BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Blok Kesehatan Masyarakat merupakan blok XX pada semester VII dari Kurikulum Berbasis Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang.

Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus skenario Tn. Agus yang membahas tentang Traumatologi.

1.2Maksud dan Tujuan

Adapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini.

1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari system pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang.

2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis dan pembelajaran diskusi kelompok.

3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial.

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Data Tutorial

Tutor: dr. Nyayu FitrianiModerator: A.M. Echa Dwi ReswariSekretaris Meja: Inggar PrasastiSekretaris Papan:Desy RachmawatiWaktu

: Senin, 23 September 2013

Rabu, 25 September 2013Rule tutorial: 1. Ponsel dalam keadaan nonaktif atau diam

2. Tidak boleh membawa makanan dan minuman

3. Angkat tangan bila ingin mengajukan pendapat

4.Izin terlebih dahulu bila ingin keluar masuk ruangan

2.2 Skenario KasusTn. Agus, 25 tahun, seorang buruh bangunan sedang bekerja di lantai 2 tiba-tiba terjadi kebakaran di lantai tersebut, dan api menyambar Tn. Agus, kemudian Tn. Agus menyelamatkan diri dengan cara melompat dari lantai 2. Perut Tn. Agus membentur benda keras, lengan kiri dan kanan mengalami luka bakar dan ia juga mengeluh nyeri dan bengkak di paha kiri atas. 15 menit kemudian ia dibawa ke UGD RSMP dalam keadaan sadar dan mengeluh nyeri pada perut dan paha kiri serta nyeri pada daerah luka bakarnya.

Hasil pemeriksaan dokter di UGD

Pemeriksaan Primer (Primary Survey) menunjukkan tanda-tanda: Tanda vital: Pasien sadar, berat badan 55kg, tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 114/mnt, RR 24x/mnt, temp. axila 36.5o C.

Pemeriksaan Sekunder (Primary Survey): Kepala: tidak terdapat jejas, Mata: tidak ada kelainan, Telinga dan Hidung: tidak ada kelainan, Mulut: pasien bisa berbicara. Leher: dalam batas normal, vena jugularis darat (tidak distensi)

Thoraks:

a. Inspeksi: tidak ada jejas, frekuensi 24x/mnt, gerak napas simetris

b. Palpasi: nyeri tekan tidak ada, krepitasi tidak ada, stem fremitus sama kiri dan kanan

c. Perkusi: sonor

d. Auskultasi: suara paru vesikuler, suara jantung jelas, reguler

Abdomen:

a. Inspeksi: tampak jejas abdomen kiri atas

b. Palpasi: nyeri tekan kuadran kiri atas abdomen

c. Perkusi: timpani, peka di abdomen kiri atas

d. Auskultasi: bising usus terdengar diseluruh bagian abdomen Ekstremitas superior: terdapat luka bakar pada lengan anterior atas dan bawah dibagian kiri dan kanan. Ditemukan warna kulit kemerehan dan terdapat bula.

Ekstremitas inferior: regio femur sinistra: Inspeksi: tampak deformitas, soft swelling tissue, Palpasi: Nyeri tekan, arteri dorsalis pedis teraba, ROM: aktif terbatas di daerah sendi lutut dan panggul.

Data TambahanFoto thoraks AP: dalam batas normal. Foto servikal lateral: dalam batas normal. Foto femur sinistra AP/LAT: tampak frakur femur 1/3 proximal transversal, cum contractionum. Pada saat dipasang kateter urin keluar jernih sebanyak 50cc.2.3 Seven Jump Steps

2.3.1Klarifikasi Istilah

1. Luka bakar

: kerusakn jaringan atau kehilangan akibat sumber panas/ dingin/ listrik/ cahaya yang berlebih.

2. Nyeri

: perasaan sakit atau menderita yang diakbatkan dari rangsangan ujung-ujung saraf tertentu.

3. Primary Survey: penilaian awal pada penderita trauma yang jika tidak ditangani akan mengakibatkan kematian.4. Secondary Survey: penilaian awal pada penderita trauma yang jika tidak ditangi akan mengakibatkan kecacatan.5. Jejas

: kerusakan atau kehilangan jaringan akibat dari cidera.

6. Distensi

: peregangan.

7. Krepitasi

: suara/perasaan berdetak, gemertak seperti bila menggesek ujung tulang.8. Bula

: sebuah lesi menonjol melingkar (d > 0,5cm) yang berisi cairan serosa diatas dermis.9. Deformitas

: perubahan bentuk tubuh sebagian atau seluruh dari yang normal menjadi abnormal (malformasi).10. Soft Tissue Swelling: bengkaknya jaringan lunak11. ROM

: Range Of Motion / jumlah maksimal gerakan yang mungkin dilakukan oleh sendi pada salah satu dari tiga potongan tubuh, yaitu sagittal, transversal, frontal.12. Cum contractionum: pergeseran tulang searah sumbu yang bertumpukan.2.3.2 Identifikasi Masalah

1. Tn. Agus, 25 tahun bekerja di lantai 2 tiba-tiba terjadi kebakaran di lantai tersebut, api menyambar Tn. Agus, kemudian Tn. Agus menyelamatkan diri dengan cara melompat dari lantai 2.2. Perut Tn. Agus membentur benda keras, lengan kiri dan kanan mengalami luka bakar dan ia juga mengeluh nyeri dan bengkak di paha kiri atas.3. 15 menit kemudian ia dibawa ke UGD RSMP dalam keadaan sadar dan mengeluh nyeri pada perut dan paha kiri serta nyeri pada daerah luka bakarnya.4. Pemeriksaan Primer (Primary Survey) menunjukkan tanda-tanda:Tanda vital: tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 114/mnt, RR 24x/mnt.

5. Pemeriksaan Sekunder (Primary Survey):

Abdomen:

a. Inspeksi: tampak jejas abdomen kiri atas

b. Palpasi: nyeri tekan kuadran kiri atas abdomen

c. Perkusi: timpani, peka di abdomen kiri atas

d. Auskultasi: bising usus terdengar diseluruh bagian abdomen Ekstremitas superior: terdapat luka bakar pada lengan anterior atas dan bawah dibagian kiri dan kanan. Ditemukan warna kulit kemerehan dan terdapat bula.

Ekstremitas inferior: regio femur sinistra: Inspeksi: tampak deformitas, soft swelling tissue, Palpasi: Nyeri tekan, arteri dorsalis pedis teraba, ROM: aktif terbatas di daerah sendi lutut dan panggul.6. Foto thoraks AP: dalam batas normal. Foto servikal lateral: dalam batas normal. Foto femur sinistra AP/LAT: tampak frakur femur 1/3 proximal transversal, cum contractionum.2.3.3 Analisi Masalah

a. Apa saja kemungkinan trauma yang terjadi pada kasus?

b. Bagaimana tindakan awal yang harus dilakukan jika terjadi kebakaran?c. Bagaimana pertolongan pertama pada penderita luka bakar?

a. Bagaimana anatomi abdomen?

b. Bagaimana anatomi ekstremitas inferior?

c. Bagaimana anatomi ekstremitas superior?d. Bagaimana gambaran mikroskopis dan anatomi dari kulit manusia?

e. Organ apa saja yang terkena trauma pada kasus?

f. Bagaimana mekanisme trauma pada kasus?g. Bagaimana cara menghitung luas luka bakar?

h. Bagaimana derajat luka bakar?

a. Apa saja jenis nyeri pada bagian abdomen dan mekanismenya?

b. Bagaimana penanganan awal UGD pada kasus?

c. Apa makna datang 15 menit kemudian masih sadar?d. Bagaimana cara mengukur tingkat kesadaran?

e. Bagaimana fase yang terjadi pada luka bakar?

f. Bagaimana sistem Triage yang ada pada UGD RS?

a. Bagaimana interpretasi primary survey?

b. Tindakan apa saja yang termasuk dalam primary survey?

a. Bagaimana interpretasi secondary survey?

b. Tindakan apa saja yang termasuk dalam secondary survey?

1. Bagaimana interpretasi data tambahan pada kasus?

2. Pemeriksaan tambahan yang diperlukan dalam kasus ini?

3. Bagaimana diagnosis kerja pada kasus ini?4. Bagaimana penatalaksanaan pada kasus ini?

5. Bagaimana prognosis pada kasus ini?

6. Bagaima komplikasi pada kasus ini?

7. KDU pada kasus ini?

8. Pandangan Islam yang berkaitan dengan kasus ini?

2.3.4 Sintesa

a. Apa saja kemungkinan trauma yang terjadi pada kasus?

