~ 1 ~

SURAT PERNYATAAN

CALON SISWA SMA NEGERI 1 PARE

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Calon Siswa : ...........................

Tempat, Tgl. Lahir : ............................

NIK : …………………..

Alamat Rumah,/ No.HP :..........................……..……………../ Hp……………………

:……………………………………………

:……………………………………………

Diterima Jalur : Jalur Afirmasi

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. saya berjanji setia kepada PANCASILA

2. saya tidak : menggunakan narkoba dengan segala jenisnya, bertato, atau bertindik,

3. saya bersedia mengikuti ekstra wajib pramuka dan satu ekstra pilihan yang ada di

SMA Negeri 1 Pare.

4. Saya bersedia dan sanggup mematuhi tata tertib yang ada di SMA Negeri 1 Pare.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila dikemudian

hari terbukti, saya tidak memenuhi syarat tersebut, saya bersedia menerima sanksi atau

hukuman dari pihak yang terkait.

Mengetahui

Orang tua / Wali murid

......................................

Kediri, 20 Juni 2020

Yang Menyatakan

Materai Rp.6000

................................

PPDB SMAN 1 PARE 2020

Jalur Afirmasi

~ 2 ~

SURAT PERNYATAAN

ORANGTUA CALON SISWA SMA NEGERI 1 PARE

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Orangtua / wali : ...........................

Tempat, Tgl. Lahir : ............................

NIK : …………………..

Alamat Rumah,/ No.HP :..........................……..……………../ Hp……………………

:……………………………………………

:……………………………………………

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. data yang saya berikan adalah benar bahwa saya dari keluarga tidak mampu.

2. saya bersedia diproses secara hukum jika terbukti memalsukan bukti keikutsertaan

dalam program penanganan keluarga tidak mampu dari Pemerintah Pusat atau

Pemerintah Daerah

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila dikemudian

hari terbukti, saya bersedia menerima sanksi atau hukuman berupa pembatalan penerimaan

anak saya sebagai calon peserta didik SMA Negeri 1 Pare..

Kediri, 20 Juni 2020

Yang Menyatakan Orang tua / Wali murid

Materai Rp.6000

................................

PPDB SMAN 1 PARE 2020

~ 3 ~

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN

SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1

PARE Jl. P K Bangsa No. 41 No.Telp. (0354) 391132 Website: www.sman1pare.sch.id; Email: info@sman1pare.sch.id

KEDIRI KP.64212

DATA SURVEI PENDAFTAR PPDB TAHUN 2020

JALUR SISWA TIDAK MAMPU

Nama Calon Siswa : ................................................................................................

Tempat, Tgl. Lahir : ................................................................................................

NIK : ................................................................................................

Asal Sekolah :……………………………………………………………….

Alamat Rumah,/ No.HP :.............................……..……………../ hp……………….....

:……………………………………

Jarak Rumah ke Sekolah :……………………………………

Data Orangtua

Nama Ayah : ................................................................................................

Pekerjaan : ................................................................................................

Penghasilan rata-rata perbulan : ................................................................................................

Jumlah anggota keluarga : ................................................................................................

Lokasi Rumah : a. Desa b. Kota

Kepemilikan Kendaraan : a. Mobil.........bh. b. Motor..........bh

: c. Sepada Pancal..........bh

Kepemilikan Ternak : a. Sapi/ Kerbau.......ekor b. Kambing.......ekor

: c. Ayam .......ekor d. tidak memiliki

Kepemilikan Tanah Pertanian / Kebun : a. Tidak Memiliki b. Memiliki

Kepemilikan Barang Elektronik : a. Kulkas b. Televisi c. HP d. Tidak Memiliki

Perabot Rumah (Kursi Tamu) : a. Sangat sederhana b. Sederhana c. Mewah

Kepemilikan Rumah : a. Tidak Memiliki/ kos/ kontrak b. Memiliki

Luas Bangunan : a. b. > c. > d. > Luas Tanah Pekarangan : a. b. > 10 c. > 20 d. > 30

