sumur pantau

5.1 PEMBERIAN REKOMENDASI TEKNIS UNTUK IZIN PENGEBORANEKSPLORASI AIR TANAH, IZIN PENGEBORAN EKSPLOITASI,

IZIN PEMANFAATAN AIR TANAH,IZIN PENURAPAN DANIZTN PBMANFAATAN AIR MATA AIR

I . PENDAHULUAN

Peningkatan pemanfaatan air tanah dapat menimbulkan dampak negatif berupa penurllnanmuka air tanah. penLrrunan kr-ralitas air, penyusupan air laut di daerah pantai dan amblesantanah- Oleh karena itu diperlukan pengelolaan air tanah agar ketersediaanlya tetapberkel anj utan.

Salah satu aspek penting dalam pengelolaan tersebut adalah pengaturan rekomendasite linis sebagai dasar untuk penerbitan izin pengeboran ekiploiasi air tanah, izinpengeboran eksploitasi. izin pernanfaatan air tanah, izin penurapan cian izin pemanfbatapluir rnrr l i r air ' .

2 . KET 'ENTUAN U} , IUI I

2.1. I jntuk pctnberian iz in pengeboran eksplorasi air tanah, iz in pengeboran eksploi tasi ,izin petnanfaatan air tanah, izin penurapan, dan izin pemaniaatan air mata airdiper lLrkan rekomendasi teknis.

I l . Re'konrendasi tcknis untr-rk iz in pengcboran cksplorasi air tanah. iz in penecbgrancksploi tasi . iz in pemanfaatan air tanah. iz in penLrrapan, dan iz in pernanfaatan air r latau i t ' :a. Pada cekungan air tanah lintas Provinsi atau lintas Negara diberikan oleh

Direktur Jenderal.b. Pada cekungan air tanah lintas Kabupater/Kota diberikan oleh Gubernur.

3. PROSES ADMINISTRASI REKOMENDASI TEKNIS

3.1 Rekomendasi Teknis untuk Izin Pengeboran Eksplorasi Air Tanah

l. Persyaratan:

Proposal kegiatan berisi :a. Maksud dan Tujuan kegiatan.b. Rencana kerja dan peralatan.c. Peta topografi skala I : 50.000 yang mencantumkan titik lokasi

rencana pengeboran eksplorasi air tanah.d. Daftar tenaga ahli dalam bidang air tanah yang dimiliki.e. salinan atau photocopy surat Izin usaha Jasa Konstruksi (sIUJK) dan

sertifikat Badan usaha (sBU) di bidang pengeboran air tanah sertaSertifikat Juru Bor Air Tanah yang masih berlaku.

2. Apabila titik lokasi rencana pengeboran berada pada daerah yang secarateknis keairtanahan masih diperlukan data air tanah yang lengkap makaDirektur Jenderal (untuk titik lokasi yang yang berada pada cekungan air

246

'q,:s

s

1

tanah lintas Negara atau lintas Provinsi) atau Gubernur (untuk titik lokasi ,yang berada pada cekungan air tanah lintas Kabupaten/Kota) memberikanrekomendasi teknis yang mengikat untuk izin pengeboran eksplorasi airtanah kepada Bupati/Walikota, meliputi :

a. Nomor registrasi sumur eksplorasiKoordinat (UTM) BtT :

U/S :Zona ;

b. Kedalaman pengeboran eksplorasi :c. Diameter dan kedalaman pengeboran inti dengan rnengambil contoh

inti batuan (pengeboran inti harus dilaksanakan apabira belum adadata bawah permukaan yang rinci)

d. Rancang bangun penyelesaian konstuksi sumur eksplorasi :l) Kedalaman sumur2) Kedalaman akuifer yang disadap3) Diameter dan panjang pipa jambang4) Diameter dan panjang pipa saringan5) Diameter dan panjang pipa naik ./6) Diameter dan panjang pipa pisometer7) Kedudukan pipa pisometer8) Kedudukan kerikil pembalut9) Kedudukan semen penyekat

3. Dalam rekomendasi teknis dicantumkan ketentuan-ketentuan lain, yaitu ;a. Pengeboran eksplorasi harus disaksikan oleh petugas yang berwenang.b. Pada setiap akuifer yang ditemukan harus dilakukan uji pemompaan

dan analisis fisika dan kimia air tanah yang disaksikan petugas yangberwenang.

c. Pemasarrgan pipa saringan sumur eksplorasi harus disaksikan olehpetugas yang berwenang.

d. Kewajiban perusahaan pemohon :l) Mengirimkan laporan hasil kegiatan pengeboran setelah

pengeboran selesai kepada Bupati/walikota dengan tembusankepada Direktur Jenderal dan Gubemur yang berisi :o Gambar penampang litologi yang ditembus berdasarkan

contoh batuan dan hasil penampangan sumur (well togging). -

o Hasil analisis fisika dan kimia air tanah, debit sumur dandata hasil uji pemompaan pada setiap akuifer yangditemukan.

2) Mengirimkan contoh batuan hasil pengeboran eksplorasi ataupengeboran air tanah kepada BupatiAValikota.