Secara umum klasifikasi trauma adalah sebagai berikut,

1. Cedera Vertebralis/medulla spinalis

2. Cedera kepala

3. Trauma leher

4. Trauma maksilofasial

5. Fraktur Mandibula

6. Trauma Toraks

7. Trauma abdomen

8. Trauma Pelvis/ Tractus Genitourinarius

9. Trauma Muskuloskeletal

10. Trauma Termal

Secara pertimbangan khusus trauma dibagi lagi mebjadi,

1. Trauma pediatric

2. Trauma geriatric

3. Trauma pada kehamilan

Dan berdasarkan penyebabnya trauma dibagi atas,

1. Trauma tumpul

Trauma tumpul dapat berupa benturan benda tumpul, perlambatan (deselerasi) dan kompresi.

2. Trauma tajam

Penyebab trauma tajam adalah benda tajam, peluru, ledakan.

Pada kasus ini telah terjadi trauma multiple

Trauma abdomen Trauma tumpul : dapat menyebabkan kompresi dan cedera crushing terhadap viscera abdomen. Kekuatan hantaman dapat merusak organ solid maupun organ berongga dan dapat menyebabkan ruptur dengan perdarahan sekunder, kontaminasi oleh isi dalaman usus, dan peritonitis. Pada pasien dengan trauma tumpul, organ yang paling sering mengalami cedera antara lain limfa (40%-55%), liver (35%-45%), dan usus halus (5%-!0%)Trauma muskuloskeletal : ditemukan pada 85% pasien trauma tumpul, tetapi jarang menjadi penyebab ancaman nyawa atau ancaman ekstremitas.Fraktur atau patah tulang : terputusnya kontuinitas jaringan tulang yang umumnya disebabkan oleh tekanan. Fraktur dibagi atas fraktur terbuka, yaitu jika patahan tulang itu menembus kulit sehingga berhubungan dengan udara luar dan fraktur tertutup yaitu jika fragmen tulang tidak berhubungan dengan dunia luar. Secara umum fraktur terbuka bisa diketahui dengan melihat adanya tulang yang menusuk kulit dari dalam, biasanya disertai perdarahan. Adapun fraktur tertutup, bisa diketahui dengan melihat bagian yang dicurigai mengalami pembengkakan, terdapat kelainan bentuk berupa sudut yang bisa mengarah ke samping, depan, atau belakang. Selain itu, ditemukan nyeri gerak, nyeri tekan dan perpendekan tulang. Fraktur yang sering terjadi adalah fraktur ekstremitas dan fraktur vertebra.

Dan disertai dengan termal injury (luka bakar).b. Bagaimana tindakan awal yang harus dilakukan jika terjadi kebakaran?c. Bagaimana pertolongan pertama pada penderita luka bakar?Pertolongan pertama pada penderita yang mengalami luka bakar akibat kebakaran yaitu matikan api dengan memutuskan hubungan (suplai) dengan oksigen dengan menutup tubuh penderita dengan selimut, handuk, sprei, dan lain-lain.

Perhatikan keadaan umum penderita, dan lakukan pendinginan dengan cara membuka pakaian penderita yang telah terbakar dan merendam penderita dalam air (20-30 C) atau air mengalir selama 20-30 menit. Mencegah infeksi dengan menutup daerah luka dengan perban atau kain bersih kering. Transportasi ke fasilitas yang lebih lengkap sebaiknya dilakukan dalam 1 jam. Bila tidak mungkin, masih dapat dilakukan dalam 24-48 jam pertama dengan pengawasan ketat selama perjalanan. Lebih dari 48 jam sebaiknya ditunda sampai hari keempat-kelima setelah keadaan umum stabil.

Untuk menyelamatkan jiwa penderita, tindakan yang terpenting adalah :

1. Mencegah atau mengatasi syok

2. Mencegah dan mengobati infeksi

3. Untuk luka bakar daerah wajah dan leher atau bila terjadi inhalasi asap, perhatikan bahaya edema laring

a. Bagaimana anatomi abdomen?Abdomen dapat didefinisikan sebagai daerah tubuh yang terletak antara diaphragma di bagian atas dan pintu masuk pelvis dibagian bawah. Untuk kepentingan klinik, biasanya abdomen dibagi dalam sembilan regio oleh dua garis vertikal, dan dua garis horizontal. Masing-masing garis vertikal melalui pertengahan antara spina iliaca anterior superior dan symphisis pubis. Garis horizontal yang atas merupakan bidang subcostalis, yang mana menghubungkan titik terbawah pinggir costa satu sama lain. Garis horizontal yang bawah merupakan bidang intertubercularis, yang menghubungkan tuberculum pada crista iliaca. Bidang ini terletak setinggi corpus vertebrae lumbalis V. Gambar 1. Pembagian regio abdomen

Pembagian regio pada abdomen yaitu : pada abdomen bagian atas : regio hypochondrium kanan, regio epigastrium dan regio hypocondrium kiri. Pada abdomen bagian tengah : regio lumbalis kanan, regio umbilicalis dan regio lumbalis kiri. Pada abdomen bagian bawah : regio iliaca kanan, regio hypogastrium dan regio iliaca kiri.

Isi dari rongga abdomen adalah sebagian besar dari saluran pencernaan, yaitu lambung, usus halus dan usus besar.1. Lambung Lambung terletak di sebelah atas kiri abdomen, sebagian terlindung di belakang iga-iga sebelah bawah beserta tulang rawannya. Orifisium cardia terletak di belakang tulang rawan iga ke tujuh kiri. Fundus lambung, mencapai ketinggian ruang interkostal (antar iga) kelima kiri. Corpus, bagian terbesar letak di tengah. Pylorus, suatu kanalis yang menghubungkan corpus dengan duodenum. Bagian corpus dekat dengan pylorus disebut anthrum pyloricum. Fungsi lambung :a. Tempat penyimpanan makanan sementara.

b. Mencampur makanan.

c. Melunakkan makanan.

d. Mendorong makanan ke distal.

e. Protein diubah menjadi pepton.

f. Susu dibekukan dan kasein dikeluarkan.

g. Faktor antianemi dibentuk.

h. Khime yaitu isi lambung yang cair disalurkan masuk duodenum.

2. Usus Halus Usus halus adalah tabung yang kira-kira sekitar dua setengah meter panjang dalam keadaan hidup. Usus halus memanjang dari lambung sampai katup ibo kolika tempat bersambung dengan usus besar. Usus halus terletak di daerah umbilicus dan dikelilingi usus besar.

Usus halus dapat dibagi menjadi beberapa bagian :

a. Duodenum adalah bagian pertama usus halus yang panjangnya 25 cm. b. Yeyenum adalah menempati dua per lima sebelah atas dari usus halus. c. Ileum adalah menempati tiga pertama akhir. Fungsi usus halus adalah mencerna dan mengabsorpsi khime dari lambung isi duodenum adalah alkali.

3. Usus Besar Usus besar adalah sambungan dari usus halus dan dimulai dari katup ileokdik yaitu tempat sisa makanan. Panjang usus besar kira-kira satu setengah meter. Fungsi usus besar adalah :a. Absorpsi air, garam dan glukosa. b. Sekresi musin oleh kelenjer di dalam lapisan dalam. c. Penyiapan selulosa. d. Defekasi (pembuangan air besar)

4. Hati Hati adalah kelenjer terbesar di dalam tubuh yang terletak di bagian teratas dalam rongga abdomen di sebelah kanan di bawah diafragma. Hati Secara luar dilindungi oleh iga-iga. Fungsi hati adalah :a. Bersangkutan dengan metabolisme tubuh, khususnya mengenai pengaruhnya atas makanan dan darah. b. Hati merupakan pabrik kimia terbesar dalam tubuh/sebagai pengantar matabolisme. c. Hati mengubah zat buangan dan bahan racun. d. Hati juga mengubah asam amino menjadi glukosa. e. Hati membentuk sel darah merah pada masa hidup janin. f. Hati sebagai penghancur sel darah merah. g. Membuat sebagian besar dari protein plasma. h. Membersihkan bilirubin dari darah.

5. Kandung Empedu Kandung empedu adalah sebuah kantong berbentuk terong dan merupakan membran berotot. Letaknya di dalam sebuah lekukan di sebelah permukaan bawah hati, sampai di pinggiran depannya. Panjangnya delapan sampai dua belas centimeter. Kandung empedu terbagi dalam sebuah fundus, badan dan leher.

Fungsi kangdung empedu adalah :

a. Kandung empedu bekerja sebagai tempat persediaan getah empedu. b. Getah empedu yang tersimpan di dalamnya dibuat pekat.

6. Pankreas Pankreas adalah kelenjar majemuk bertandan, strukturnya sangat mirip dengan kelenjar ludah. Panjangnya kira-kira lima belas centimeter, mulai dari duodenum sampai lien. Pankreas dibagi menjadi tiga bagian yaitu kepala pankreas yang terletak di sebelah kanan rongga abdomen dan di dalam lekukan abdomen, badan pankreas yang terletak di belakang lambung dalam di depan vertebre lumbalis pertama, ekor pankreas bagian yang runcing di sebelah kiri dan menyentuh lien. Fungsi pankreas adalah :

1. Fungsi exokrine dilaksanakan oleh sel sekretori lobulanya, yang membentuk getah pankreas dan yang berisi enzim dan elektrolit.2. Fungsi endokrine terbesar diantara alvedi pankreas terdapat kelompok-kelompok kecil sel epitelium yang jelas terpisah dan nyata.

