Lampiran XVI: SURAT EDARAN MENTRI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA NOMOR : 892.1/3223/SJ TANGGAL : 21 JUNI 2013 TENTANG PETUNJUK TEKNIS SELEKSI PENERIMAAN CPNS CALON PRAJA IPDN TAHUN AJARAN 2013/2014

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ZULWAN MEKASIWI

Tempat dan Tanggal Lahir : BEBER, 31 MEI 2013

No. KTP : 5202023105940003

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Agama : ISLAM

Alamat : BUN WARU DESA PENGENJEK KEC. JONGGAT KAB. LOMBOK

TENGAH

No. Telpon : 081 917 966 645

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya apabila dikemudian hari dalam proses Pendidikan sebagai Praja IPDN, antara lain :

1. Melakukan Tindakan Kriminal;2. Mengkonsumsi maupun menjual belikan Narkoba;3. Melakukan perkelahian, pemukulan dan pengeroyokan; dan4. Melakukan Tindakan Asusila

Berdampak hukum atau tidak, akan bersedia diberhentikan sebagai Praja IPDN tanpa menuntut dimuka pengadilan melalui PTUN.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan dari siapapun.

BUN WARU, 10 JULI 2013

Yang membuat Pernyataan,

( ZULWAN MEKASIWI )

Mengetahui,

Ketua RT DASAN Orang Tua / Wali,

( NAYADI ) ( NASWANDI )

Lampiran XV: SURAT EDARAN MENTRI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA NOMOR : 892.1/3223/SJ TANGGAL : 21 JUNI 2013 TENTANG PETUNJUK TEKNIS SELEKSI PENERIMAAN CPNS CALON PRAJA IPDN TAHUN AJARAN 2013/2014

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ZULWAN MEKASIWI

Tempat /Tanggal Lahir : BEBER, 31 MEI 1994

No.KTP : 5202023105940003

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Agama : ISLAM

Alamat : BUN WARU DESA PENGENJEK KEC. JONGGAT KAB. LOMBOK

TENGAH

No. Telepon : 081 917 699 945

Menyatakan bahwa, saya sanggup dan bersedia :

1. Mengikuti proses pendidikan dan mentaati kehidupan praja di Kampus Institut Pemerintahan Dalam Negeri (IPDN) Pusat atau Daerah.

2. Mengembalikan seluruh biaya selama pendidikan yang telah dikeluarkan Pemerintah, dikarenakan mengundurkan diri, diberhentikan dengan hormat maupun tidak hormat dan/atau melanggar peraturan pendidikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

BUN WARU, 10 JULI 2013

Mengetahui, Yang membuat Pernyataan,

Orang Tua/Wali,

( NASWANDI ) ( ZULWAN MEKASIWI )

Lampiran XIV: SURAT EDARAN MENTRI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA NOMOR : 892.1/3223/SJ TANGGAL : 21 JUNI 2013 TENTANG PETUNJUK TEKNIS SELEKSI PENERIMAAN CPNS CALON PRAJA IPDN TAHUN AJARAN 2013/2014

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ZULWAN MEKASIWI

Tempat /Tanggal Lahir : BEBER, 31 MEI 1994

No.KTP : 5202023105940003

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Agama : ISLAM

Alamat : BUN WARU DESA PENGENJEK KEC. JONGGAT KAB. LOMBOK

TENGAH

No. Telepon : 081 917 966 645

Menyatakan bahwa :

1. Sampai saat ini saya belum pernah menikah/kawin dan/atau hamil/melahirkan.2. Saya sanggup tidak menikah/kawin selama mengikuti pendidikan tinggi kepamongprajaan di

Kampus Institut Pemerintahan Dalam Negeri (IPDN).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

BUN WARU, 10 JULI 2013

Mengetahui, Yang membuat Pernyataan,

Orang Tua/Wali,

( NASWANDI ) ( ZULWAN MEKASIWI )

Mengetahui,

Kepala Desa/Lurah DESA PENGENJEK

( IRAWAN SUSIADI ) NIP.