SURAT PERNYATAANYang bertanda tangan di bawah ini :Nama : Hendra AskobenaTempat /Tgl Lahir : Palembang, 22 Oktober 1990NIM: 112012002Fakultas: TeknikJurusan : SipilIPK Terakhir : 3,12Semester : IV (empat)Alamat Tempat Tinggal Sekarang: Jl. Perumahan Bukit Hijau II Blok E No.1 RT 24 RW 05 Desa Sungai Kedukan Kec. RambutanNama Orang Tua : Abu HasanPekerjaan Orang Tua : Purn . TNI-ADNama Beasiswa Yang Diusulkan: Peningkatan Prestasi Akademik (PPA)Nomor Telpon/HP : 085788096313No Rekening : 8435067154Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak terikat dengan beasiswa lain dan apabila di kemudian hari terdapat kesalahan saya siap menerima konsekuensi yang berlaku.

Demekian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sebagai pertimbangan untuk mendapatkan dana bantuan beasiswa.

Atas perhatianya diucapkan terima kasih.Palembang , 11 Maret 2014 Mengetahui Wakil Dekan III Yang Membuat Pernyataan FT Univ. Muhammadiyah Palembang

Ir. H. Masri Arivai, MTHendra AskobenaNIP.195711241991031001NIM. 112012002