~ 1 ~
SURAT PERNYATAAN
CALON SISWA SMA NEGERI 1 PARE
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Calon Siswa : ...........................
Tempat, Tgl. Lahir : ............................
NIK : …………………..
Alamat Rumah,/ No.HP :..........................……..……………../ Hp……………………
:……………………………………………
:……………………………………………
Diterima Jalur : Jalur Afirmasi
Dengan ini saya menyatakan bahwa :
1. saya berjanji setia kepada PANCASILA
2. saya tidak : menggunakan narkoba dengan segala jenisnya, bertato, atau bertindik,
3. saya bersedia mengikuti ekstra wajib pramuka dan satu ekstra pilihan yang ada di
SMA Negeri 1 Pare.
4. Saya bersedia dan sanggup mematuhi tata tertib yang ada di SMA Negeri 1 Pare.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila dikemudian
hari terbukti, saya tidak memenuhi syarat tersebut, saya bersedia menerima sanksi atau
hukuman dari pihak yang terkait.
Mengetahui
Orang tua / Wali murid
......................................
Kediri, 20 Juni 2020
Yang Menyatakan
Materai Rp.6000
................................
PPDB SMAN 1 PARE 2020
Jalur Afirmasi
~ 2 ~
SURAT PERNYATAAN
ORANGTUA CALON SISWA SMA NEGERI 1 PARE
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Orangtua / wali : ...........................
Tempat, Tgl. Lahir : ............................
NIK : …………………..
Alamat Rumah,/ No.HP :..........................……..……………../ Hp……………………
:……………………………………………
:……………………………………………
Dengan ini saya menyatakan bahwa :
1. data yang saya berikan adalah benar bahwa saya dari keluarga tidak mampu.
2. saya bersedia diproses secara hukum jika terbukti memalsukan bukti keikutsertaan
dalam program penanganan keluarga tidak mampu dari Pemerintah Pusat atau
Pemerintah Daerah
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila dikemudian
hari terbukti, saya bersedia menerima sanksi atau hukuman berupa pembatalan penerimaan
anak saya sebagai calon peserta didik SMA Negeri 1 Pare..
Kediri, 20 Juni 2020
Yang Menyatakan Orang tua / Wali murid
Materai Rp.6000
................................
PPDB SMAN 1 PARE 2020
~ 3 ~
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1
PARE Jl. P K Bangsa No. 41 No.Telp. (0354) 391132 Website: www.sman1pare.sch.id; Email: [email protected]
KEDIRI KP.64212
DATA SURVEI PENDAFTAR PPDB TAHUN 2020
JALUR SISWA TIDAK MAMPU
Nama Calon Siswa : ................................................................................................
Tempat, Tgl. Lahir : ................................................................................................
NIK : ................................................................................................
Asal Sekolah :……………………………………………………………….
Alamat Rumah,/ No.HP :.............................……..……………../ hp……………….....
:……………………………………
Jarak Rumah ke Sekolah :……………………………………
Data Orangtua
Nama Ayah : ................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................
Penghasilan rata-rata perbulan : ................................................................................................
Jumlah anggota keluarga : ................................................................................................
Lokasi Rumah : a. Desa b. Kota
Kepemilikan Kendaraan : a. Mobil.........bh. b. Motor..........bh
: c. Sepada Pancal..........bh
Kepemilikan Ternak : a. Sapi/ Kerbau.......ekor b. Kambing.......ekor
: c. Ayam .......ekor d. tidak memiliki
Kepemilikan Tanah Pertanian / Kebun : a. Tidak Memiliki b. Memiliki
Kepemilikan Barang Elektronik : a. Kulkas b. Televisi c. HP d. Tidak Memiliki
Perabot Rumah (Kursi Tamu) : a. Sangat sederhana b. Sederhana c. Mewah
Kepemilikan Rumah : a. Tidak Memiliki/ kos/ kontrak b. Memiliki
Luas Bangunan : a. b. > c. > d. > Luas Tanah Pekarangan : a. b. > 10 c. > 20 d. > 30
Bila memiliki rumah :
a. Dinding Rumah : a. Tembok plesteran b. Tembok tanpa plesteran
: c. Separo tembok d. Papan e. Bambu / gedhek
b. Atap Rumah : a. Genteng krg.pilang b. Genteng biasa c. Seng
c. Lantai : a. Keramik b. Plesteran semen c. Patlah e. Tanah
d. Penerangan : a. Listrik b. Lampu minyak
: - > 900 watt
: - 900 watt
: - 450 watt
e. Kamar Mandi / WC : a. Punya b. Tidak punya
Kediri, 20 Juni 2020 Mengetahui
Yang disurvei Petugas Survei
........................................ ............................................
