surat pernyataan bukan perokok aktif

1
SURAT PERNYATAAN BUKAN PEROKOK AKTIF Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama / Nomor pendaftaran :Rani Rahma Sarita/4140139063 Tempta/Tgl Lahir :Sungai Pakning,12 september 1997 Jenis KElamin :Perempuan Fakultas / Jurusan/Prodi :PERIKANAN DAN ILMU KELAUTAN/pemanfaatan sumberdaya perikanan Alamat Tinggal Sekarang :Muara Dua Nama Orang Tua :Badri Dengan ini menyatakan bahwa saya bukan perokok aktif dan jika dikemudian hari saya terbukti perokok aktif maka saya bersedia menerima sangsi dikeluarkan sebagai mahasiswa Universitas Riau tanpa syarat tuntutan dikemudian hari dan bersedia di tuntut dimuka hokum. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada pemaksaan dari siapapun dan dari pihak manapun. Mengetahui Pekanbaru Juni 2014 Orang Tua Yang menyatakan ( Badri ) ( )

Upload: dery-laskar-kahadari

Post on 29-Jun-2015

218 views

Category:

Education


2 download

TRANSCRIPT

Page 1: Surat pernyataan bukan perokok aktif

SURAT PERNYATAAN BUKAN PEROKOK AKTIF

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama / Nomor pendaftaran :Rani Rahma Sarita/4140139063

Tempta/Tgl Lahir :Sungai Pakning,12 september 1997

Jenis KElamin :Perempuan

Fakultas / Jurusan/Prodi :PERIKANAN DAN ILMU KELAUTAN/pemanfaatan sumberdaya perikanan

Alamat Tinggal Sekarang :Muara Dua

Nama Orang Tua :Badri

Dengan ini menyatakan bahwa saya bukan perokok aktif dan jika dikemudian hari saya terbukti perokok aktif maka saya bersedia menerima sangsi dikeluarkan sebagai mahasiswa Universitas Riau tanpa syarat tuntutan dikemudian hari dan bersedia di tuntut dimuka hokum.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada pemaksaan dari siapapun dan dari pihak manapun.

Mengetahui Pekanbaru Juni 2014Orang Tua Yang menyatakan

( Badri ) ( )