KEPALA LINGKUNGAN - XX

KELURAHAN SEI SIKAMBING B

KECAMATAN MEDAN SUNGGAL

Alamat : Jl. Merak Gg. Adil No. 5 Medan Sunggal

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : /LK-XX/V/2015

Kepala Lingkungan XX Kelurahan Sei Sikambing B Kecamatan Medan Sunggal, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama: WAKIMANUmur: 75 TahunAlamat: Jl. Merak No. 12 Medan

Benar bahwa yang nama tersebut diatas telah meninggal dunia pada hari Minggu tanggal 17 Mei 2015 pukul 19.00 WIB di Rumah anak Kandungnya yang bernama Rakimin yang beralamat Jl. Merak No. 12 Medan, disebabkan oleh karena sakit.

Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Medan, 19 Mei 2014

Jamilah (Istri)KEPALA LINGKUNGAN XX

Rusli (Cucu)

Andi Setiawan

Tri Rusmilawati

Rendi Andrian(FITRIYADI)