3) Mengajukan permohonan izin pemanfaatan air tanah (SIPA)apabila sumur eksplorasi dijadikan sumur produksi, sedangkanjika sumur tidak digunakan wajib dirutup.

247

3.2 Rekomendasi Teknis Perpanjangan Izin Pengeboran Eksplorasi Air Tanah

l. Persyaratan:

a. Laporan hasil kegiatan pengeboran eksplorasi

b. Proposal kegiatan lanjutan yang berisi :l) Salinan/fotocopy izin eksplorasi air tanah yang akan berakhir

masa berlakuknya.2) Alasan permohonan perpanjangan izin.3) Maksud dan fujuan kegiatan lanjutan.4) Rencana kerja kegiatan lanjutan-

2. Berdasarkan laporan hasil kegiatan pengeboran eksplorasi air tanah dan

proposal kegiatan lanjutan, maka Direktur Jenderal (untuk lokasi

pengeboran pada cekungan air tanah lintas Negara atau lintas Provinsi)

atau Gubernur (untuk lokasi pengeboran pada cekungan air tanah lintas

Kabupaten/Kota) memberikan rekomendasi teknis yang mengikat untukperpanjangan izin pengeboran eksplorasi air tanah kepada BupatiAValikota.

3.3 Rekomendasi Teknis Untuk Iz in Pengeboran Eksploi tasi Air Tanah (SIP)

l. Persyaratan, meliputi :

a. Peta situasi skala I : 10.000 atau lebih besar dan peta topografi skala

I : 50.000 yang memperlihatkan titik lokasi rencana pengeboran air

tanah;

b. Informasi mengenai rencana pengeboran air tanah;

c. Salinan atau fotocopy Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK) di

bidang Pengeboran Air Tanah, Sertifikat Badan Usaha (SBU), dan

Sertifikat Juru Bor yang masih berlaku.

d. Dokumen uKl dan UPL untuk kegiatan pemanfaatan air tanah lebih

kecil dari 50 lidetik, sedangkan untuk pemanfaatan air tanah sama

atau lebih besar dari 50 l/detik dari satu atau beberapa sumur produksi

dalam areal pemanfaatan kurang dari l0 hektar harus dilengkapi

dokumen AMDAL.

e. Tanda bukti kepemilikan I (satu) buah sumur pantau yang dilengkapi

alat perekam otomatis muka air (Automatic Water Level Recorder -

AWLR), bagi pemohon sumur ke 5 atau kelipatannya atau jumlah

pemanfaatan air tanah sama atau lebih besar dari 50 liter/detik dari

satu atau beberapa sumur dalam areal pemanfaatan kurang dari l0

hektar:

2. Apabila titik lokasi rencana pengeboran berada pada daerah yang secara

teknis keairtanahan masih memungkinkan untuk diambil/dimanfaatkan,

maka Direktur Jenderal (untuk titik lokasi yang berada pada cekungan air

tanah lintas Negara atau lintas Provinsi), dan Gubernur (untuk titik lokasi

yang berada pada cekungan air tanah lintas Kabupaten/Kota) memberikan

rekomendasi teknis pengeboran eksploitasi yang mengikat kepada

Bupati/Walikota, meliputi :

248

3.4

a. Nomor registrasi sumurKoordinat (UTM) B/T :

U/S :Zona ..

b. Kedalarnan akuifer yang disadap.c. Rancang bangun konstruksi sunrur, meliputi :

l) Kedalaman sumur2) Diameter dan panjang pipa jambang.3) Diameter dan panjang pipa saringan4) Diameter dan panjang pipa naik5) Diameter dan panjang pipa pisometer6) Kedudukan pipa pisometerrl) Kedudukan kerikil pembalut8) Kedudukan semen penyekat.

3' Dalam rekomendasi teknis dicantumkan ketentuan-ketentuan lain yaitu :a. Rekomendasi teknis untuk SIp hanya berraku unfuk lokasi yang

diaj ukan dalam per,^nohonan.b. Rekomendasi teknis untuk SIp hanya berlaku untuk penerbitan SIp.c' Perusahaan pemohon wajib memberitahukan kepada Bupati/Walikota

tentang rencana pelaksanaan konstruksi sumur dan uji p..o-puunyang pelaksanaannya harus disaksikan oleh peftrgas yang berwenang.

d' Perusahaan pemohon wajif mengirimkan laporan hasir kegiatanpengeboran_ setelah pengeboran selcsai kepada Bupati/waTikotadengan tembusan kepada Direktur Jenderal dan-Gubernuiyung berisi :l) Gambar penampang litologi,/baruan dan hasil togging ru_ui.2) Gambar penampang penyelesaian konstruksi sumur.3) Hasil analisis data ujipemompaan.4) Hasil analisis fisika dan kimia air tanah.

