SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini Senin Tanggal Satu Bulan Januari Tahun Dua Ribu Empat Belas ( 01-01-2014 )

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Pekerjaan :

Dengan ini menyatakan :

- Bahwa saya adalah pemegang Kartu Kredit HSBC Air Asia Visa dengan Nomor Kartu 1234-1234-1234-1234 Diterbitkan oleh HSBC.

- Bahwa saat ini saya mengalami kesulitan keuangan sehingga saat ini saya tidak mampu membayar tunggakan Kartu Kredit / KTA sesuai dengan tagihan.

- Bahwa saat ini sanggup untuk membayar kewajiban saya sebesar Rp. 100.000,- (Seratus Ribu Rupiah) per bulan.

- Bahwa penanganan perkara oleh pihak kedua sesuai butir 3 tersebut diatas dinyatakan berakhir dan atau selesai bilamana reschedule dan atau discount yang diminta oleh pihak pertama dan diajukan oleh pihak kedua diterima atau disetujui oleh pihak bank.

- Bahwa sejak saat ini saya mengikat diri dalam syarat-syarat pengurusan Penerima Kuasa, dan paham akan konsekuensinya atas ketrangan dan kesanggupan yang saya buat di dalam surat pernyataan ini.

Demikian Pernyatan ini dibuat dengan sebenarnya – benarnya dan mempertanggung jawabkannya sesuai dengan keterangan saya diatas serta memahami bahwa pernyatan ini bersifat mengikat, berkekuatan hukum dan menimbulkan konsekuensinya atas kondisi ytang terjadi dikemudian hari.

Depok, 01 Januari 2014

Yang membuat

xxxxxxxxxxx