SURAT PERNYATAAN

 Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : helmi gustian, SKM

 Tempat dan Tanggal Lahir : Talang Dantuk 07 Mei 11

!gama : "slam

!lamat : Kel# Dusun $aru Ke%# Seluma Kab#

Seluma

N&m&r KT' : 170(0)*70(1000)

N&m&t Telp + ' : 0-(.-*.)))

Dengan ini men/atakan dengan sesungguhn/a :

1# Tidak pernah dihukum penara+kurungan berdasarkan keputusan

pengadilan /ang mempun/ai kekuatan hukum tetap, karena melakukan

tidak pidana keahatan)# Tidak pernah diberhentikan tidak h&rmat sebagai 'egawai Negeri Sipil+

!ngg&ta Tentara Nasi&nal "nd&nesia+!ngg&ta Kep&lisian 2epublik

"nd&nesia+$adan 3saha Milik Negara+'egawai Tidak Tetap di "nstansi

'emerintah, atau diberhentikan tidak h&rmat sebagai pegawai swasta.# Tidak berkedudukan sebagai 4al&n 'egawai Negeri Sipil+4al&n Tentara

Nasi&nal "nd&nesia+4al&n '&lisi 2epublik "nd&nesia*# Tidak menadi pengurus salah satu partai p&litik 5akti6+pasi6(# Tidak sedang terikat peranian kera dengan instansi pemerintah maupun

swasta8# $erstatus belum menikah dan bersedia tidak menikah minimal selama 8

5enam bulan setelah penempatan7# $ersedia ditempatkan+ditugaskan di Seluruh 9ila/ah 2epublik "nd&nesia

sesuai kebutuhan Kementerian Kesehatan 2epublik "nd&nesia-# $ersedia mengembalikan+mengganti bia/a pelaksanaan penerimaan

apabila din/atakan lulus seleksi tahap akhir dan telah menda6tar ulang

tetapi mengundurkan diri se%ara sepihak dengan alasan apapun# $ersedia mengembalikan+mengganti bia/a pr&ses pelaksanaan seleksi dan

pelatihan apabila mengundurkan diri sebelum penempatan10# $ersedia mengembalikan+mengganti bia/a 8 5enam kali lipat dari

bia/a /ang pernah diterima termasuk bia/a pr&ses pelaksanaan seleksi,

pelatihan, dan penempatan apabila mengundurkan diri se%ara sepihak

sebelum masa tugas berakhir 5 selama ) tahun #

Demikian pern/ataan ini sa/a buat dengan penuh kesadaran, dan sa/a bersedia

dituntut di depan pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan /ang

diambil &leh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pern/ataan ini tidak

benar#

###############, ################################

Mengetahui :rang Tua+9ali

 Yang membuatpern/ataan,

M!T;2!"2p# 8000,<

 

Sahirwanelmi gustian, SKM