KEMENTERIAN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA

INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERIJL.Raya Bandung Sumedang Km.20 Telp.(022) 779826 Fax. (022) 7798256 Kode pos 45363

JATINANGOR – SUMEDANGJL. Raya Ampera Raya, Cilandak Timur Telp. (021) 7805088, 7806944, 7806602 Fax.

(021)7824157 Kode Pos 12506 JAKARTA SELATAN

SURAT IZIN MENINGGALKAN KAMPUSNomor: 850/ /SUH-JKT/I/2015

Koordinator Pengasuh Program Sarjana ( S1 ) IPDN Kampus Cilandak memberikan izin

meninggalkan kampus kepada :

Nama : TERLAMPIR

Tempat Tujuan : Pusat Penelitan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi, Serpong

Keperluan : Kegiatan Konsultasi Data

Berangkat : Jakarta, Rabu, 21 Januari 2015 Pukul 11.00 WIB

Kembali : Jakarta, Rabu, 21 Januari 2015 Pukul WIB

Catatan : -

a. Dengan Kendaraan : Kendaraan Umum (Darat)

b. Lain-lain : -

Demikian surat ini diberikan kepada Praja tersebut di atas untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

MENGETAHUI,PERWIRA JAGA

TITA DAMAYANTI, S.STPNIP.19920524 201406 2 002

KOORDINATOR PENGASUHPROGRAM SARJANA (S1)

IPDN KAMPUS CILANDAKWAKIL KOORDINATOR PENGASUH,

RIMA YULIANTARI SUHARIN, S.STPNIP. 19851026 200602 2 001

Tembusan :1. Yth. Ketua / Penanggung Jawab IPDN Kampus Cilandak;2. Yth. Koordinator Pamdal IPDN Kampus Cilandak;3. Arsip.

NO NAMA JABATAN PARAF

1 Pingkan Fransisca, S.STP Pengasuh Wisma Nusantara 4

2 Piet H. E. N. Kawer, S.STP Pengasuh Wisma Nusantara 12

Dikeluarkan di: JakartaPada Tanggal : 21 Januari 2015

Lampiran Surat Izin Keluar Meninggalkan KampusNomor : 850/ /SUH-JKT/I/2015Tanggal : 21 Januari 2015

NAMA-NAMA PRAJAYANG MELAKSANAKAN IZIN MENINGGALKAN KAMPUS

NO NAMA NPP WISMA NUSANTARA

1 Faturokhman Eka Nugraha 23.0790 12 Bawah

2 M. Fadhil Achyari 23.0035 12 Atas

3 Sucia Miranti 23.0255 4 Atas

MENGETAHUI,PERWIRA JAGA

TITA DAMAYANTI, S.STPNIP.19920524 201406 2 002

KOORDINATOR PENGASUHPROGRAM SARJANA (S1)

IPDN KAMPUS CILANDAKKOORDINATOR PENGASUH PUTRA,

RIMA YULIANTARI SUHARIN, S.STPNIP. 19851026 200602 2 001