NIP.....................................
Catatan : Foto Rumah Terlampir
PPDB SMAN 1 PARE 2020
~ 4 ~
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1
PARE Jl. P K Bangsa No. 41 No.Telp. (0354) 391132 Website: www.sman1pare.sch.id; Email: [email protected]
KEDIRI KP.64212
POIN KRITERIA
JALUR KELUARGA TIDAK MAMPU NO. URAIAN KRITERIA SKOR RERATA RAPORT KETERANGAN
1.
DINDING RUMAH
a. Tembok Plesteran
b. Tembok Tanpa Plesteran
c. Separo Tembok
d. Bambu / Gedhek
1
2
3
4
RERATA RAPORT
SEM 1 =
2. ATAP RUMAH
a. Genteng Karang Pilang
b. Genteng biasa
c. Seng
1
2
3
RERATA RAPORT
SEM 2 =
3. LANTAI
a. Keramik
b. Plesteran semen
c. Patlah
d. tanah
1
2
3
4
RERATA RAPORT
SEM 3 =
4. PENERANGAN
a. Listrik
- > 900 watt
- 900 watt
- 450 watt
b. Lampu Minyak
1
2
3
4
RERATA RAPORT
SEM 4 =
5. KAMAR MANDI / WC
a. Punya
b. Tidak punya
1
2
RERATA RAPORT
SEM 5 =
6. PEKERJAAN
a. Pedagang punya kios
b. Sopir
c. Pedagang keliling
d. Kuli / buruh/tk.becak
1
2
3
4
RERATA RAPORT
SEM 6 =
7. PENGHASILAN
a. Rp 2.300.000 – 3,050,000
b. Rp 1,550,000 – 2,300,000
c. Rp 750,000 – 1,500,000
1
2
3
8. TRANSPORTASI
a. Sepeda motor
b. Mobil angkot
c. Sepeda pancal
d. Jalan kaki
1
2
3
4
9. LOKASI RUMAH
a. Kota
b. Desa
1
2
10. KEPEMILIKAN RUMAH
a. Milik sendiri
b. Kontrak / Kos
1
2
~ 5 ~
11. LUAS BANGUNAN
f. >
g. >
h. >
i.
1
2
3
4
12. LUAS TANAH PEKARANGAN
a.
b. > 10
c. > 20
d. > 30
1
2
3
4
13. PERABOT (KURSI TAMU)
a. Sangat sederhana
b. Sederhana
c. Mewah
1
2
3
14. BARANG ELEKTRONIK
a. Kulkas
b. Televisi
c. HP
d. Tidak Memiliki
1
2
3
4
15. MEMILIKI TANAH
a. Memiliki
b. Tidak Memiliki
1
2
16. MEMILIKI TERNAK
a. Sapi/ Kerbau.......ekor
b. Kambing.......ekor
c. Ayam .......ekor d. Tidak memiliki
1
2
3
4
17. JARAK KE SEKOLAH
a. Jarak 5 Km
b. 500m < Jarak < 5 Km
c. 500 m
1
2
3
Mengetahui, Kepala SMA Negeri 1 Pare,
Drs. MARGO UTOMO, M.Pd. Pembina NIP. 196803121994031007
PPDB SMAN 1 PARE 2020
~ 6 ~
Lampiran Foto Rumah
Rumah Tampak Depan
Rumah Tampak Dalam