surat perintah 90

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR RESOR SUMBA BARAT Jalan Bhayangkara 02 Waikabubak 87211 2011 No.Pol. Klasifikasi Lampiran Perihal :B/ / IX / 2011 / Res SB :BIASA : SATU BERKAS :Pengiriman Berita Acara Pemeriksaan materil ObatObatan dan bahan habis Pakai TW III TA.2011, Polres Sumba Barat

Waikabubak,

September

Kepada Yth. KABIDDOKKES POLDA NTT di Kupang Up. Kaur Matfaskes.

1.

Rujukan Surat Kabid Dokkes Polda NTT No. Pol : B/928/VIII/2011/ Bid Dokkes tanggal agustus 2011 tentang Pengiriman Dukungan

Obat obatan dan bahan habis pakai TW.I TA.2011.

2.Sumba Barat. 3.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, bersama ini dikirimkan kepada KA Berita Acara Pemeriksaan Materil dan Bahan Habis Pakai TW III TA. 2011 jatah Polres

Demikian untuk menjadi periksa.

KEPALA KEPOLISIAN RESOR SUMBA BARAT

Tembusan : Kapolda NTT Irwasda Polda NTT. Karo Sarpas Polda NTT.

YAYAT JATNIKA AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 64070796

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR RESOR SUMBA BARAT

SURAT PERINTAH NO. POL. : SPRIN / / IX / 2011 /RES. SB PERTIMBANGAN : Bahwa dalam rangka Pengujian / Pemeriksaan Materil Penerimaan Dukungan Obat-Obatan dan bahan habis pakai TW.I TA.2011 sesuai Surat Kabiddokkes Polda NTT No. Pol.: B/26/ I /2011, tanggal 25 Januari 2011, maka dipandang perluh untuk menerbitkan Surat Perintah ini. : Surat Keputusan Kapolri No. Pol. : Skep / B / 87 / XI / 1973, Tentang Penetapan Buku Petunjuk Pembukuan Materil Polri Bab II mengenai susunan dan tugas Komisi. DIPERINTAHKAN KEPADA : 1. Nama : NURDIN M. NUR Pangkat/NRP : IPDA / 56120716 Jabatan : Kasi Propam ( Sebagai Ketua Tim Komisi ) 2. Nama :RENAH Pangkat/NRP : AIPDA / 62000076 Jabatan : Kasub Bag Sarpas (Sebagai anggota Tim Komisi) 3. Nama : I.S.R. DANGGA Pangkat/NRP : BRIPKA / 72090573 Jabatan : Anggota Sat Intelkam ( Sebagai anggota Tim Komisi) 4. Nama : YANUARIUS SABARUA Pangkat/NRP : BRIPTU / 87010026 Jabatan : Ps. Paur Kes ( Sebagai anggota Tim Komisi ). UNTUK : 1. Membongkar, Memeriksa dan Mencatat obat-obatan dan bahan habis pakai TW.I TA.2011 Polres Sumba Barat 2. Komisi dalam pelaksanaan tugas harus bertindak adil, jujur dan tidak berat sebelah namun demikian kepentingan negara menjadi kepentingan utama. 3. Agar melaksanakan perintah ini dengan penuh rasa tanggung jawab. 4. Surat Perintah tugas ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan. : ---------------------------------------------------------------------------------------------DIKELUARKAN DI : WAIKABUBAK PADA TANGGAL : SEPTEMBER 2011 KEPALA KEPOLISIAN RESORT SUMBA BARAT

DASAR

SELESAI

Tembusan : 1. Irwasda NTT 2. Karo Sarpas Polda NTT


KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR RESOR SUMBA BARAT Jalan Bhayangkara Nomor 02 Waikabubak KESATUAN GUDANG DI ---------- Pada hari ini Rabu, tanggal ------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. Nama Pangkat/NRP Jabatan Nama Pangkat/NRP Jabatan Nama Pangkat/NRP Jabatan Nama Pangkat/NRP Jabatan : : : : : : : : : : : : : KEPOLISIAN RESORT SUMBA BARAT :LOGISTIK :WAIKABUBAK bulan Oktober , Tahun Dua Ribu Sepuluh, yang bertanda

tangan dibawah ini : --------------------------------------------------------------------------------------------------NURDIN M. NUR ------------------------------------------------------------------IPDA / 56120716 --------------------------------------------------------------KANIT P 3 D ( Sebagai Ketua Tim Komisi) ------------------------------------R E N A H --------------------------------------------------------------------------AIPDA / 62000076 --------------------------------------------------------------Kasub Bag Log. (Sebagai Anggota Tim Komisi) ------------------------------I.S.R. DANGGA --------------------------------------------------------------------BRIPKA / 72090573 --------------------------------------------------------------Anggota Sat Intelkam. ( Sebagai Anggota Tim Komisi) ----------------------YANUARIUS SABARUA-----------------------------------------------------------BRIPTU / 87010026--------------------------------------------------------------Baur Kes ( Sebagai Anggota Tim Komisi) ---------------------------------------

2.

