SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Arief Juliansyah PTempat/Tgl Lahir : Kotabumi, 15 Juli 1996No. KTP : 18030150960004Jenis Kelamin : Laki- LakiAgama : IslamAlamat : Jl. Bangau I No.338 RT/RW 003/001 Tanjung Harapan, Kotabumi

Selatan, Lampung Utara, 34511No. Telepon : 082380757666

Menyatakan bahwa:

1. Sampai saat ini saya belum pernah menikah/kawin dan/atau hamil/melahirkan.2. Saya sanggup tidak menikah/kawin selama mengikuti pendidikan di Akademi Ilmu

Permasyarakatan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kotabumi, 23 Mei 2015Mengetahui,

Orang Tua/Wali,

(............................................)

Yang membuat Pernyataan,

Materai Rp. 6000,-

(............................................)

Mengetahui,Kepala Desa/Lurah ..................

(......................................................) NIP.