surat pernyataan helmi

SURAT PERNYATAAN Y ang bertanda tangan di bawah ini, Nama : helmi gustian, SKM T empat dan T anggal Lahir : T alang Dantuk 07 Mei 11 !gama : "slam !lamat : Kel# Dusun $aru Ke%# Seluma Kab# Seluma N&m&r K T' : 170(0)*70(1000) N&m&t T elp + ' : 0-(.-*.))) Dengan ini men/atakan dengan sesungguhn/a : 1# Tidak perna h di hu kum pe n ara+ kurungan be rdasar kan keputusan pengadilan /ang mempun/ai kekuatan hukum tetap, karena mela kuk an tidak pidana keahatan )# Tidak pernah diberhentik an tidak h&rmat sebagai 'egawai Negeri Sipil+ !ngg&ta T entara Nasi&nal "nd&nesia+ !ngg&ta Kep&lisian 2epublik "nd&nesi a+ $adan 3saha Mi li k Negar a+ ' egawai Tidak T etap di "nstansi 'emerintah, atau diberhentikan tidak h&rmat sebagai pegawai swasta .# Ti dak ber ke duduka n seb agai 4al &n 'egawai Negeri Sipil +4al&n T ent ara Nasi&nal "nd&nesia+4al&n '&l isi 2epublik "nd&nesia *# Ti dak menad i pengur us salah satu part ai p&liti k 5akti6+p asi6 (# Ti dak sedang terik at peran ian ker a dengan instansi pemerintah maupun swasta 8# $erstatus bel um menik ah dan bersedia tidak men ikah minimal selama 8 5enam bulan setelah penempatan 7# $er sedia dit empat kan+di tugaskan di Sel uruh 9i la/ ah 2epubli k "nd&ne sia sesuai kebutuhan Kementerian Kesehatan 2epublik "nd&nesia -# $ersedia mengembali kan+ mengganti bi a/a pelaksanaan peneri maan apabila din /at akan lulus seleksi tah ap akhir dan telah menda6tar ula ng tetapi mengundurkan diri se%ara sepihak dengan alasan apapun # $ersedia mengembalikan+menggan ti bia/a pr&ses pelaks anaan seleksi dan pelatihan apabila mengundurkan diri sebelum penempatan 10# $ersedia mengembalikan+mengganti bia/a 8 5enam kali lipat dari bia/a /ang pernah diterima termasuk bia/a pr&ses pelaksanaan seleksi, pel ati han, dan penempatan apabil a mengundurk an dir i se%ara sepiha k sebelum masa tugas berakhir 5 selama ) tahun # Demikian pern/ataan ini sa/a buat dengan penuh kesadaran, dan sa/a bersedia dit untut di depan pengadila n serta ber sedia mener ima seg ala tindak an /ang diambil &leh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pern/ataan ini tidak benar# ###############, ###################### ########## Mengetahui : rang Tua+9ali Y ang membuat pern/ataan, M!T;2!" 2p# 8000,<

Upload: dedesafrayogisupardi

Post on 17-Feb-2018

216 views

Category:

Documents

0 download

Report

Download

Embed Size (px):

TRANSCRIPT

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : helmi gustian, SKM

Tempat dan Tanggal Lahir : Talang Dantuk 07 Mei 11

!gama : "slam

!lamat : Kel# Dusun $aru Ke%# Seluma Kab#

Seluma

N&m&r KT' : 170(0)*70(1000)

N&m&t Telp + ' : 0-(.-*.)))

Dengan ini men/atakan dengan sesungguhn/a :

1# Tidak pernah dihukum penara+kurungan berdasarkan keputusan

pengadilan /ang mempun/ai kekuatan hukum tetap, karena melakukan

tidak pidana keahatan)# Tidak pernah diberhentikan tidak h&rmat sebagai 'egawai Negeri Sipil+

!ngg&ta Tentara Nasi&nal "nd&nesia+!ngg&ta Kep&lisian 2epublik

"nd&nesia+$adan 3saha Milik Negara+'egawai Tidak Tetap di "nstansi

'emerintah, atau diberhentikan tidak h&rmat sebagai pegawai swasta.# Tidak berkedudukan sebagai 4al&n 'egawai Negeri Sipil+4al&n Tentara

Nasi&nal "nd&nesia+4al&n '&lisi 2epublik "nd&nesia*# Tidak menadi pengurus salah satu partai p&litik 5akti6+pasi6(# Tidak sedang terikat peranian kera dengan instansi pemerintah maupun

swasta8# $erstatus belum menikah dan bersedia tidak menikah minimal selama 8

5enam bulan setelah penempatan7# $ersedia ditempatkan+ditugaskan di Seluruh 9ila/ah 2epublik "nd&nesia

sesuai kebutuhan Kementerian Kesehatan 2epublik "nd&nesia-# $ersedia mengembalikan+mengganti bia/a pelaksanaan penerimaan

apabila din/atakan lulus seleksi tahap akhir dan telah menda6tar ulang

tetapi mengundurkan diri se%ara sepihak dengan alasan apapun# $ersedia mengembalikan+mengganti bia/a pr&ses pelaksanaan seleksi dan

pelatihan apabila mengundurkan diri sebelum penempatan10# $ersedia mengembalikan+mengganti bia/a 8 5enam kali lipat dari

bia/a /ang pernah diterima termasuk bia/a pr&ses pelaksanaan seleksi,

pelatihan, dan penempatan apabila mengundurkan diri se%ara sepihak

sebelum masa tugas berakhir 5 selama ) tahun #

Demikian pern/ataan ini sa/a buat dengan penuh kesadaran, dan sa/a bersedia

dituntut di depan pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan /ang

diambil &leh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pern/ataan ini tidak