :

10. Riwayat Pendidikan/ tahun lulus

:

11. Apakah sudah memiliki keahlian/ kesarjanaan

:

12. Pengalaman kerja

:

13. Keterangan singkat pekerjaan sekarang

:

………………………….. 2014

Mengetahui Kami yang menyatakan, Ka. UPT/ Eselon II.,

(………………………….) (…..…………………….) NIP. NIP.




`

Lampiran 3. (Form DN 3)

USULAN CALON PESERTA TUGAS BELAJAR

DALAM NEGERI-LINGKUP PERTANIAN 1. Nama : Tn.Ny.Nn 2. NIP : :

3. Tempat/Tgl.Lahir : 4. PNS : : thn

5. Jabatan : 6. Instansi : :

7. Alamat Kantor : 8. Alamat Rumah : Telepon : Telepon : 9. Pendidikan Terakhir : Jurusan : Tempat :

Tahun : 10.

Riwayat Latihan di dalam negeri (mulai dari yang paling akhir) Jurusan Waktu Tempat 1. ……………….. 1. ………………. 1. …………………… … 2 ………………. . 2. ………………. 2. ………………………. 3. ………………… 3. ……………….. 3. ……………………….

11. Kemampuan berbahasa Inggris 12. Bidang studi yang diambil a. TOEFL : …………………. a. Pendidikan Program D IV Reguler

b. Aligu : ………………….. b. Jurusan / Bid. : …………………….. c. EPT : ………………….. c. Sponsor/biaya : …………………….. d. Lain-lain : …………………..

13. Rencana Penempatan setelah selesai studi : ………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………

14. Alasan Pengambilan Bidang Studi : …………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………

Jabatan Nama /NIP Tanda Tangan Tanggal

1. Yang Diusulkan ………………….

2. Yang Mengusulkan : Kapala UPT

Mengetahui Nama/NIP Tanda Tangan Tanggal 1. Sekretaris Daerah

2. Kepala Badan Kepegawaian Daerah

*) - Bagi pegawai daerah ditandatangani oleh Sekretaris Daerah Provinsi, Sekretaris Derah Kabupaten/Kota

- Bagi pegawai Kementerian Pertanian di Daerah ditandatangani oleh Kepala UPT




`

Lampiran 4.

SURAT PERJANJIAN TUGAS BELAJAR DALAM NEGERI PEGAWAI LINGKUP PERTANIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :

Nomor Induk Pegawai :

Pangkat/Jabatan :

Instansi :

Dengan ini menyatakan bersedia untuk ditugaskan belajar di dalam negeri dan berkaitan

dengan pemberian tugas belajar dimaksud saya bersedia,

1. Menyerahterimakan tugas dan tanggung jawab kedinasan/pekerjaan sehari-hari kepada

atasan langsung atau kepada Pejabat yang ditunjuk.

2. Mengikuti seluruh program pendidikan selama waktu yang ditetapkan sebaik-baiknya, sesuai

dengan peraturan yang berlaku.

3. Tidak merubah jurusan studi yang telah ditetapkan.

4. Tidak melaksanakan/meninggalkan kegiatan-kegiatan yang tidak ada kaitannya dengan

pelaksanaan tugas belajar, baik untuk kepentingan kedinasan maupun pribadi atau non

kedinasan.

5. Tidak mengambil atau mencalonkan untuk mengikuti diklat atau mendapatkan tugas belajar

lain selama menjalankan tugas belajar.

6. Melaporkan kemajuan belajar secara berkala pada setiap akhir semester kepada Pimpinan

Unit Eselon I/Sekretaris Daerah dengan tembusan kepada Kepala Badan Penyuluhan dan

Pegembangan SDM Pertanian dan Kepala Biro Oganisasi dan Kepegawaian.

7. Mengurus bahan penilaian prestasi kerja pada lembaga pendidikan untuk dikirimkan keatasan

langsung/instansi asal.

8. Paling lambat 1 (satu) bulan setelah penyelesaian studi wajib melapor kepada Sekretaris

Eselon I/ Sekretaris Daerah.

9. Paling lambat 3 (tiga) bulan setelah penyelesaian studi menyerahkan laporan akhir disertai

salinan sertifikat/ ijazah, dan transkrip kepada Kepala Badan Penyuluhan dan Pengembangan

SDM Pertanian yang tembusannya dikirum kepada Kepala Biro Oganisasi dan Kepegawaian

dan Sekretaris Unit eselon I yang bersangkutan.

