SURAT PERINTAH JALAN

Demi kepentingan lembaga/perusahaan, maka dengan ini diperintahkan kepada :

Nama : _______________________________________________________

Jabatan : _______________________________________________________

No. SIM : _______________________________________________________

Untuk mengemudikan Ambulance/Kenderaan Dinas sebagai berikut :

Jenis Kenderaan : Kijang L-300 Hi-Lux Avanza

Nomor Polisi : _______________________________________________________

Tanggal Berangkat : ____________________________ Pukul : ____________________

Tempat Tujuan : _______________________________________________________

Keperluan : Mengantar / Menjemput Pegawai RS

Mengantar / Menjemput Dokter

Mengantar / Menjemput Tamu RS

Merujuk Pasien

Mengantar Jenazah

Lain-lain___________________________________________

Jumlah Penumpang : ________________________ orang

Nama Penumpang : 1. _________________________ 4. _________________________

2. _________________________ 5. _________________________

3. _________________________ 6. _________________________

Demikian surat perintah jalan ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Panyabungan, ______________________ 2015

Yang memerintahkan,Direktur / Kabag / Duty Manager *

_________________________________

* Coret yang tidak perlu

1. 1 (satu) rangkap asli untuk Driver2. 1 (satu) rangkap foto copy untuk Bagian Keuangan dan Akuntansi3. 1 (satu) rangkap foto copy untuk arsip