3. Menghasilkan hormon insulin mengubah gula darah menjadi gula otot.

7. Ginjal Ginjal terletak pada dinding posterior abdomen, terutama di daerah lumbal di sebelah kanan dari kiri tulang belakang, di belakang peritoneum. Dapat diperkirakan dari belakang, mulai dari ketinggian vertebre thoracalis sampai vertebre lumbalis ketiga ginjal kanan lebih rendah dari kiri, karena hati menduduki ruang banyak di sebelah kanan. Panjang ginjal 6 sampai 7 centimeter. Pada orang dewasa berat kira-kira 140 gram. Ginjal terbagi menjadi beberapa lobus yaitu : lobus hepatis dexter, lobus quadratus, lobus caudatus, lobus sinistra.

Fungsi ginjal adalah :

a. Mengatur keseimbangan air. b. Mengatur konsentrasi garam dalam darah dan keseimbangan asam basa darah. c. Ekskresi bahan buangan dan kelebihan garam.

8. LienTerletak di regio hipokondrium kiri di dalam cavum abdomen diantara fundus ventrikuli dan diafragma. Fungsi lien adalah : a. Pada masa janin dan setelah lahir adalah penghasil eritrosit dan limposit. b. Setelah dewasa adalah penghancur eritrosit tua dan pembentuk homoglobin dan zat besi bebas. Lien dibagi menjadi beberapa bagian, yaitu : a. Dua facies yaitu facies diafraghmatika dan visceralis. b. Dua kutub yaitu ekstremitas superior dan inferior.c. Dua margo yaitu margo anterior dan posteriorb. Bagaimana anatomi ekstremitas inferior?Ekstremitas bawah terdiri dari tulang pelvis, femur, tibia, fibula, tarsal, metatarsal, dan tulang-tulang phalangs.

1) Pelvis

Pelvis terdiri atas sepasang tulang panggul (hip bone) yang merupakan tulang pipih. Masing-masing tulang pinggul terdiri atas 3 bagian utama yaitu ilium, pubis dan ischium. Ilium terletak di bagian superior dan membentuk artikulasi dengan vertebra sakrum, ischium terletak di bagian inferior-posterior, dan pubis terletak di bagian inferior-anterior-medial. Bagian ujung ilium disebut sebagai puncak iliac (iliac crest). Pertemuan antara pubis dari pinggul kiri dan pinggul kanan disebut simfisis pubis. Terdapat suatu cekungan di bagian pertemuan ilium-ischium-pubis disebut acetabulum, fungsinya adalah untuk artikulasi dengan tulang femur.

2) Femur

Femur adalah yang terkuat dari tulang panjang dalam tubuh dan merupakan tulang hanya di daerah paha. Bagian paling adalah berbentuk seperti kepala baik-bulat yang duduk di acetabulum tulang pinggul untuk membentuk sendi panggul. Sebuah leher kurus menghubungkan kepala dengan poros tulang dan sering situs fraktur pada orang tua. Bagian bawah dari femur sedikit diratakan dan menyebar keluar dan merupakan bagian dari sendi lutut. Poros tebal femur terletak pada inti dari paha, benar-benar dikelilingi oleh otot-otot yang kuat seperti paha depan dan paha belakang.

3) Patela Cap LututTutup lutut, bagian yang menonjol dari depan lutut, sebenarnya dibentuk oleh tulang terpisah yang disebut patela. Ini adalah os sesamoid karena terletak di dalam tendon dari otot quadriceps femoris, otot kuat di bagian depan paha. Bila ekstremitas bawah ini diluruskan, patela bisa dirasakan dan bahkan digenggam dengan jari dan pindah dari sisi ke sisi.

4) Tibia

Tibia merupakan tulang tungkai bawah yang letaknya lebih medial dibanding dengan fibula. Di bagian proksimal, tibia memiliki condyle medial dan lateral di mana keduanya merupakan facies untuk artikulasi dengan condyle femur. Terdapat juga facies untuk berartikulasi dengan kepala fibula di sisi lateral. Selain itu, tibia memiliki tuberositas untuk perlekatan ligamen. Di daerah distal tibia membentuk artikulasi dengan tulang-tulang tarsal dan malleolus medial.

5) Fibula

Fibula merupakan tulang tungkai bawah yang letaknya lebih lateral dibanding dengan tibia. Di bagian proksimal, fibula berartikulasi dengan tibia. Sedangkan di bagian distal, fibula membentuk malleolus lateral dan facies untuk artikulasi dengan tulang-tulang tarsal.

6) Tarsalia (Pangkal Kaki)

Os tarsalia dihubungkan dengan tungkai bawah oleh sendi pergelangan kaki, terdiri atas :

a. Talus: berhubungan dengan tibia dan fibula terdiri atas kaput talus, kolumna talus, dan korpus tali.permukaan atas korpus tali mempunyai bongkol sendi yang sesuai dengan lekuk sendi, terbentuk dari ujung sendi distal tibia dan fibula yang dinamakan trokhlea tali sebelah medial permukaan berbentuk bulan sabit (fasies molaris medialis) yang berhubungan dengan maleolus medialis.

b. Kalkaneus: terletak di bawah talus, permukaan atas bagian medial terdapat tonjolan yang dinamakan suntentakulum tali, di bawahnya terdapat sulkulus muskular flexor halusis longus. Bagian belakang kalkaneus terdapat tonjolan besar tuberkalkanei yang mempunyai prosesus tuberkalkanei.

c. Navikulare: pada bagian medial terdapat tonjolan yang dinamakan tuberositas ossis navikulare pedis, permukaan sendi belakang berhubungan dengan os kunaiformi I, II, dan III.

d. Os kuboideum: permukaan proksimal mempunyai fasies artikularis untuk kalkaneus, permukaan distal mempunyai 2 permukaan untuk metatarsal IV dan V. Pada permukaan medial mempunyai 2 permukaan sendi untuk navikular dan kunaiformi medialis.

e. Os kunaiformi, terdiri atas:

Kunaiformi lateralis,

Kunaiformi intermedialis,

Kunaiformi medialis,

semuanya berbentuk baji, sedangkan permukaan proksimal berbentuk segitiga. Puncak dari kunaiformi lateralis menghadap ke atas dan puncak kunaiformi medialis menghadap ke bawah.

7) MetatarsaliaOs metatarsalia mempunyai 5 buah tulang metatarsal I, II, III, IV, dan V. Bentuk kelima tulang ini hampir sama yaitu bulat panjang. Bagian proksimal dari masing-masing tulang agak lebar disebut basis ossis matatarsale. Bagian tengah ramping memanjang dan lurus sedangkan bagian distalnya mempunyai bongkok kepala (kaput ossis matatarsale). Metatarsal I agak besar daripada yang lain, sedangkan metatarsal V bagian lateral basisnya lebih menonjol ke proksimal disebut tuberositas ossis metatarsal V.

8) Falang Pedis

Os falang pedis merupakan tulang-tulang pendek. Falang I terdiri atas 2 ruas yang lebih besar daripada yang lainnya. Fallang II, III, IV, dan V mempunyai 3 ruas lebih kecil dan lebih pendek dibandingkan falang I. Pada ibu jari terdapat dua buah tulang kecil berbentuk bundar yang disebut tulang baji (os sesamoid).