Bila memiliki rumah :

a. Dinding Rumah : a. Tembok plesteran b. Tembok tanpa plesteran

: c. Separo tembok d. Papan e. Bambu / gedhek

b. Atap Rumah : a. Genteng krg.pilang b. Genteng biasa c. Seng

c. Lantai : a. Keramik b. Plesteran semen c. Patlah e. Tanah

d. Penerangan : a. Listrik b. Lampu minyak

: - > 900 watt

: - 900 watt

: - 450 watt

e. Kamar Mandi / WC : a. Punya b. Tidak punya

Kediri, 20 Juni 2020 Mengetahui

Yang disurvei Petugas Survei

........................................ ............................................

NIP.....................................

Catatan : Foto Rumah Terlampir

PPDB SMAN 1 PARE 2020

~ 4 ~

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN

SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1

PARE Jl. P K Bangsa No. 41 No.Telp. (0354) 391132 Website: www.sman1pare.sch.id; Email: info@sman1pare.sch.id

KEDIRI KP.64212

POIN KRITERIA

JALUR KELUARGA TIDAK MAMPU NO. URAIAN KRITERIA SKOR RERATA RAPORT KETERANGAN

1.

DINDING RUMAH

a. Tembok Plesteran

b. Tembok Tanpa Plesteran

c. Separo Tembok

d. Bambu / Gedhek

1

2

3

4

RERATA RAPORT

SEM 1 =

2. ATAP RUMAH

a. Genteng Karang Pilang

b. Genteng biasa

c. Seng

1

2

3

RERATA RAPORT

SEM 2 =

3. LANTAI

a. Keramik

b. Plesteran semen

c. Patlah

d. tanah

1

2

3

4

RERATA RAPORT

SEM 3 =

4. PENERANGAN

a. Listrik

- > 900 watt

- 900 watt

- 450 watt

b. Lampu Minyak

1

2

3

4

RERATA RAPORT

SEM 4 =

5. KAMAR MANDI / WC

a. Punya

b. Tidak punya

1

2

RERATA RAPORT

SEM 5 =

6. PEKERJAAN

a. Pedagang punya kios

b. Sopir

c. Pedagang keliling

d. Kuli / buruh/tk.becak

1

2

3

4

RERATA RAPORT

SEM 6 =

7. PENGHASILAN

a. Rp 2.300.000 – 3,050,000

b. Rp 1,550,000 – 2,300,000

c. Rp 750,000 – 1,500,000

1

2

3

8. TRANSPORTASI

a. Sepeda motor

b. Mobil angkot

c. Sepeda pancal

d. Jalan kaki

1

2

3

4

9. LOKASI RUMAH

a. Kota

b. Desa

1

2

10. KEPEMILIKAN RUMAH

a. Milik sendiri

b. Kontrak / Kos

1

2

~ 5 ~

11. LUAS BANGUNAN

f. >

g. >

h. >

i.

1

2

3

4

12. LUAS TANAH PEKARANGAN

a.

b. > 10

c. > 20

d. > 30

1

2

3

4

13. PERABOT (KURSI TAMU)

a. Sangat sederhana

b. Sederhana

c. Mewah

1

2

3

14. BARANG ELEKTRONIK

a. Kulkas

b. Televisi

c. HP

d. Tidak Memiliki

1

2

3

4

15. MEMILIKI TANAH

a. Memiliki

b. Tidak Memiliki

1

2

16. MEMILIKI TERNAK

a. Sapi/ Kerbau.......ekor

b. Kambing.......ekor

c. Ayam .......ekor d. Tidak memiliki

1

2

3

4

17. JARAK KE SEKOLAH

a. Jarak 5 Km

b. 500m < Jarak < 5 Km

c. 500 m

1

2

3

Mengetahui, Kepala SMA Negeri 1 Pare,

Drs. MARGO UTOMO, M.Pd. Pembina NIP. 196803121994031007

PPDB SMAN 1 PARE 2020

~ 6 ~

Lampiran Foto Rumah

Rumah Tampak Depan

Rumah Tampak Dalam