3.

4.

---------- Sebagai Team Komisi berdasarkan Surat Perintah dari Kepala Kepolisian Resort Sumba Barat No. Pol. : SPRIN / / X / 2010 /RES. SB, tanggal Oktober 2010 untuk menguji materil sebanyak 2 (Dua) dos berupa materil obat-obatan dan bahan habis pakai TW.I TA.2010 untuk Polres Sumba Barat yang pengujiannya dilaksanakan dengan pedoman dan Tata cara komisi penerimaan materil asal pengiriman dari Bid Dokkes Polda NTT dengan bukti penyerahan obat dinas No. Pol. : B / 66 / II / 2010, tanggal 23 Februari 2010.--------------------------------------------------------------------------------------------Pengujian materil dilaksanakan sebagai berikut : ------------------------------------------------------------------------- 1. Pengujian dari luar sebanyak 2 (Dua) dos Warna Coklat untuk Polres Sumba Barat yang berisikan materil dalam keadaaan utuh. ----------------------------------------------------------------2. Materil obat-obatan dan bahan habis pakai tersebut menurut bukti penerimaan tanggal 05 Oktober 2010,sebagai berikut : ---------------------------------------------------------------------NO 1 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 NAMA DAN KODE MATERIL 2 MAGANOL SANMOL IRAMAX MECOPROFEN SYR FLUTAB MECOFED SYR ALERFED TUZALOS DECORIN RAPIDON GORALGIN GOXALIN 500MG MECOQUIN 500MG CEFOTAXIM INJ MECOBEX SOLVITRON NEUROHAX EMIBION IRONYL SATUAN 3 TABLET TABLET TABLET BOTOL TABLET BOTOL TABLET TABLET TABLET TABLET TABLET TABLET TABLET VIAL TABLET TABLET TABLET TABLET TABLET ANGKA 4 480 1000 1000 24 600 15 600 1000 1000 1000 500 500 500 30 1000 1000 500 1000 1000 BANYAKNYA HURUF 5 EMPT RTS DLPNPLH SERIBU SERIBU DUA PULUH EMPAT ENAM RATUS LIMA BELAS ENAM RATUS SERIBU SERIBU SERIBU LIMA RATUS LIMA RATUS LIMA RATUS TIGA PULUH SERIBU SERIBU LIMA RATUS SERIBU SERIBU SATUAN HARGA 6 905 908 605 16.000 528 10.450 935 237 333 908 938 1.458 1.815 11.000 880 528 908 8.690 1.375 JUMLAH HARGA 7 434.400 908.000 605.000 384.000 316.800 156.750 561.000 237.000 333.000 908.000 469.000 729.000 907.500 330.000 880.000 528.000 454.000 8.690.000 1.375.000

NO 1 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53

PCS 12 DUA BELAS 508.200 6.098.400 PCS 12 DUA BELAS 508.200 6.098.400 BUAH 1 SATU 178.000 178.000 TABLET 1000 SERIBU 90 90.000 TABLET 500 LIMA RATUS 407 203.500 TABLET 500 LIMA RATUS 440 220.000 VIAL 12 DUA BELAS 3.300 39.600 VIAL 12 DUA BELAS 5.390 64.680 TOTAL HARGA 55.195.862 ---------- Materil Obat dinas tersebut diatas setelah selesai dilakukan pengujiannya ternyata dalam keadaan baik dan lengkap, semua materil obat dinas tersebut dalam pelaksanaan komisi tidak ditemukan kekurangan dan kerusakan dan selanjutnya kami serahkan / distribusikan kepada Baur Kes. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Demikian Berita Acara pengujian Materil Obat-obatan dan bahan habis pakai ini kami buat dengan sebenarnya, apabila kenyataan ini tidak benar, komisi sanggup menjalankan segala tuntutan yang diambil oleh yang berwajib. ------------------------------------------------------------------------------------Yang Menerima : BAUR KES Waikabubak, KOMISI : 05 OKTOBER 2010

NAMA DAN KODE MATERIL 2 ELKANA NEUROSANBE INJ SOLVITA SYR VITRMEGA CHLOROQUIN POVIDON KASA 16X16 ULTRFIX DISPO 3CC KAPAS 25MG ALKOHOL PROCURIC 100MG FENRAMIN ADIDRIL INJ MIRATEDIN MEFIPOL GEXICPOL TOPCILLIN OBH LAFIPOL POLTUSIN FIBROXOL SALFAMEN CR MUZORAL CR POLIFIX 10X5 CAT GUT CROMIC 2/0 CAT GUT CROMIC 3/0 CAT GUT PLAN 2/0 CAT GUT PLAN 3/0 KANTONG JENAZAH FOR A NEURAL MEGATIK TREMENZA IKAMICETIN SM HIDROCORTIZONE

