JARINGAN RADIO KOMUNITAS YOGYAKARTA

www.jrky.org

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :_____________________________________________________

Alamat :_____________________________________________________

Telephon/HP :_____________________________________________________

Jabatan :_____________________________________________________

Bertindak untuk dan atas nama

Radio Komunitas :_____________________________________________________

Alamat :_____________________________________________________

Telephon/HP :_____________________________________________________

Nomer Induk Anggota (NIA) :_____________________________________________________

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa radio komunitas kami :

1.* Setuju | Tidak Setuju | Abstain Musyawarah Anggota IV JRKY 2012 di lanjutkan

2. Alasan Radio Kami:

a.

b.

3.Bila Musyawarah Anggota IV 2012 di lanjutan, anggaran pelaksanaan Musyawarah Anggota,

radio kami : *Bersedia | Tidak Bersedia | Abstain membantu.

4. Bentuk bantuan : ____________________________________________________________

5.Bila Musyawarah Anggota IV 2012 tidak dilanjutkan, usulan radio kami :

a.

b.

c.

6.Surat pernyataan ini saya buat atas nama radio komunitas dan telah dilakukan musyawarah

dan mufakat.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan, sebagai rasa

tanggungjawab atas Pelaksanaan Musyawarah Anggota IV Jaringan Radio Komunitas

Yogyakarta sebagai wadah gerakan pemberdayaan radio komunitas di Daerah Istimewa

Yogyakarta.

Yogyakarta, 2012

Yang membuat pernyataan,

( _________________________ )

Penanggungjawab

NB: *coret yang tidak perlu | Surat Pernyataan wajib berstempel radio

Pengiriman paling lambat 15 Juli 2012