surat pernyataan aia
DESCRIPTION
PERYATAAN AIATRANSCRIPT
Kepada Yth,
Kepada Yth:Tanggal:
RS / Klinik:No. Fax:
Bagian:
CATATAN: Mohon dapat diserahkan kepada Peserta yang akan menjalani perawatan atau kepada pihak keluarga yang mewakili (diwakilkan hanya jika Peserta Anak atau Peserta dalam kondisi kesehatan yang mengharuskan adanya bantuan dalam pengisian surat ini). Surat pernyataan yang telah diisi lengkap dan ditandatangani harus difax kembali ke nomer (021) 5795 7445, atau melalui email ke alamat [email protected], dan harus dilampirkan pada saat penagihan klaim.
PT. AIA FINANCIAL
Menara Palma, Lt. 21
Jl. HR Rasuna Said Blok X2 Kav. 6
Jakarta Selatan 12950, Indonesia
T: (62-21) 54218710 F: (62-21) 5795 7445
SURAT PERNYATAAN PEMBAYARAN EKSES BIAYA RAWAT
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama Karyawan:
Nama Perusahaan & No. Polis:
No. KTP:
Alamat sesuai KTP:
No. Telepon:
Hubungan dengan Pasien:
Memohon kepada PT. AIA Financial untuk dapat menjaminkan terlebih dahulu seluruh biaya perawatan yang sesuai ketentuan Polis tidak dapat dijaminkan oleh Asuransi, untuk perawatan atas:
Nama pasien
Tanggal Lahir:
No. Peserta Pasien:
Tanggal Masuk Rawat:
Sehubungan dengan perawatan saat ini termasuk: (tandai dengan [] pada salah satu pilihan dibawah ini)
Kenaikan kelas kamar atas permintaan pasien atau keluarga
Kelas kamar yang sesuai dengan hak pasien tidak tersedia/ kamar penuh (coret salah satu)
Manfaat asuransi sudah habis
Diagnosa masuk rawat termasuk dalam pengecualian polis
Peserta belum terdaftar
Kartu Peserta Asuransi telah kadaluarsa
Lainnya .............................................................................................................................
Adapun biaya yang tidak dijaminkan tersebut akan menjadi tanggung jawab saya, dan akan saya bayarkan melalui perusahaan paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah tagihan atas ekses ini saya terima. Apabila saya tidak melunasi tagihan tersebut dalam batas waktu yang telah ditetapkan, saya menyadari akan adanya pemutusan fasilitas asuransi kesehatan saya sampai tagihan lunas dibayarkan.Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Jakarta, .....................................................
( ................................................................)
Nama Jelas