SATUAN 3 TABLET VIAL BOTOL TABLET TABLET BOTOL ROLL PCS PCS ROLL BOTOL TABLET TABLET VIAL TABLET TABLET TABLET TABLET BOTOL TABLET TABLET TUBE TUBE ROLL PCS PCS

ANGKA 4 500 25 25 1000 1000 20 20 1 100 1 5 600 1000 5 500 1000 1000 500 25 600 600 24 10 2 12 12

BANYAKNYA HURUF 5 LIMA RATUS DUA PULUH LIMA DUA PULUH LIMA SERIBU SERIBU DUA PULUH DUA PULUH SATU SERATUS SATU LIMA ENAM RATUS SERIBU LIMA LIMA RATUS SERIBU SERIBU LIMA RATUS DUA PULUH LIMA ENAM RATUS ENAM RATUS DUA PULUH EMPAT SEPULUH DUA DUA BELAS DUA BELAS

HARGA SATUAN 6 594 4.125 6.490 82 5.500 6.500 600 75.100 160 14.750 4.500 1.330 220 3.950 605 906 1.482 935 4.258 175 121 8.938 16.500 61.600 508.200 508.200

JUMLAH HARGA 7 297.000 103.125 162.250 82.000 5.500.000 130.000 12.000 75.100 16.000 14.750 22.500 798.000 220.000 19.750 302.500 906.000 1.482.000 467.500 1069.450 105.000 72.600 214.512 165.000 123.200 6.098.400 6.098.400

YANUARIUS SABARUA BRIPTU NRP 87010026

1. NURDIN M NUR IPDA NRP 56120716 2. R E N A H AIPDA NRP 62000076 3. I. S. R. DANGGA BRIPKA NRP 72090573

4 YANUARIUS SABARUA BRIPTU NRP 87010026

MENGETAHUI KEPALA KEPOLISIAN RESORT SUMBA BARAT


KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR RESOR SUMBA BARAT Jalan Bhayangkara No.2 Waikabubak No.Pol. Klasifikasi Lampiran Perihal :B/ / X / 2010 / Res SB :BIASA : SATU BERKAS :Pengiriman Berita Acara Pemeriksaan materil Obatobatan dan bahan habis pakai TW II TA.2010 Polres Sumba Barat

Waikabubak,

Oktober 2010

Kepada Yth. KABIDDOKKES POLDA NTT di Kupang Up. Kaur Matfaskes.

1.

Rujukan Surat Kabid Dokkes Polda NTT No. Pol : B/139/V/2010 Bid Dokkes tanggal 10 Mei 2010 tentang Pengiriman Dukungan Obat obatan dan bahan habis pakai TW.II TA.2010.

2.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, bersama ini dikirimkan kepada KA Berita Acara Pemeriksaan Materil dan Bahan Habis Pakai TW II TA. 2010 jatah Polres Sumba Barat.

3.

Demikian untuk menjadi periksa.


Tembusan : Kapolda NTT Irwasda Polda NTT. Karo Log Polda NTT.


KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR RESOR SUMBA BARAT Jalan Bhayangkara Nomor 02 Waikabubak

SURAT PERINTAH NO. POL. : SPRIN / / X /2010/RES. SB PERTIMBANGAN : Bahwa dalam rangka Pengujian / Pemeriksaan Materil Penerimaan Dukungan Obat-Obatan dan bahan habis pakai TW.II TA.2010 sesuai Surat Kabiddokkes Polda NTT No. Pol.: B/139/V/2010, tanggal 10 Mei 2010, maka dipandang perluh untuk menerbitkan Surat Perintah ini. : Surat Keputusan Kapolri No. Pol. : Skep / B / 87 / XI / 1973, Tentang Penetapan Buku Petunjuk Pembukuan Materil Polri Bab II mengenai susunan dan tugas Komisi. DIPERINTAHKAN KEPADA : 1. Nama : NURDIN M. NUR Pangkat/NRP : IPDA / 56120716 Jabatan : Kanit P3D ( Sebagai Ketua Tim Komisi ) 2. Nama :RENAH Pangkat/NRP : AIPDA / 62000076 Jabatan : Kasub Bag Log (Sebagai anggota Tim Komisi) 3. Nama : I.S.R. DANGGA Pangkat/NRP : BRIPKA / 72090573 Jabatan : Anggota Sat Intelkam ( Sebagai anggota Tim Komisi) 4. Nama : YANUARIUS SABARUA Pangkat/NRP : BRIPTU / 87010026 Jabatan : Baur Kes ( Sebagai anggota Tim Komisi ). UNTUK : 1. Membongkar, Memeriksa dan Mencatat obat-obatan dan bahan habis pakai TW.II TA.2010 Polres Sumba Barat 5. Komisi dalam pelaksanaan tugas harus bertindak adil, jujur dan tidak berat sebelah namun demikian kepentingan negara menjadi kepentingan utama. 6. Agar melaksanakan perintah ini dengan penuh rasa tanggung jawab. 7. Surat Perintah tugas ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan. : ---------------------------------------------------------------------------------------------DIKELUARKAN DI : WAIKABUBAK PADA TANGGAL : OKTOBER 2010 KEPALA KEPOLISIAN RESORT SUMBA BARAT

