SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMAKAI NARKOBA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: .

Alamat Rumah: .

Alamat Email: .

NIM

: .

No. Hp/Telp. : .Menyatakan :

1. Bahwa saya tidak memakai narkoba ( Narkotika, Psikotropika dan zat adektif lainnya ).2. Bahwa saya bersedia untuk dilakukan tes apabila dibutuhkan untuk membuktikan bahwa saya tidak pemakai narkoba.

3. Bahwa saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan undang undang, peraturan pemerintah, ketentuan yang berlaku di pemerintahan Indonesia.4. Bahwa saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang diebrlakukan di Fakultas Kedokteran UKI dan Universitas Kristen Indonesia.

Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa ada tekanan dari manapun.

Yang membuat pernyataan,

Orang tua/Wali Materai 6000

( . ) ( . )

Mahasiswa