Beberapa otot-otot Ekstremitas Bawah beserta fungsinya1. M. Gluteus maksimus

Insersi: tuberositas glutealis traktus iliotibialis

Origo : bagian dorsal os ilium, fasia torako lumbalis os sacrum, dan fasia dorsalisli gamentum sakrotuberale

Persyarafan : nervus glutae inferior

Fungsi : ekstensi femur artikulasi koksae, abduksi, adduksi, dan eksorotasi femur serta menahan rangka pada saat duduk

2. M. Gluteus medius

Insersia : bagian lateral trokhanter mayor

Origo : fasies glutealis Krista iliaka dan linea glutealis posterior dan inferior

Persyarafan : abduksi, endorotasi, dan eksorotasi femur, serta fiksasi pelvis pada tulang kaki

3. M. Gluteus minimus

Insersi: ujungnya trokhanter mayor bertendon

Origo : fasies glutealis anterior dan inferior

Persyarafan : nervus gluteus superior

Fungsi : abduksi dan endorotasi kedua otot saat menarik pelvis pada tulang kaki

4. M. Tensor fasia latae

Insersia : traktus iliotibialis

Origo : spina iliaka anterior superior

Persyarafan : nervus gluteus superior

Fungsi : ekstensi fasia lata membantu fleksi dan abduksi femur juga membantu ekstensi kruris

5. M. Piriformis

Insersi : bertendon panjag pada ujung trokhanter mayor

Origo : os sacrum fasia pelvis daerah foramina sakralia

Persyarafan : nervus iskiadikus dan nervus muskuli filiformis

Fungsi : abduksi paha dan eksorotasi artikulasio koksa

6. M. Abduktor internus

Insersi : bertendon panjang dalam fossa trokhanter

Origo : bagian dalam foramen obturatum dan membrane obturatoria

Persyarafan : nervus muskuli obturatorium interna pleksus sakralis

Fungsi : eksorotasi pada artikulasio koksa

7. M. Gemelus superior dan inferior

Insersi : tendon M. abductor internus fossa trokhanterika

Origo : spina iskiadika dan tuber iskiadikum

Persyarafan : nervus muskuli obtoratorius internus ramus muskularis pleksus seklaris

8. M. Quadratus femoris

Insersia : Krista intra trokhanterika

Origo : lateral sisi tuber iskiadikum

Pesyarafan : nervus muskuli quadrates femoris pleksus sakralis

Fungsi : eksorotasi artikulasio koksae juga membantu abduksi femur

9. M. Sartorius

Insersi : sisi medial tuberositas tibia

Origo : spina iliaka anterior superior

Fungsi : membantu fleksi abduksi dan endorotasi femur, menekuk dan memutar artikulasio genu.

c. Bagaimana anatomi ekstremitas superior?

Gambar 3. Ekstremitas SuperiorTulang lengan bahu dan lengan atas:

a) Gelang bahu terdiri dari clavicula dan scapula yang bersendi satu sama lain pada articulatio acromioclavicularis.

b) Clavicula adalah tulang panjang yang terletak horizontal di daerah pangkal leher.

1. bersendi dengan sternum dan cartilago costalis I di sebelah medial dan dengan acromion di sebelah lateral.

2. bekerja sebagai sebuah penyangga pada waktu lengan atas bergerak menjauhi tubuh.

3. berperan menyalurkan gaya dari lengan atas ke skeleton axilae tempat melekat otot.

4. terletak subkutan menurut arah panjangnya: 2/3 medialnya cembung ke depan dan 1/3 lateral cekung ke depan.

c) Scapula adalah tulang pipih berbentuk segitiga yang terletak pada dinding posterior

1. thorax di antara costa III sampai VII.

2. pada permukaan posterior spina scapulae menonjol ke belakang.

3. ujung lateral spina scapulae bebas dan membentuk acromion yang bersendi dengan clavicula

4. angulus superolateralis scapulae membentuk cavitas atau fossa glenoidalis yang berbentuk seperti buah pir dan bersendi dengan caput humeri pada articulatio humeri5. processus coracoideus menonjol ke atas dan depan di atas cavitas glenoidalis

6. medial terhadap basis processus coracoideus terdapat incisura Suprascapularis

7. permukaan anterior scapula cekung dan membentuk fossa subscapularis

8. permukaan posterior dibagi 2 oleh spina scapulae menjadi fossa supraspinata di atas dan fossa infraspinata di bawahd) humerus:

1. bersendi dengan scapula pada articulatio humeri serta dengan radius dan ulna pada articulatio cubiti

2. caput humeri bersendi dengan cavitas glenoidalis scapulae, dibawah caput terdapat collum anatomicum

3. terdapat tuberculum majus dan minus yang dipisahkan oleh sulcus bicipitalis.

4. terdapat collum chirurgicum, corpus humeri, tuberositas deltoidea, sulcus spiralis, epicondylus medialis dan lateralis, capitulum humeri, throchlea, incisura trochlearis ulnae,fossa radialis, fossa coronoidea, fossa olecranie) ulna: a. incisura trochlearis

b. processus coronoideus

c. tuberositas ulnae

d. facies anterior;posterior;medial

e. margo interosseus

f. caput ulnae

f) incisura radialis

a. processus styloideus

b. olecranon

c. corpus ulnae

g) radius: a. caput radii

b. collum radii

c. tuberositas radii

d. margo interosseus

e. margo anterior;posterior

f. fascies anterior;posterior;lateral

g. corpus radii

h. processus styloideus

i. incisura ulnaris

h) Muskulus yang terdapat pada ekstremitas superior sebagai berikut,

a. m.deltoideus

b. m.coracobrachialis

c. m.supraspinatus

d. m.pectoralis major;minor

e. m.triceps brachii

f. m.latissimus dorsi

g. m.teres major;minor

h. m.brachialis

i. m.biseps brachii

i) Arteri yang terdapat pada ekstremitas superior adalah a.axillaris, a.brachialis, a.circumflexa anterior/posterior humeri, a.collateralis ulnaris anterior;posterior, a.collateralis media, a.collateralis radialis, a.radialis. a.ulnarisj) Vena yang terdapat pada ekstremitas superior adalah v.axillaris, v.basilica, v.cephalica, v.mediana cubiti, v.mediana antebrachii anteriork) Nervus yang terdapat pada ekstremitas superior, n.cutaneus brachii media; posterior, n.cutaneus antebrachii media; posterior; lateral, n.musculocutaneus, n.radialis;ulnarisd. Bagaimana gambaran mikroskopis dan anatomi dari kulit manusia?

Kulit adalah organ terbesar dan menempati 16% dari total berat tubuh. Kulit berfungsi pada termoregulasi, proteksi, fungsi metabolis dan sensasi.

1. Lapisan Kulit

Kulit terdiri atas tiga lapisan :

A. Lapisan Epidermis

Epidermis terdiri dari epitel gepeng berlapis yang bertanduk. Epidermis mengandung 4 macam sel :

a. Keratinosit

Keratinosit adalah materi yang membentuk lapisan terluar kulit dan memproduksi keratin, protein keras yang menjadi bahan utama rambut, kulit, dan kuku. Mereka dihasilkan pada lapisan dasar epidermis, yang secara bertahap naik melalui berbagai lapisan epidermis yang berbeda dan akhirnya tanggal.b. MelanositSel melanosit adalah sel penghasil pigmen (melanin) yang paling banyak terdapat di daerah anogenital, ketiak, dan puting susu. Terbanyak kedua adalah daerah wajah. Sedangkan yang paling sedikit ada di lengan atas bagian dalam. Kulit yang gelap menandakan kandungan melanin dalam jumlah banyak, begitu juga sebaliknya.c. Sel LangerhansSel Langerhans berbentuk bintang terutama ditemukan dalam stratum spinosum dari epidermis. Sel langerhans merupakan makrofag turunan sumsum tulang yang mampu mengikat, mengolah, dam menyajikan antigen kepada limfosit T, yang berperan dalam perangsangan sel limfosit T.d. Sel MerkelSel Merkel bentuknya mirip dengan keratinosit yang juga memiliki desmosom biasanya terdapat dalam kulit tebal telapak tangan dan kaki.juga terdapat di daerah dekat anyaman pembuluh darah dan serabut syaraf. Berfungsi sebagai penerima rangsang sensoris.

Epidermis terdiri dari 5 lapisan :a. Stratum basal (stratum germinativum)

Merupakan lapisan terdalam, terdiri dari lapisan tunggal dari sel berbentuk silindris atau kuboid. Stratum basal berisi sel induk, ditandai dengan adanya aktivitas mitosis yang intens. Sel-sel baru yang dibentuk melalui mitosis ini akan mengisi lapisan di atasnya. Semua sel pada stratum basal bersisi filamen keratin intermediat yang berdiameter 10nm. Seiring peningkatan sel ke atas, jumlah filamen meningkat sampai mewakili separuh dari jumlah protein total pada stratum korneum.b. Stratum spinosumDi atas stratum basal terdapat beberapa lapisan sel poligonal yang membentuk stratum spinosum. Sel-sel lapisan ini terikat satu sama lain oleh desmosom. Sel-sel sering mengkerut, akibatnya tampak seolah-olah berduri. Inilah sebabnya sel-selnya disebut prickle (berduri). Pada stratum spinosum dimulai proses keratinisasi. Sitoplasma sel lapisan ini banyak fibrilnya yang melekat pada dinding sel pada desmosom. Lapisan sel basal dan stratum spinosum bersama-sama disebut sebagai zona germinatif epidermis.c. Stratum granulosumTerdapat 3-5 lapisan sel gepeng yang ditandai granula gelap di dalam sitoplasmanya. Granulanya terdiri atas protein yang disebut keratohialin. Inti pada sel ini tampak gelap dan padat (piknotik).d. Stratum lusidumLucid berarti terang atau jernih. Stratum lusidum tampak homogen, batas sel tidak jelas sama sekali. Sisa-sisa inti sel gepeng terlihat pada beberapa sel. Sitoplasma mengandung turunan keratohialin yang disebut eleidin.e. Stratum korneumLapisan ini merupakan lapisan yang paling superfisial. Sel-sel lapisan ini sudah mati, tanpa inti dan organel. Mereka sangat gepeng dan mirip sisik. Terdapat protein keratin yang berasal dari eleidin. Sel-sel stratum korneum disatukan oleh lapisan lipid, yang membuat lapisan ini kedap air.