DASAR

SELESAI

Tembusan : Irwasda NTT Karo Log Polda NTT


KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR RESOR SUMBA BARAT Jalan Bhayangkara Nomor 02 Waikabubak KESATUAN GUDANG DI ---------- Pada hari ini Rabu, tanggal ------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. Nama Pangkat/NRP Jabatan Nama Pangkat/NRP Jabatan Nama Pangkat/NRP Jabatan Nama Pangkat/NRP Jabatan : : : : : : : : : : : : : KEPOLISIAN RESORT SUMBA BARAT :LOGISTIK :WAIKABUBAK bulan Oktober , Tahun Dua Ribu Sepuluh, yang bertanda

tangan dibawah ini : --------------------------------------------------------------------------------------------------NURDIN M. NUR ------------------------------------------------------------------IPDA / 56120716 --------------------------------------------------------------KANIT P 3 D ( Sebagai Ketua Tim Komisi) ------------------------------------R E N A H --------------------------------------------------------------------------AIPDA / 62000076 --------------------------------------------------------------Kasub Bag Log. (Sebagai Anggota Tim Komisi) ------------------------------I.S.R. DANGGA --------------------------------------------------------------------BRIPKA / 72090573 --------------------------------------------------------------Anggota Sat Intelkam. ( Sebagai Anggota Tim Komisi) ----------------------YANUARIUS SABARUA-----------------------------------------------------------BRIPTU / 87010026--------------------------------------------------------------Baur Kes ( Sebagai Anggota Tim Komisi) ---------------------------------------

2.

3.

4.

---------- Sebagai Team Komisi berdasarkan Surat Perintah dari Kepala Kepolisian Resort Sumba Barat No. Pol. : SPRIN / / X / 2010 /RES. SB, tanggal Oktober 2010 untuk menguji materil sebanyak 1 (Satu) dos berupa materil obat-obatan dan bahan habis pakai TW.II TA.2010 untuk Polres Sumba Barat yang pengujiannya dilaksanakan dengan pedoman dan Tata cara komisi penerimaan materil asal pengiriman dari Bid Dokkes Polda NTT dengan bukti penyerahan obat dinas No. Pol. : B / 66 / II / 2010, tanggal 10 Mei 2010.--------------------------------------------------------------------------------------------------Pengujian materil dilaksanakan sebagai berikut : ------------------------------------------------------------------------- 1. Pengujian dari luar sebanyak 2 (Dua) dos Warna Coklat untuk Polres Sumba Barat yang berisikan materil dalam keadaaan utuh. ----------------------------------------------------------------2. Materil obat-obatan dan bahan habis pakai tersebut menurut bukti penerimaan tanggal 05 Oktober 2010,sebagai berikut : ---------------------------------------------------------------------NO 1 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 NAMA DAN KODE MATERIL 2 FLOSIXFAR TOP CILLIN KEMICETIN OMECOLID KEMIDERM SK MECOBEX FENRAMIN SELKOM C EMIBION VIT. B 12 GOXALIN 500 MG FLUTAB MECOFED PURINIC DISPO 3CC TERMAGON FORTE TRUVIT SYR IRONYL CHLOROQUIN SATUAN 3 TABLET TABLET TUBE TABLET TUBE TABLET TABLET TABLET TABLET VIAL TABLET TABLET TABLET TABLET PCS TABLET BOTOL TABLET TABLET ANGKA 4 500 500 10 500 12 500 1000 1000 1000 20 500 600 600 500 100 500 15 1000 500 BANYAKNYA HURUF 5 LIMA RATUS LIMA RATUS SEPULUH LIMA RATUS DUA BELAS LIMA RATUS SERIBU SERIBU SERIBU DUA PULUH LIMA RATUS ENAM RATUS ENAM RATUS LIMA RATUS SERATUS LIMA RATUS LIMA BELAS SERIBU LIMA RATUS SATUAN HARGA 6 1.815 935 3.300 279 4.400 715 220 1.341 869 9.900 1.325 528 678 75.900 1.600 242 9.150 1.375 5.500 JUMLAH HARGA 7 907.500 467.500 33.000 139.500 52.800 357.500 220.000 1.341.000 869.000 198.000 662.500 316.800 406.800 37.950.000 160.000 121.000 137.250 1.375.000 2.750.000

