Nama Peserta

No. Tes SM

Alamat

Kelurahan

Kota/Kab

Nama Ayah/Wali

Pekerjaan

Total Penghasilan Ayah/Wali

Nama Ibu/Wali

Pekerjaan

Total Penghasilan Ibu

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Jika pernyataan saya ini

tidak benar, maka saya akan menerima konsekuensi dari UPN “Veteran” Yogyakarta.

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA MAHASISWA BARU

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

........................................, ........................................2020

Tanda Tangan Orang Tua /Wali

Materai Rp. 6.000

(..................................)

Rp / tahun

Rp / tahun

Saya sebagai orangtua/wali dari calon mahasiswa menyatakan dengan sesungguhnya

dengan ini: