SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama Wajib Pajak

2. Tempat/Tanggal Lahir (tgl-bln-thn) /

3. NIK

4. Alamat Tempat Tinggal Jalan

Blok

Nomor RT / RW /

Kelurahan/Desa

Kecamatan

Kota/Kabupaten

Kode Pos

Provinsi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya memiliki kegiatan usaha yaitu : Jenis Kegiatan Usaha

Merk Dagang/Usaha

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat sebagai kelengkapan persyaratan pembuatan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).

Bandung, .Yang Membuat Pernyataan,

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar dan lengkap

Meterai Rp 6.000,-

OP