B. Lapisan Dermis

Dermis terdiri dari jaringan ikat yang menyokong epidermis dan mengikatnya pada jaringan subkutan (hipodermis) Permukaan dermis sangat tidak teratur dan memiliki banyak tonjolan (papila dermal) yang menyambung pada tonjolan epidermis.

Dermis mengandung 4 macam sel :

a. fibroblast

b. makrofag

c. melanosit

d. lemak

Dermis terdiri dari 2 lapisan :

a. stratum papilare

Terdiri dari jaringan ikat longgar, fibroblas, dan sel jaringan ikat lain , seperti sel mast dan makrofag. Disebut stratum papilare karena menyumbang bagian besar dari papila dermal.b. Stratum reticularLebih tebal, dan terdiri dari jaringan ikat padat tidak teratur, misalnya serabut kolagen, elastin, dan retikulin. Kolagen muda bersifat lentur dengan bertambah umur menjadi kurang larut sehingga makin stabil. Memiliki lebih banyak serat dan lebih sedikit sel daripada stratum papilare. Bagian bawahnya menonjol ke arah subkutan.

C. Lapisan Subkutan

Merupakan kelanjutan dermis, terdiri atas jaringan ikat longgar berisi sel-sel lemak. Lapisan sel-sel lemak disebut panikulus adiposa, berfungsi sebagai cadangan makanan. Di lapisan ini terdapat ujung-ujung saraf tepi, pembuluh darah, dan getah bening. Tebal tipisnya jaringan lemak tidak sama. Di abdomen dapat mencapai ketebalan 3 cm, di daerah kelopak mata dan penis sangat sedikit. Lapisan lemak ini juga merupakan bantalan.

Kulit memiliki 2 jenis kelenjar keringat:

a. kelenjar keringat apokrin

b. kelenjar keringat merokrin

Di samping itu, kelenjar serumen, yang memproduksi kotoran telinga, dan kelenjar susu, sering dianggap sebagai modifikasi kelenjar keringat.

2. Kelenjar Kulit

a. Kelenjar Sebasea

Kelenjar sebasea terdapat pada dermis. Paling banyak terdapat pada wajah, dahi, dan kulit kepala. Kelenjar ini bermuara pada leher folikel rambut dan sekret yang dihasilkan berlemak (sebum). Berguna untuk meminyaki rambut dan permukaan kulit. Kelenjar ini bersifat holokrin, karena produk sekresinya dilepaskan dengan sisa sel mati. Kelenjar sebasea biasanya disertai dengan folikel rambut kecuali pada palpebra, papila mammae, labia minora.b. Kelenjar KeringatManusia memiliki 3 juta kelenjar keringat. Kelenjar keringat dapat ditemukan di dermis. Tersebar pada hampir seluruh kulit, kecuali pada bagian tertentu seperti glans penis. Paling banyak terdapat di permukaan tangan dan kaki. Ada 2 macam kelenjar keringat yaitu kelenjar ekrin yang kecil-kecil, terletak dalam dangkal dermis dengan sekret yang encer dan kelenjar apokrin yang lebih besar, terletak lebih dalam dan sekretnya lebih kental.e. Organ apa saja yang terkena trauma pada kasus?

Regio abdomen kiri atas: Kolon, Lien, Ginjal, Pankreas, Paru

Ekstremitas superior: fraktur os. femur

Ekstremitas inferior: luka bakar

f. Bagaimana mekanisme trauma pada kasus?

Mekanisme luka bakar:Kulit terbakar (terpajan suhu tinggi) ( pembuluh kapiler dan area di sekitarnya akan rusak ( permeabilitasnya meningkat ( kebocoran cairan intrakapiler ke interstisial ( bula yang mengandung banyak elektrolit ( hilangnya fungsi kulit sebagai barier dan penahan penguapan ( berkurangnya cairan intravaskuler.Mekanisme patah tulang:

Patah tulang biasanya terjadi karena benturan tubuh, jatuh atau trauma.

Sewaktu tulang patah perdarahan biasanya terjadi di sekitar tempat patah dan ke dalam jaringan lunak sekitar tulang tersebut, jaringan lunak juga biasanya mengalami kerusakan. Reaksi peradangan biasanya timbul hebat setelah fraktur. Sel-sel darah putih dan sel mast berakumulasi menyebabkan peningkatan aliran darahketempat tersebut. Fagositosis dan pembersihan sisa-sisa sel mati dimulai. Di tempat patah terbentuk fibrin (hematoma fraktur) dan berfungsi sebagai jala-jala untuk melekatkan sel-sel baru. Aktivitas osteoblast terangsang dan terbentuk tulang baru imatur yang disebut callus. Bekuan fibrin direabsorbsi dan sel-sel tulang baru mengalami remodeling untuk membentuk tulang sejati. Insufisiensi pembuluh darah atau penekanan serabut saraf yang berkaitan dengan pembengkakan yg tidak ditangani dapat menurunkan asupan darah ke ekstremitas dan mengakibatkan kerusakan saraf perifer.Mekanisme nyeri:

Kerusakan fragmen tulang, cedera jaringan lunak ( pembuluh darah terputus ( perdarahan ( hematoma ( dilatasi pembuluh kapiler (tekanan kapiler otot naik ( spasme otot ( vasokontriksi pembuluh darah ( metabolisme anaerob ( penumpukan asam laktat ( nyerig. Bagaimana cara menghitung luas luka bakar?

Gambar 4 Persentase Luka bakar

Luas luka bakar dinyatakan sebagai presentase terhadap luas permukaan tubuh. Untuk menghitung secara cepat dipakaiRule of NinedariWallace. Perhitungan cara ini hanya dapat diterapkan pada orang dewasa, karena anak-anak mempunyai proporsi tubuh yang berbeda. Untuk keperluan pencatatan medis, digunakan kartu luka bakar dengan cara LUND & BROWDER.

Perhitungan luas luka bakar berdasarkanRule Of Nineoleh Polaski dan Tennison dari WALLACE :

1. Kepala dan leher : 9%

2. Ekstremitas atas : 2 x 9% (kiri dan kanan)

3. Paha dan betis-kaki : 4 x 9% (kiri dan kanan)

4. Dada, perut, punggung, bokong : 4 x 9%

5. Perineum dan genitalia : 1%

h. Bagaimana derajat luka bakar?

Kedalaman luka bakar1. Derajat I (luka bakar superfisial)

Luka bakar hanya terbatas pada lapisan epidermis. Luka bakar dengan derajat ini ditandai dengan kemerahan yang biasanay akan sembuh tanpa jaringan parut dalam waktu 5-7 hari.2. Derajat II (luka bakar dermis)Luka bakar derajat dua mencapai kedalaman dermis tapi masih ada elemen epitel yang tersisa seperti sel epitel basal, klenjar sebasea, kelenjar keringat, folikel rambut, sehingga luka akan sembuh dengan waktu 10-21 hari.

Luka bakar derajat II dibedakan menjadi :

a) Derajat II dangkal, dimana kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis dan penyembuhan terjadi secara spontan dalam waktu 5-10 hari.

b) Derajat II dalam, dimana keruskan mengenai hampir seluruh baggian dermis. Bila kerusakn lebih dalam mengenai dermis subyektif dirasakan nyeri. Penyembuhan yang terjadi lebih lama tergantung pada bagian yang memiliki kemampuan reproduksi.

3. Derajat III

Luka bakar meliputi seluruh kedalaman kuli, mungkin subkulit, atau organ yang lebih dalam. Oleh karena itu tidak ada lgi epitel yang hidup maka untuk mendapatkan kesembuhan harus dilakukan cangkok kulit. Koagulasi protein yang terjadi berwarna puith, tidak ada bula, dan tidak ada nyeri.

Klasifikasi luka bakar :

1. Luka bakar berat atau kritis bila :a) Derajat dua denagn luas lebih dari 25 %

b) Derajat tiga dengan luas lebih dari 10% atau terdapat di muka, kaki dan tangan

c) Luka bakar disertai dengan trauma jalan nafas atau jaringan lunak luas atau fraktur

d) Luka bakar karena lisrik

2. Sedang bila :

a) Derajat dua dengan luas 15-25 %

b) Derajat 3 dengan luas kurang dari 10 %kecuali muka, kaki, dan tangan.

3. Ringan bila :

a) Derajat 2 dengan luas kurang dari 15 %

b) Derajat tiga kurang dari 2%

a. Apa saja jenis nyeri pada bagian abdomen dan mekanismenya?

