SURAT PERNYATAANKami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: NELIATIAlamat

: Jl. Beliang No. 003A RT.001 RW 022 Palangka Raya

Sebagai Pihak I (Pertama)

Nama

: dr. HYGEA TALITA PATRISIA TOEMONAlamat

: Jl. Kutilang no. 15 RT.005 RW 018 Palangka Raya

Sebagai Pihak II (Kedua)

Menyatakan Pihak I bersedia memberikan tanah untuk jalan kepada Pihak II yang beralamatkan di jalan Beliang.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan dasar mufakat.

Palangka Raya, Januari 2014

Pihak II,

Pihak I,

dr. HYGEA TALITA PATRISIA TOEMON N E L I A T I

PERNYATAAN PENYERAHAN SEBIDANG TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama / Umur

: NELIATI / 47 Tahun

Tempat Tanggal Lahir: Kapuas, 05/02/1966

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: a. Jalan

: Beliang No. 003A

b. RT/RW

: 001/022

c. Kelurahan

: Palangka

d. Kecamatan

: Jekan Raya

e. Kota

: Palangka Raya

f. KTP No.

: 6271034502660004

Tanggal

: 05/05/2012

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas : SENDIRI, selaku Pemilik sah atas bidang tanah yang dikuasai berdasarkan Surat Pernyataan Tanah (SPT) : No. ............................................................ Tanggal ....................................a. Ukuran yang diserahkan ..............Panjang : ...... meter

Lebar : ...... meter

Luas : ........... m

b. Tanah yang terletak di Jalan Beliang RT.001/RW.022

(selanjutnya disebut Pihak Pertama atau Pihak yang menyerahkan)

2. Nama / Umur

: dr. HYGEATALITA PATRISIA TOEMON / 40 Tahun

Tempat Tanggal Lahir: Palangka Raya, 01/09/1973

Pekerjaan

: Dokter

Alamat

: a. Jalan

: Kutilang No. 15

b. RT/RW

: 005/018

c. Kelurahan

: Palangka

d. Kecamatan

: Jekan Raya

e. Kota

: Palangka Raya

f. KTP No.

: 6271034109730004

Tanggal

: 05/05/2012

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas sendiri yang selanjutnya disebut Pihak Kedua atau Pihak yang Menerima.

Dalam Surat Penyerahan Sebidang Tanah ini telah mufakat terhadap hal-hal ketentuan ssebagai berikut :

a. Dalam penyerahan sebidang tanah tersebut oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua atas dasar sukarela / tukar menukar / ganti rugi sebesar Rp. .........................................b. Bahwa penyerahan sebidang tanah tersebut tanam tumbuh dan benda-benda lain diatasnya selama tidak ada perjanjian lain dan Pihak Pertama menjamin tidak ada yang menuntut kembali termasuk para ahli waris Pihak Pertama dikemudian hari.

c. Bahwa dalam terjadinya serah terima atas sebidang tanah tersebut dari Pihak Pertama kepada Pihak Kedua maka semua penyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalam pikiran yang sadar tanpa pengaruh/paksaan dari pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palangka Raya, Januari 2014

Pihak Kedua

Pihak Pertama

Yang Menerima

Yang Menyerahkan

dr. HYGEA TALITA PATRISIA TOEMON N E L I A T I

SAKSI-SAKSI YANG BERBATASAN :

1. ...............................................................................2. ...............................................................................

Mengetahui :

Mengetahui :

Lurah Palangka

Ketua RT.001/RW.022

...................................................

...................................................