BANYAKNYA HARGA JUMLAH SATUAN HARGA ANGKA HURUF 1 3 4 5 6 7 20 TABLET 1000 SERIBU 907 907.000 21 TABLET 1200 SERIBU DUA RATUS 534 640.800 22 TABLET 1000 SERIBU 242 242.000 23 TABLET 1000 SERIBU 508 508.000 24 TUBE 10 SEPULUH 8.938 89.380 25 TABLET 500 LIMA RATUS 330 165.000 TOTAL HARGA 51.017.330 ---------- Materil Obat dinas tersebut diatas setelah selesai dilakukan pengujiannya ternyata dalam NO NAMA DAN KODE MATERIL 2 NEUROHAX SOLVITRAL TERMAGON BUFACARYL SALFAMEN CREAM MEFENTAN SATUAN keadaan baik dan lengkap, semua materil obat dinas tersebut dalam pelaksanaan komisi tidak ditemukan kekurangan dan kerusakan dan selanjutnya kami serahkan / distribusikan kepada Baur Kes. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Demikian Berita Acara pengujian Materil Obat-obatan dan bahan habis pakai ini kami buat dengan sebenarnya, apabila kenyataan ini tidak benar, komisi sanggup menjalankan segala tuntutan yang diambil oleh yang berwajib. ------------------------------------------------------------------------------------Yang Menerima : BAUR KES Waikabubak, KOMISI : 05 OKTOBER 2010


1. NURDIN M NUR IPDA NRP 56120716 2. R E N A H AIPDA NRP 62000076 3. I. S. R. DANGGA BRIPKA NRP 72090573 4 YANUARIUS SABARUA BRIPTU NRP 87010026



1

2 NORISTAL MUZORAL LORATADINE DEXAMETASONE MECOBEX

17 18 19 20 21

3 TABLET TABLET TABLET TABLET KAPLET

4 200 100 50 200 300

5 DUA RATUS SERATUS LIMA PULUH DUA RATUS TIGA RATUS

6 DPK DPK DPK DPK DPK

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 1 63 64 65 66

FORBETES 500 BIO ORALIT BIMASTAN TUZALOS MECOQUIN AMINOFILLIN AMTIMAB CYPROXYPOL KASA 16 x 16 CORHINZA ADIMIDON INJ SURGICAL GLOVES GRASSOLIND MYLACID DEXACUP AMOPISILLIN SK DMP SYRP CORTISON ACETATE ALUPURINOL POVIDINE IODINE CHLORAMPENICOL TT RECO TM VISTO TM IKAMICETIN SK SPORENT SK BISMECON JELLY GENOINT SK POLISORAL SK POLICETIN SK IKAMICETIN SM CHLORCORTIPOL SK PUYTOMENADIONE RECOVIT SYRP PAINKILA MILACYD SYRP MOLEXFLU SYRP SANMOL SYRP DAPYRIN SYRP ZECADRYL SYRP ALPHAMOL SYRP AMOXY SYRP KERING OBH LAFIPOL 2 GRISEROFULFIN GRIFIN 500 MG PIRANTEL PAMOAT CHLOROQUIN 250 MG

TABLET SACET KAPSUL TABLET KAPLET TABLET TABLET KAPLET DOS KAPLET BOTOL BUAH BUAH TABLET TABLET BOTOL BOTOL BOTOL TABLET BOTOL BOTOL BOTOL BOTOL TUBE TUBE TUBE TUBE TUBE TUBE TUBE TUBE TABLET BOTOL TUBE BOTOL BOTOL BOTOL BOTOL BOTOL BOTOL BOTOL BOTOL 3 TAB TAB TAB TAB

300 25 100 100 100 200 200 160 2 200 25 2 8 100 60 10 10 3 100 20 10 5 5 5 5 5 10 10 5 5 25 100 25 8 10 20 20 8 25 10 48 50 4 200 50 100 1000

TUG RATUS DUA PULUH LIMA SERATUS SERATUS SERATUS SUA RATUS DUA RATUSSERATUS ENAM PULUH

DPK DPK DPK DPK DPK DPK DPK DPK DPK DPK DPK DPK DPK DPK DPK DPK DPK DPK DPK DPK DPK DPK DPK DPK DPK DPK DPK DPK DPK DPK DPK DPK DPK DPK DPK DPK DPK DPK DPK DPK DPK DPK 6