1. Kanan bagian atas, kemungkinan yang mengalami gangguan adalah organ-organ yang terletak pada bagian kanan atas adalah Gangguan Hati, Radang pada kandung empedu akibat adanya batu, serta kadang-kadang bisa terjadi radang usus kecil. Nyeri kantung empedu sifat nyeri hebat, tetap/konstan, nyeri kuadran kanan atas/ epigastrik dan sering memburuk setelah makan makanan yang berlemak (fatty foods). Tetapi kalau tempat nyeri berada agak ditengah dan rasa nyerinya sampai menembus kebelakang,kemungkinan gangguanGinjal harus dicurigai. Kolik renal atau gangguan nyeri disebabkan gangguan ginjal: nyeri kolik pada sudut tertentu bagian ginjal, yang nyeri bila ditekan, menjalar ke panggul. Khasnya pasien tidak dapat menemukan posisi yang dapat mengurangi nyeri. Namun pada kolik ginjal dapat juga terjadi di bagian sebelah kiri. Iskemik usus atau usus yang rusak, nyeri bersifat tumpul, hebat, tetap/konstan, nyeri abdomen kuadran kanan atas yang meningkat saat makan.

2. Kiribagian atas, Lien merupakan organ yang paling sering cedera pada saat terjadi trauma tumpul abdomen yang mengenai bagian kiri atas. Ruptur lien merupakan kondisi yang membahayakan jiwa karena adanya perdarahan yang hebat. Lien terletak tepat di bawah rangka thorak kiri, tempat yang rentan untuk mengalami perlukaan. Lien membantu tubuh kita untuk melawan infeksi yang ada di dalam tubuh dan menyaring semua material yang tidak dibutuhkan lagi dalam tubuh seperti sel tubuh yang sudah rusak. Lien juga memproduksi sel darah merah dan berbagai jenis dari sel darah putih. Robeknya lien menyebabkan banyaknya darah yang ada di rongga abdomen. Ruptur pada lien biasanya disebabkan hantaman pada abdomen kiri atas atau abdomen kiri bawah. Kejadian yang paling sering meyebabkan ruptur lien adalah kecelakaan olahraga, perkelahian dan kecelakaan mobil. Perlukaan pada lien akan menjadi robeknya lien segera setelah terjadi trauma pada abdomen. Pada pemeriksaan fisik, gejala yang khas adanya hipotensi karena perdarahan. Kecurigaan terjadinya ruptur lien dengan ditemukan adanya fraktur costa IX dan X kiri, atau saat abdomen kuadran kiri atas terasa sakit serta ditemui takikardi. Biasanya pasien juga mengeluhkan sakit pada bahu kiri, yang tidak termanifestasi pada jam pertama atau jam kedua setelah terjadi trauma. Tanda peritoneal seperti nyeri tekan dan defans muskuler akan muncul setelah terjadi perdarahan yang mengiritasi peritoneum. Semua pasien dengan gejala takikardi atau hipotensi dan nyeri pada abdomen kuadran kiri atas harus dicurigai terdapat ruptur lien sampai dapat diperiksa lebih lanjut. Penegakan diagnosis dengan menggunakan CT scan. Ruptur pada lien dapat diatasi dengan splenectomy, yaitu pembedahan dengan pengangkatan lien. Walaupun manusia tetap bisa hidup tanpa lien, tapi pengangkatan lien dapat berakibat mudahnya infeksi masuk dalam tubuh sehingga setelah pengangkatan lien dianjurkan melakukan vaksinasi terutama terhadap pneumonia dan flu diberikan antibiotik sebagai usaha preventif terhadap terjadinya infeksi. Kebanyakan orang yang mengalami kejadian ini akan menderita syok hemorragik akibat dari rupture lien yang terjadi.3. Kanan bawah, penyebab yang paling sering adalah radang dari usus buntuatau Appendicitis, kemudian penyebab lain yang cukup sering adalah infeksi saluran kencing, atau pada wanita patut dicurigai adanya radang saluran indung telur, infeksi usus halus atau usus besar. Untuk membedakan antara usus buntu dengan infeksi saluran kencing yaitu : Pada usus buntu gejala yang menyertai adalah demam, bisa juga disertai rasa mual sampai muntah dan kadang bisa juga disertai diare, biasanya nyeri yang timbul kuat sekali sampai si penderita selalu membungkukkan badannya karena menahan nyeri di bagian perut kanan bawah. Sedangkan pada infeksi saluran kencing biasanya adalah sering kencing, rasa nyeri bila kencing, juga rasa perih pada waktu kencing, juga bisa disertai demam tinggi dan rasa mual muntah juga. Nyeri kolon tampilannya kadang kadang nyeri dapat berkurang sementara oleh defekasi atau flatus

4. Nyeri Perut Bagian Tengah Atas, kemungkinan besar menderita Gastritis, dispepsia atau gangguan lain lam,bung. Gastritis adalah sakit pada bagian lambung, jadi kurang lebih artinya sama saja. Arti Gastritis sebenarnya adalah terjadinya proses radang pada lambung. Penyebab lain adalah nyeri pancreas, lokasi di sekitarepigastrium atau perut bagian tengah, menjalar ke punggung, membaik saat duduk dan posisi condong kedepan. Obstruksi usus halus biasanaya nyeri kolik sentral yang berhubungan dengan muntah, distensi dan konstipasi

5. Perut Bawah tengah Nyeri kandung kemih biasanya nyeri difus yang hebat di regio suprapubik. Nyeri prostat tampilannya nyeri tumpul yang dirasakan di lower abdomen, rectum, perineum atau paha anterior. Nyeri uretra sangat bervariasi mulai dari ketidaknyamanan hingga nyeri tajam yang hebat yang dirasakan pada ujung akhir uretra (ujung penis pada pria) dan semakin nyeri saat miksi. Bisa sangat parah sehingga pasien akan berusaha menahan kencingnya yang dapat menimbulkan masalah baru

b. Bagaimana penanganan awal UGD pada kasus?

Bantuan Hidup Dasar (Basic Life Support) merupakan permulaan respon kegawatdaruratan. Sebelum melakukan tahapan tindakan BHD, harus terlebih dahulu dilakukan prosedur awal pada korban, yaitu:

1. Memastikan keamanan lingkungan bagi penolong

2. Memastikan kesadaran korban, dengan cara menyentuh atau menggoyangkan bahunya dengan lembut dan mantap untuk mencegah pergerakan yang berlebihan, sambil memanggil namanya.

3. Meminta pertolongan

Jika ternyata korban tidak memberikan respon terhadap panggilan, segera minta bantuan dengan cara berteriak Tolong!! Untuk mengaktifkan system pelayanan medis lebih lanjut.

4. Memperbaiki posisi korban

Untuk melakukan tindakan BHD yang efektif, korban harus dalam posisi terletang dan berada pada permukaan yang rata dan keras.

5. Mengatur posisi sebagai penolong

Segera berlutut sejajar dengan bahu korban agar saat memberikan bantuan napas dan sirkulasi, penolong tidak perlu mengubah posisi atau menggerakkan lutut.

Primary survey dan pengelolaanya

Tahapan BHD:

1) A (Airway)Pemeriksaan jalan napas

Bertujuan untuk mengetahui ada tidaknya sumbatan jalan napas oleh benda asing. Jika terdapat sumbatan, harus dibersihkan terlebih dahulu, kalau sumbatan berupa cairan dapat dibersihkan dengan jari telunjuk atau jari tengah yang dilapisi dengan sepotong kain, sedangkan sumbatan oleh benda keras dapat dikorek dengan jari telunjuk yang dibengkokkan.Membuka jalan napas

Setelah jalan napas dipastikan bebas dari sumbatan benda asing, lakukan pembebasan jalan napas oleh lidah dengan cara tengadah kepala topang dagu (head tild-chin lift) dan maneuver pendorongan mandibula.2) B (Breathing)Memastikan korban tidak bernapas

Dengan cara melihat pergerakan naik turunnya dada, mendengar bunyi napas dan merasakan hembusan napas korban. Prosedur ini tidak boleh dilakukan lebih dari 10 detik.Memberikan bantuan napas

Jika korban tidak bernapas, bantuan napasdapat dilakukan melalui mulut ke mulut, mulut ke hidung, dan mulut ke stoma (lubang yang dibuat pada tenggorokan).

3) C (Circulation)Memastikan ada tidaknya denyut jantung korban

Dapat ditentukan dengan meraba arteri carotis di daerah leher pasien. Raba dengan lembut selama 5-10 detik. Jika teraba, penolong harus kembali memeriksa pernapasan korban dengan manuver head tild-chin lift.Memberikan bantuan sirkulasiBila tidak ada denyut jantung, dapat dilakukan kompresi jantung luar dengan teknik sebagai berikut:1. Jari telunjuk dan jari tengah menelusuri tulang iga kanan atau kiri sehingga bertemu dengan sternum.