10. Membayar kembali kepada negara biaya pendidikan selama tugas belajar sesuai dengan

ketentuan, apabila tidak dapat menyelesaikan studi atau mematuhi aturan wajib berdinas

(berdinas setelah penyelesaian tugas belajar yang lamanya sama dengan lama tugas belajar)




`

Apabila pernyataan seperti tertulis di atas tidak dapat saya penuhi, maka saya bersedia

dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku, berupa :

1. Hukuman disiplin pegawai negeri berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.

2. Penghentian Tugas Belajar sebelum berakhirnya program tugas belajar.

3. Hukuman administratif berupa pengembalian seluruh biaya Pendidikan ke Kas Negara,

ditambah dengan 100% jumlah biaya dan bunga 6% setiap tahunnya terhitung mulai saat

pemberian tugas belajar apabila :

a. Membatalkan perjalanan ketempat belajar atau kembali ketempat kedudukan semula

sebelum menyelsaikan tugas belajar.

b. Tidak mendapatkan hasil sewajarnya dalam waktu yang telah ditetapkan.

c. Tidak mematuhi ketentuan wajib berdinas sesuai Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun

1961.

Demikian surat perjanjian ini saya buat dengan sesungguhnya dan akan saya tepati.

…………………………2014

Mengetahui, Pejabat Eselon II Pegawai Yang Bersangkutan …………………………..

Saya yang berjanji, Materai Rp. 6.000,- ……………………………..

NIP. NIP.




`

Lampiran 5.

FORMULIR KESEHATAN *)

1. N a m a :

2. Tempat dan tanggal lahir :

3. Alamat :

4. Tinggi : …………. cm, Berat : …………… kg

5. Tekanan Darah : (Normal/Tinggi/Rendah)***

6. Telinga Hidung dan Tenggorokan :

7. Pernah dan atau sedang menderita penyakit **) ?

( ) Malaria - pernah/sedang ***)

( ) Asma - pernah/sedang

( ) Paru-paru - pernah/sedang

( ) Jantung - pernah/sedang

( ) Hati - pernah/sedang

( ) Ginjal - pernah/sedang

( ) …………….. - pernah/sedang

( ) ………………. - pernah/sedang

8. Keadaan kesehatan dan fisik : baik/kurang ***)

9. Dinyatakan : dapat/tidak ***) mengikuti pendidikan Program D IV di STPP Medan selama 4 tahun.

…….……,……………………2014 Dokter Pemeriksa NIP :

Keterangan : *) Diisi oleh Dokter dari RS Pemerintah dan harus disertai setempel Rumah Sakit yang

bersangkutan. **) Berikan tanda x dalam ( ) apabila yang bersangkutan tidak pernah menderita dan

tanda √ dalam ( ) apabila yang bersangkutan pernah/sedang menderita. ***) Coret yang tidak perlu.




`

Lampiran 6.

Kriteria Penilaian Administrasi Calon Mahasiswa Baru STPP Medan

Tahun Akademik 2014/ 2015

No. Kriteria Skor

1. Masa Kerja (tahun) - > 10 20 - 8 – 10 15 - 5 – 7 10 - 1 – 4 5 2. Prestasi/Penghargaan - Internasional/ Nasional 15 - Regional 10 - Lokal 5 3. Pendidikan - Kejuruan Pertanian dan sesuai dengan jurusan yang dituju 25

- Kejuruan Pertanian dan tidak sesuai dengan jurusan yang

dituju 15 - Umum + crash program 10

4. Pangkat/ Golongan - II/d atau lebih 20 - II/c 10 - II/b 8 - II/a 5 5. Daerah Asal - Kabupaten/ Kecamatan terpencil 20 - Kabupaten/ Kota 7 - Provinsi 5 Maksimum 100 Minimum 30




`

Lampiran 7.

Kriterian Penilaian Akademik Calon Mahasiswa Baru STPP Medan Tahun Akademik 2014/2015

No. Kriteria

Skor

1. Nilai rata-rata Ijazah - > 8 50 - 7 – 8 40 - 6 – 7 30 - <6 20

2. Kesesuaian latar belakang pendidikan dengan jurusan yang diambil - Kejuruan Pertanian dan sesuai dengan jurusan yang dituju 30

- Kejuruan Pertanian dan tidak sesuai dengan jurusan yang dituju 20

- Umum + crash program 10 Keikutsertaan pada kegaiatan diklat teknis - > 600 jam pelatihan 10 - 400 – 599 jam pelatihan 8 - 300 – 399 jam pelatihan 6 - < 300 jam pelatihan 4

3. Keikutsertaan pada kegiatan diklat Fungsional 10 - > 240 jam pelatihan 8 - 121 – 240 jam pelatihan 6 - 0 – 120 jam pelatihan Maksimum 100 Minimum 40

kementerian pertanian · 2014. 4. 23. · 10) surat pernyataan be/um pernah menikah dan bersedia...

Documents