DUA DUA RATUS DUA PULUH LIMA DUA DELAPAN SERATUS ENAM PULUH SEPULUH SEPULUH TIGA SERATUS DUA PULUH SEPULUH LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA SEPULUH SEPULUH LIMA LIMA DUA PULUH LIMA SERATUS SUA PULUH LIMA DELAPAN SEPULUH DUA PULUH DUA PULUH DELAPAN DUA PULUH LIMA SEPULUHEMPAT PULUH DELAPAN

LIMA PULUH 5 DUA RATUS LIMA PULUH SERATUS SERIBU

67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91

SULFADOXIN PRIMITAMIN PIL KINA CHLORAMPENICOL SM/RECO CHLORAMPENICOL SM/POLICETIN HIDROCORTISON SK ROTTO TM/SANBE TEARS TM MICONASOLE/FUNGISIDE BIVALEX/NUFACORT BETHADFINE SOAL 60 ML CHLORAMPENICOL TT 3% PAINKILA CHLORAMPENICOL TM HIDROCORTIZON 1% INJ LIDOCAINE KAPAS 250 MG VERBAN 4x5 VERBANB 4x10 PLESTER 5x4,5 CM KASSA STERIL 16x16 SARUNG TANGAN RIVANOL 300 ML AQUABIDEST PRO INJ DISPOSIBLE 3 CC DISPOSIBLE 5 CC ALKOHOL 70%

TAB TUBE BTL TUBE TUBE BTL TUBE TUBE BTL BTL TUBE TUBE TUBE TUBE AMPL ROLL ROLL ROLL KOTAK PCS BTL FLS PCS PCS BTL

100 288 5 10 10 5 15 5 7 5 10 10 5 30 1 10 10 1 3 3 1 3 20 10 3

SERATUS DUA DELAPAN DELAPAN LIMA SEPULUH SEPULUH LIMA LIMA BELAS LIMA TUJUH LIMA SEPULUH SEPULUH LIMA TIGA PULUH SATU SEPULUH SEPULUH SATU TIGA TIGA SATU TIGA DUA PULUH SEPULUH TIGA

---------- Materil Obat dinas tersebut diatas setelah selesai dilakukan pengujiannya ternyata dalam keadaan baik dan lengkap, semua materil obat dinas tersebut dalam pelaksanaan komisi tidak ditemukan kekurangan dan kerusakan dan selanjutnya kami serahkan / distribusikan kepada Baur Kes. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

---------- Demikian Berita Acara pengujian Materil Obat Dinas ini kami buat dengan sebenarnya, apabila kenyataan ini tidak benar, komisi sanggup menjalankan segala tunututan yang diambil oleh yang berwajib. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Yang Menerima : An. KAPOLIKLINIK BAUR KES

Waikabubak, 05 Maret 2008 KOMISI :


1. NURDIN M NUR AIPTU NRP 56120716

2. R E N A H BRIPKA NRP 62000076

3. I. S. R. DANGGA BRIPKA NRP 72090573

4 GHODLIEF AMNIFU BRIPTU NRP 81081166



KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA RESOR SUMBA BARAT Jalan Bhayangkara Nomor 02 Waikabubak

Waikabubak,

Juni 2006

No. Pol. Klasifikasi Lampiran Perihal

: : : :

B/ /VI/2006/ RES SB. BIASA SATU EXAMPLAR Pengiriman Berita Acara Komisi Materil Obat Dinas . Yth.

Kepada KEPALA KEPOLISIAN DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR di Kupang

U.p. Kabid Dokkes Polda NTT

1. Menunjuk Surat Kabid Dokkes Polda NTT No. Pol. : B/ 113/ III / 2005 / Bidokkes tanggal 12 Maret 2005 tentang Pengiriman Dukungan Obatobatan jatah Polres TW I TA 2005. 2. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, terlampir bersama ini dikirimkan kepada Ka, Berita Acara Komisi Materil Obat Dinas. 3. Demikian untuk menjadi periksa.


Tembusan : 1. Kapolda NTT 2. Irwasda Polda NTT 3. Karo Log Polda NTT 4. Karo Pers Polda NTT

S.M. PANJAITAN, SM AKBP NRP 59090991

KEPOLISIAN DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR RESORT SUMBA BARAT Jalan Bhayangkara No. 2 Waikabubak No. Pol. Klasifikasi Lampiran Perihal : B/ /II/2003/Res.SB : Biasa : 1 (Satu) Lembar : Mohon Bantuan Penambahan Obat Dinas

Waikabubak, 2003

Pebruari

Kepada Yth. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR di Kupang

U.b. Kabid Dokkes 1. Dasar : a. Surat dari Kabiddokkes Polda NTT No. Pol. : B/01/ I/

2003/Biddokkes, tanggal 20 Pebruari 2003 Tentang Pengiriman Dukungan Obat obatan jatah semester I TA. 2003. b. Data keluhan anggota dan keluarga anggota serta hasil

pemeriksaan dokter yang diperbantukan pada Poliklinik Polres Sumba Barat bahwa penyakit yang menonjol adalah : Malaria, Batuk, Pillek, Defisiensi Vitamin, Laringitis, Conjungtivitis acut, Gastro Enteritis, Asam urat, Alergi dan Dermatitis. 2. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kiranya KA berkenan untuk

memberikan tambahan Obat Dinas tersebut sesuai dengan kebutuhan terlampir. 3. Demikian untuk menjadi periksa.