2. Dari sternum, diukur kurang lebih 2 atau 3 jari ke atas. Daerah tersebut merupakan tempat untuk meletakkan tangan penolong dalam memberikan bantuan sirkulasi.

3. Letakkan kedua tangan pada posisi tadi dengan cara menumpuk satu telapak tangan di atas telapak tangan lainnya, hindari jari-jari tangan menyentuh dinding dada korban.

4. Dengan posisi badan tegak lurus, penolong menekan dinding dada korban dengan teratur sebanyak 15 kali demgan kedalaman penekanan berkisar antara 1.5 - 2 inchi (3,8 5 cm).

5. Tekanan pada dada harus dilepaskan keseluruhannya dan dada dibiarkan mengembang kembali pada posisi semula setiap kali melakukan kompresi dada.

6. Tangan tidak boleh lepas dari permukaan dada atau merubah posisi tangan pada saat melepaskan kompresi.

Rasio bantuan sirkulasi dan pemberian napas adalah 15 : 2Secondary survey dan pengelolaanya

Secondary suvey adalah pemeriksaan kepala sampai kaki (head to toe examination) termasuk re-evaluasi tanda vital.

Anamnesis: AMPLE

A: alergi,

M: medikasi,

P: past illness,

L: last meal,

E: Event/ environment

c. Apa makna datang 15 menit kemudian masih sadar?Sadar: normal, tidak ada penurunan kesadaran, oksigenisasi ke otak tercukupi.d. Bagaimana cara mengukur tingkat kesadaran?

Dengan menggunakan metode GCS(Glasgow Coma Scale)

Glasgow Coma Scale (GCS) adalah skala yang dipakai untuk menentukan/menilai tingkat kesadaran pasien, mulai dari sadar sepenuhnya sampai keadaan koma. Teknik penilaian dengan ini terdiri dari tiga penilaian terhadap respon yang ditunjukkan oleh pasien setelah diberi stimulus tertentu, yakni respon buka mata, respon motorik terbaik, dan respon verbal. Setiap penilaian mencakup poin-poin, di mana total poin tertinggi bernilai 15.

Jenis PemeriksaanNilai

Respon buka mata (Eye Opening, E) Respon spontan(tanpa stimulus/rangsang)

Respon terhadap suara(suruh buka mata)

Respon terhadap nyeri(dicubit)

Tida ada respon(meski dicubit)4

3

2

1

Respon Verbal (V) Berorientasi baik

Berbicara mengacau(bingung)

Kata-kata tidak teratur

Suara tidak jelas(tanpa arti, mengerang)

Tidak ada suara5

4

3

2

1

Respon Motorik terbaik (M) Ikut perintah

Melokalisir nyeri(menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri)

Fleksi normal(menarik anggota yang dirangsang)

Fleksi abnormal(dekortikasi: tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri)

Ekstensi abnormal(deserebrasi:tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh, dengan jari mengepal & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri)

Tidak ada(flasid)6

5

4

3

2

1

Derajat cedera kepala (sekunder) berdasarkan GCS

1. GCS : 14-15 = cedera kepala ringan

2. GCS : 9-13 =cedera kepala sedang

3. GCS : 3-8 = cedera kepala berate. Bagaimana fase yang terjadi pada luka bakar?

Dalam perjalanan penyakit, dapat dibedakan menjadi tiga fase pada luka bakar, yaitu:

1. Fase awal, fase akut, fase syok

Pada fase ini, masalah utama berkisar pada gangguan yang terjadi pada saluran nafas yaitu gangguan mekanisme bernafas, hal ini dikarenakan adanya eskar melingkar di dada atau trauma multipel di rongga toraks; dan gangguan sirkulasi seperti keseimbangan cairan elektrolit, syok hipovolemia.

2. Fase setelah syok berakhir, fase sub akut

Masalah utama pada fase ini adalah Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) dan Multi-system Organ Dysfunction Syndrome (MODS) dan sepsis. Hal ini merupakan dampak dan atau perkembangan masalah yang timbul pada fase pertama dan masalah yang bermula dari kerusakan jaringan (luka dan sepsis luka)

3. Fase lanjut

Fase ini berlangsung setelah penutupan luka sampai terjadinya maturasi jaringan. Masalah yang dihadapi adalah penyulit dari luka bakar seperti parut hipertrofik, kontraktur dan deformitas lain yang terjadi akibat kerapuhan jaringan atau struktur tertentu akibat proses inflamasi yang hebat dan berlangsung lama

f. Bagaimana sistem Triage yang ada pada UGD RS?

Triase adalah cara pemilahan pasien berdasarkan kebutuhan terapi dan sumber daya yang tersedia. Terapi didasarkan pada prioritas ABC dengan control perdarahan.

System triase:

1. Multiple casualties: musibah masal dengan jumlah pasien dan beratnya cedera tidak melampaui kemampuan rumah sakit . dalam keadaan ini pasien dengan masalah yang mengancam jiwa dan multi trauma akan dilayani terlebih dahulu

2. Mass casualties: musibah masal dengan jumlah pasien dan beratnya luka melampaui kemampuan rumah sakit. Dalam keadaaan ini yang akan dilayani terlebih dahulu adalah pasien dengan kemungkinan survival yang terbesar, serta membutuhkan waktu, perlengkapan dan tenaga paling sedikit.

a. Bagaimana interpretasi primary survey?

Berat Badan 55kg: belum dapat ditentukan keidealan BB karena tidak terdapat data tinggi badan, tetapi BB dapat dipergunakan untuk menilai volume urine normal yang dikeluarkan per jam yaitu 1 cc/kgBB/jam sedangkan dikatakan oliguria apabila < 0,5 cc/kgBB/jam. Pengeluaran urin diukur untuk mengidentifikasi apakah terjadi syok. Dan untuk melakukan penatalaksanaan terhadap pasien.

Tekanan darah 100/70mmHg (Hipotensi)

Trauma abdomen (trauma tumpul)( yaitu rupture lien ( perdarahan( kompensasi yaitu hipotensi Nadi 114/mnt (Takikardi)

Trauma abdomen (trauma tumpul)( yaitu rupture lien ( perdarahan( kompensasi yaitu takikardi RR 24x/mnt (Takipneu)

b. Tindakan apa saja yang termasuk dalam primary survey?1. menjaga airway dengan proteksi servikal

2. breathing: ventilasi dan oksigenisasi

3. circulasi dengan control pendarahan

4. disability, pemeriksaan singkat neurologis5. exposure/environtment

Tambahan:

a) tentukan analisis gas darah dan laju pernafasan

b) monitor udara ekspirasi dengan monitoring CO2

c) pasang monitor EKG

d) Pertimbangkan rujukan pasien

Setelah primary survey dan resusitasi, dokter sudah mempunyai cukup informasi untuk mempertimbangkan rujukan. Pada saat keputusan diambil untuk merujuk, perlu komunikasi antara petugas pengirim dan petugas penerima rujukan.

a. Bagaimana interpretasi secondary survey?

Abdomen:

a) Inspeksi : tampak jejas abdomen kiri atas ( menandakan bahwa terjadi trauma pada bagian abdomenb) Palpasi : nyeri tekan kuadran kiri atas abdomen ( adanya trauma abdomen sehingga pada saat palpasi menjadi nyeri, kemungkinan yang mengalami cedera itu pada bagian organ padat yaitu lien

c) Perkusi : timpani, pekak di abdomen kiri atas ( ada cairan (darah) yang terakumulasi di abdomen kiri atas.

d) Auskultasi : bising usus terdengar diseluruh bagian abdomen ( normal

Ekstremitas superior : terdapat luka bakar pada lengan anterior atas dan bawah di bagian kiri dan kanan. Ditemukan warna kulit kemerahan dan terdapat bula.

Ektremitas inferior Regio Femur sinistra :

inspeksi : tampak deformitas, soft tissue swelling ( frakturPalpasi : nyeri tekan ( karena mengenai saraf yang mengelilingi tulangarteri dorsalis pedis teraba ( normal

ROM : aktif terbatas di daerah sendi lutut dan panggul ( akibat fraktur 1/3 proximal femurb. Tindakan apa saja yang termasuk dalam secondary survey?

Secondary suvey adalah pemeriksaan kepala sampai kaki (head to toe examination) termasuk re-evaluasi tanda vital.

Anamnesis: AMPLE

A: alergi, M: medikasi, P: past illness, L: last meal, E: Event/ environment

Tambahan pemeriksaan:

a) foto vertebrae tambahan

b) CT kepala, vertebrae, toraks, abdomen

c) urografi dengan kontras

d) angiografi

e) oto ekstremitas

f) USG transesofagus

g) Bronchoscopy

h) sophagoscopy

1. Re-evaluasi Penderita

Penilaian ulang terhadap pasien, dengan mencatat, melaporkan setiap perubahan pada kondisi pasien, dan respon terhadap resusitasi. Pemakaian analgesia yang tepat diperbolehkan. Monitoring tanda vital dan jumlah urin mutlak.

2. Transfer ke pelayanan definitf

Tentukan indikasi rujukan, prosedur rujukan, kebutuhan pasien selama perjalanan, dan cara komunikasi dengan dokter yang dirujuk.

1. Bagaimana interpretasi data tambahan pada kasus?

Fraktur

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan atau tulang dan atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa.Trauma yang menyebabkan patah tulang:

a. Trauma langsung : benturan pada lengan atas ( patah tulang humeri

b. Trauma tidak langsung : jatuh bertumpu pada tangan ( tulang klavikula dan radius distal patah.

Klasifikasi fraktur

a. Menurut ada tidaknya hubungan patahan dengan dunia luar.

1. Fraktur tertutup (closed fracture).

2. Fraktur terbuka (opened fracture).

b. Berdasarkan berat ringannya luka dan berat ringannya patah tulang, dibagi menjadi tiga derajat. DerajatLukaFraktur

ILaserasi < 2 cmSederhana, dislokasi, fragmen minimal

IILaserasi > 2 cm, kontusi otot di sekitarnya.Dislokasi fragmen jelas

IIILuka lebar, rusak berat atau hilangnya jaringan di sekitar lukaKominutuf, segmental, fragmen tulang ada yang hilang

c. Menurut garis fraktur

1. Transverse

2. Oblik

3. Butterfly

4. Spiral

5. Comminuted

6. Segmental

Terjadi fraktur pada femur sinistra pada 1/3 proximal transversal yang mengakibatkan tulang menjadi pendek.

2. Pemeriksaan tambahan yang diperlukan dalam kasus ini?

a. Luka bakar: Pemeriksaan darah lengkap, golongan darah dan crossmatch, kadar karboksihemoglobin, gula darah, elektrolit, dan tes kehamilan pada wanita usia subur, analisa gas darah.

b. Trauma abdomen: DPL (Untuk memastikan ada tidaknya perdarahan yang disebabkan oleh rupture organ yang terletak di quadran kiri atas abdomen, dalam kasus ini besar kemungkinan organ lien yang terkena)c. Fraktur femur: foto polos standar yang mencakup foto AP dan lateran femur.

3. Bagaimana diagnosis kerja pada kasus ini?

Syok hemorragik karena trauma abdomen, fraktur femur sinistra, dan luka bakar ringan derajat dua pada ektremitas superior anterior

4. Bagaimana penatalaksanaan pada kasus ini?

Penatalaksanaan awal

Sebelum dilakukan pengobatan definitive pada satu fraktur, maka diperlukan :

a. Pertolongan pertama

Pada penderita fraktur yang penting dilakukan adalah membersihkan halan napas, menutup luka dengan perban bersih dan immobilisasi fraktur pada anggota gerak yang terkena agar penderita merasa nyaman dan mengurangi nyeri sebelum diangkut dengan ambulans

b. Penilaian klinis

Sebelum menilai fraktur, perlu dilakukan penilaian klinis, apakah luka itu tembus tulang, adakah rauma pembuluh darah dan saraf ataukah trauma alat-alat dalam lainnya.

c. Resusitasi

Kebanyakan penderita fraktur multiple tiba di rumah sakit dengan syok, sehingga diperlukan resusitasi sebelum diberikan terapi pada fraktur, dapat berupa pemberian tranfusi darah dan cairan lainnya.

Dalam kasus ini pasien harus segera diberikan resusitasi cairan (Ringer Laktat atau NaCl 0.9%) dengan dosis yang sesuai dengan berat badan pasien.

Cara BaxterLuas luka bakar (%) x BB (kg) x 4 mL

Pada kasus= 9 x 55 x 4

= 1980 mL

Separuh dari jumlah cairan diberikan dalam 8 jam pertama. Sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada hari kedua diberikan setengah jumlah cairan hari pertama. Pada hari ketiga diberikan setengah jumlah cairan hari kedua.

Prinsip umum pengobatan fraktur

Ada enam prinsip pengobatan fraktur :

a) Jangan membuat keadaan lebih jelek

b) Pengobatan berdasarkan diagnosis dan prognosis yang akurat

c) Seleksi pengobatan dengan tujuan khusus

1) Menghilangkan nyeri

2) Memperoleh posisi yang baik dari fragmen

3) Mengusahakan terjadinya penyembuhan tulang

4) Mengembalikan fungsinya secara optimal

5) Realistic dan praktis memilih jenis pengobatan

6) Seleksi pengobatan sesuai dengan individual

Metode pengobatan fraktur :

1) Fraktur tertutup

Metode pengobatan umumnya dibagi dalam :

a) Konservatif

1) Mencegah trauma lebih lanjut

2) Imobilisasi dengan bidai eksterna

b) Reduksi tertutup dengan fiksasi eksterna atau fiksasi kutaneus

c) Reduksi terbuka dan fiksasi interna atau fiksasi eksterna tulang

d) Eksisi fragmen tulang dan penggantian proses.5. Bagaimana prognosis pada kasus ini?

Bonam

6. Bagaima komplikasi pada kasus ini?

Komplikasi fraktur :

1. komplikasi segera :

a) Lokal :

- kulit dan otot : berbagai vulnus (abrasi, laserasi dll), kontusio, avulsi

- vaskular : terputus, kontusio, perdarahan

- neurologis : otak, medula spinalis, kerusakan saraf perifer

b) Umum : trauma multipel, syok

2. komplikasi dini :

a) Lokal : osteomielitis

b) Umum : acute respiratiry syndrome

3. komplikasi lama :

a) Lokal :

- tulang : malunion (salah taut), non union(kegagalan pertautan), delayed union (terlambat bertaut)

- kerusakan saraf

b) Umum : neurosis pasca trauma

Luka bakar : syok karena kehilangan cairan, sepsis.7. KDU pada kasus ini?

Luka bakar derajat 1 dan 2 : 4A

Tingkat Kemampuan 4A: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas. Kompetensi yang dicapai pada saat lulus dokterFraktur terbuka, tertutup 3B

3B. Gawat darurat

Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi pendahuluan pada keadaan gawat darurat demi menyelamatkan nyawa atau mencegah keparahan dan/atau kecacatan pada pasien.

Lulusan dokter mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.

8. Pandangan Islam yang berkaitan dengan kasus ini?

Al baqarah ayat 155155. dan sungguh akan Kami berikan cobaan kepadamu, dengan sedikit ketakutan, kelaparan, kekurangan harta, jiwa dan buah-buahan. dan berikanlah berita gembira kepada orang-orang yang sabar.2.3.5 Hipotesis

Tn. Agus, 25 tahun, mengalami syok hemorragik karena multiple trauma (trauma abdomen, fraktur femur sinistra, dan luka bakar ringan derajat dua pada ektremitas superior anterior).2.3.7 Kerangka Konsep

DAFTAR PUSTAKA

Bresler, Michael Jay, George L. Sternbach; Suyono, Y. Joko (terj.); Manual Kedokteran Darurat, Ed. 6, Jakarta: EGC, 2007, 2-8, 30-43, 44-47, 63.

Committee, American College of Surgeons. 2004. Advanced Trauma Life Support untuk Dokter, Ed. 7, Chicago: 633 N. Saint Clair St. 44-47, 112-125.

Lumbantobing, S.M. 2010. Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan Mental, Jakarta: Balai Penerbit FKUI.

Putz, R., R. Pabst (ed.); Suyono, Y. Joko (terj.). 2007. Sobotta : Atlas Anatomi Manusia, Ed. 22, Jilid 2, Jakarta: EGC, 52 54.

Black, Joyce M. 1997. Medical Surgical Nursing fifth edition : clinical managemen for continuity of care. Philadelfia : WB. Saunders company

Ignativicus, Donna D ; Workman. 2006. Medical Surgical Nursing Critical Thinking for Collaborative Care. USA : Elsevier Saunders

Soewandi, S. Akut Abdomen Pada Alat Pencernaan orang dewasa.Sjamsuhidayat,R .1997.Buku Ajar Bedah. Jakarta:EGC

M Sjaifudin Noer. 2006. Penanganan Luka Bakar, Airlangga University Press.David S. Perdanakusuma. 2006. Penanganan Luka bakar, Airlangga University Press.R Sjamsuhidajat, Wim De Jong, Buku Ajar Ilmu Bedah Penerbit Buku Kedokteran, EGC. 2007

_____. 2006. Pedoman Diagnosis dan Terapi Lab/ Ilmu Bedah, Rumah Sakit Dr. Sutomo Surabaya.Kecelakaan kerja:

-kebakaran

Melompat dari lantai 2

Fraktur femur sinistra 1/3 proximal transversal

Trauma abdomen

(organ yg paling sering terkena trauma di daerah kiri atas: Lien)

Mengalami multiple trauma

Luka bakar Ringan derajat II

Arah, kecepatan, dan organ yg terkena trauma

Syok hemorragik