KEPALA KEPOLISIAN RESORT SUMBA BARAT

Tembusan : - Kapolda NTT

Drs. ABDUL HALIM AKBP NRP 59010846

KEPOLISIAN DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR RESORT SUMBA BARAT Jalan Bhayangkara No. 2 Waikabubak No. Pol. Klasifikasi Lampiran Perihal

Waikabubak, 2003

Pebruari

: B/ /II/2003/Res.SB : Biasa : : Upaya pencegahan Penyakit Malaria Yth.

Kepada KAPOLSEK DAN KAPOSPOL JAJARAN POLRES SUMBA BARAT di Tempat

1. Menunjuk : a. Berdasarkan Telegram Kapolda NTT No. Pol. : T/ 97/II/2002 tanggal 21 Pebruari 2002 tentang kemungkinan banjir yang berkelanjutan melanda wilayah RI termasuk asrama Pori. b. Menyikapi kondisi / cuaca akhir akhir ini yang sering hujan dan banyaknya ditemukan anggota Polres jajaran yang sakit terutama penyakit Malaria. c. Arahan Kapolres Sumba Barat pada saat apel pagi hari Kamis tanggal 20 Pebruari 2003 tentang Perintah untuk membantu anggota dan jajarannya untuk mengantisipasi atau mencegah timbulnya penyakit Malaria. 2. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, diperintahkan kepada Kapolsek dan Kapospol sejajaran Polres Sumba Barat untuk memperhatikan hal hal sebagai berikut : a. Membersihkan lingkungan sekitar tempat tinggal masing masing seperti bak mandi, tempat penampungan air minum dan lain lain yang dapat menyebabkan tempat bersarangnya nyamuk Malaria. b. Melaksanakan pengawasan penyakit Malaria seperti bila anggota merasa timbul gejala Malaria segera melakukan pengecekan darah pada rumah sakit terdekat. c. Apabila ada anggota yang sakit diharapkan agar dapat berobat di Poliklinik Polres Sumba Barat sebagai tindakan pertolongan pertama. d. Untuk gejala penyakit selain Malaria agar melakukan koordinasi dengan Poliklinik Polres Sumba Barat / Rumah Sakit terdekat. 3. Demikian untuk maklum dan untuk menjadi perhatian. KEPALA KEPOLISIAN RESORT SUMBA BARAT

Tembusan: 1. Kapolda NTT 2. Irwasada Polda NTT 3. Karo Pers Polda NTT 4. Kabiddokkes

Drs. ABDUL HALIM AKBP NRP 59010846

KEPOLISIAN DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR RESORT SUMBA BARAT Jalan Bhayangkara No. 2 Waikabubak DATA : OBAT OBATAN

NO

NAMA OBAT

SATUAN TABLET TABLET TABLET TABLET TABLET TABLET TABLET TABLET TABLET TABLET TABLET TUBE TUBE BOTOL BOTOL AMPUL/VIAL PCS ROLL ROLL DOS

BANYAKNYA 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 500 1.000 500 500 500 25 25 50 5 2 DOS 25 25 2 4

KETERANGAN

1. ANTALGIN 500 mg 2. PARASETAMOL 500 mg 3. KLOROQUINT 150 mg 4. AMPICILIN 500 mg 5. TUZALOS 6. GG 100 mg 7. DEXAMETHASON 0,5 mg 8. LIVRON B- PLEX 9. SULFAS FERROSUS 10. ALLOPORINOL 11. AMINOPHILIN 12. HIDROKORTISON SALEP 13. OXYTETRA SICLIN 3% 14. TETES MATA 15. ALKOHOL 70% 16. B 12 INJEKSI 17. SPUIT 3 cc 18. KAIN KASA 19. KAPAS INJEKSI 20. KONDOM SUTRA

Waikabubak,

Pebruari 2003

An. KEPALA BAGIAN ADMINISTRASI KASUBAG MIN PERS

A. A. K. YULIANTARA BRIPKA NRP 65070609

PERSYARATAN UNTUK PENGGANTIAN BIAYA PENGOBATAN RESTITUSI

1.

FOTO COPY KWITANSI PEMBAYARAN, DIAGNOSA PENYAKIT, NAMA DOKTER YANG MERAWAT DAN RINCIAN DARI RUMAH SAKIT TEMPAT BEROBAT (MASING-MASING RANGKAP 3) & ASLI

2.

KU.1 DARI BENSAT ( RANGKAP 4)

3.

KARTU PENUNJUKAN ISTRI (KPI) RANGKAP 4 ( KALAU ISTRI YANG SAKIT ) KTA YANG BERSANGKUTAN ( RANGKAP 4)

4.

MASING MASING PERSYARATAN TERSEBUT DIBUAT RANGKAP 3 ( Tiga ) dan 4 ( Empat ) TERIMA KASIH UNTUK PERHATIAN DAN KERJASAMANYA YANG BAIK .................... Baurkes Polres Sumba Barat

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA RESOR SUMBA BARAT Jalan Bhayangkara Nomor 02 Waikabubak No. Pol. Klasifikasi Lampiran Perihal : : : : B/ / IV/2008/ RES SB. BIASA 2 ( DUA ) LEMBAR Pengiriman Renbut Obat dan Alkes T.w. I T.A. 2008 .

Waikabubak,

April 2008

Kepada Yth. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR di Kupang

U.p. Kabid Dokkes Polda NTT

1. Dasar : Renja Biddok Kes Polda NTT Tahun 2007 dan telegram Kapolda NTT No. Pol. : T / 02 / IV / 2008 tentang permintaan Peyusunan Daftar Renbut Obat dan Alkes habis pakai T.W. I T.A 2008.

2. Sehubungan denga hal tersebut diatas, kiranya KA berkenan untuk memberikan tambahan Obat sesuai dengan kebutuhan terlampir.

3.

Demikian untuk menjadi periksa

A.N. KEPALA KEPOLISIAN RESOR SUMBA BARAT W A K A

Tembusan : 1. Kapolda NTT 2. Irwasda Polda NTT 3. Karo Log Polda NTT

HENDRA SUKACA S.SOS KOMPOL NRP 69040524

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA RESOR SUMBA BARAT

Jalan Bhayangkara Nomor 02 Waikabubak

LAPORAN KEBUTUHAN OBAT DAN ALKES HABIS Barat PAKAI POLIKLINIK POLRES SUMBA BARAT T.W. I No . 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 Nama Obat dan Alkes 2 Amoxcillin Ampicillin Analsik Alupurinol Piroxicam Paracetamol Parasetamol Syrp Recovit Syrp Molexflu Syrp Zecadryl Syrp OBH Lafipol Syrp Megaflu Syrp Antasida Doen Syrp Mylacid Syrp Kaolemic Syrp Ticomag Milacyd Neuromec Solvitron Mecobex Recovit B Complex Inj B 1 Inj B 12 inj Ampicillin Inj Nifedipin Dulkolax Tab Captropil Megaflu Chloroquin Inj. Primaquin Tab Alkohol Bethadin Sol Disposible 3 cc Kondom Alat Pengukur Tinggi Badan Satuan 3 Lima Ratus Lima Ratus Dua Ratus Dua Ratus Dua Ratus Seribu Dua Puluh Dua Puluh Dua Puluh Dua Puluh Dua Puluh Dua Puluh Dua Puluh Dua Puluh Dua Puluh Dua Ratus Dua Ratus Dua Ratus Lima Ratus Lima Ratus Lima Ratus Sepuluh Sepuluh Sepuluh Sepuluh Dua Ratus Seratus Seratus Dua Ratus Sepuluh Seratus Lima Dua Puluh Tiga Puluh Lima Ratus Satu

Satuan T.A. Jumlah 4 500 500 200 200 200 1000 20 20 20 20 20 20 20 20 20 200 200 200 500 500 500 10 10 10 10 200 100 100 200 10 10 5 20 30 500 1

: :

Polres Sumba 2008 Keterangan 5 Antibiotik Antibiotik Analgetika Asam Urat Analgetika Antipiretika Antipiretika Vitamin Anti Influensa Obat Batuk Anti Influensa Anti Influensa Obta Maag Obat Maag Obat Diare Obat Maag Obat Maag Vitamin Vitamin Vitamin Vitamin Vitamin Vitamin Vitamin Vitamin Anti Hipertensi Obat Ambeyen Anti Hipertensi Anti Influensa Anti Malaria Anti Malaria Bahan Steril Anti Septik Alat Suntuk Alat Kontrasepsi Pengukur Tinggi

MENGETAHUI A.N. KEPALA KEPOLISIAN RESOR SUMBA BARAT W A K A

Waikabubak, April 2008 A.N. KAPOLIKLINIK POLRES SUMBA BARAT BAURKES

HENDRA SUKACA S.SOS KOMPOL NRP 69040524

GHODLIEF AMNIFU BRIPTU NRP 81081166

surat perintah 90

Documents