Rekomendasi Teknis Untuk lzin pemanfaatan Air Tanah (SIPA)

1. Persyaratan:

Laporan penyelesaian pengeboran sumur dan dilampiri :a. Surat Izin pengeboran (SIp);b. Gambar penampang litologi/baruan dan hasil logging sumur;c. Gambar penampang penyelesaian konstruksi ,uirur;d. Berita acara pengawasan pemasangan konstruksi sumur;e. Berita acara uji pemompaan;f. Laporan hasil uji pemompaan;g. Hasil analisis fisika dan kimia air tanah.

2. Berdasarkan hasil laporan penyelesaian pengeboran sumur, DirekturJenderal (untuk rencana pemanfaatan air' taiah yang berrokasi padacekungan air tanah lintas Negara ataulintas provinsi), aai Gubernur (;;;rencana pemanfaatan air tanah yang berlokasi pada cekungan air'tanahlintas Kabupaten/Kota) memberikan rekomendasi teknis pemanfaatan air

249

ffiFft'siffilffii*rF'*iF :linrY,;

i:

tanah yang mengikat kepada Bupati/Walikota yang meliputi jumlahmaksimum air tanah yang boleh diambil/dimanfaatkan serta kapasitas dankedudr-rkan pompa.

3. Dalam rekomendasi teknis dicantumkan ketentuan-ketenfiran lain yaitu:

a. Rekomendasi teknis untuk SIPA, hanya berlaku untuk lokasi yangdiajukan dalam permohonan;

b. Rekomendasi teknis untuk SIPA hanya berlaku untuk penerbitanSIPA;

c. Jika pemanfaatan air tanah melebihi jumlah yang diizinkanperusahaan pemohon akan dikenakan sanksi sesuai dengan ketenfuanperaturan perundang-undangan yang berlaku;

d. Kewajiban perusahaan pemohon :I ) Memasang meter air, atau alat ukur debit lainnya.2) Melaporkan jumlah pemanfaatan air tanah setiap bulan kepada

Bupati/Walikota,3) Menyediakan air tanah kepada masyarakat apabila diperlukan

sebanyak-banyaknya l0% dihitung dari jumlah maksimum airtanah yang diizinkan.

3.5 Rekomendasi Teknis Untuk Daffar Ulang lz in Pemanfaatan Air Tanah(Perpanjangan SIPA)

l . Persyaratan. rncl iput i :a. Salinan fotocopy SIPA terakhir;b. Salinan/fotocopy surat keterangan jumlah pemanfaatan air tanah selama

I bulan sejak SIPA berlaku dan pemanfaatan 3 (tiga) bulan terakhir,sesuai surat penetapan pajak pemanfaatan air tanah;

c. Hasil analisis fisika dan kimia air tanah yang terakhir dari sumur yangSIPAnya akan diperpanjang dari laboratorium rujukan;

2. Berdasarkan kondisi teknis keairtanahan yang masih memungkinkan untukdiambil, maka Direkfur Jenderal (untuk sumur yang berlokasi pada cekunganair tanah lintas Negara atau iintas Provinsi), dan Gubernur (untuk sumuryang berlokasi pada cekungan air tanah lintas Kabupaten/Kota) memberikanrekomendasi teknis yang mengikat kepada Bupati/Walikota mengenaibesarnya jumlah maksimum air tanah yang boleh diambil/dimanfaatkan.

3. Dalam rekomendasi teknis dicantumkan ketenfuan-ketenfuan lain vaitu :

a. Rekomendasi teknis untuk perpanjangan SIPA hanya berlaku untuklokasi yang diajukan dalam permohonan;

b. Rekomendasi teknis untuk perpanjangan SIPA hanya berlaku untukpenerbitan perpanj angan S IPA;

2s0

c. Jika pemanfaatan air tanali melebihi jumlah yang diizinkan perusahaanpemohon dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;

d. Kewajiban perusahaan pemohon :I ) Melaporkan jumlah pemanfaatan air tanah.2) Menyediakan air tanah kepada masyarakat apabila diperlukan

sebanyak-banyaknya 10% dihitung dari jumlah maksimum air tanahyang boleh diambil/dimanfaatkan.

Rekomendasi Teknis Untuk Izin penurapan Mata Air (SIp)

l. Persyaratan, meliputi :a. Peta situasi skala I : 10.000 atau lebih besar dan peta topografi skala

I : 50.000 yang memperlihatkan titik lokasi rencana penurapan mataatr

b. Informasi mengenai rencana penurapan mata air dilengkapi dengangambar rancang bangunan rencana penurapan mata air yang teiahdisetujui oleh instansi yang berwenang;

c. Kajian hidrogeologi tentang mata air yang akan diturap, dilakukanoleh pihak yang memenuhi kualifikasi untuk melakukan hal tersebut;

d. Dokumen UKL dan UPL untuk kegiatan pemanfaatan air mata airkurang dari 50 lidetik, sedangkan untuk pemanfaatan air mata airsama atau lebih besar dari 50 r/detik harus dilengkapi dokumenAMDAL.

2. Apabila titik lokasi rencana penurapan mata air berada pada daerah yangsecara teknis keairtanahan masih memungkinkan air mata airnya untukdiambil, maka Direktur Jenderal (untuk rencana penurapan mata air yangberlokasi pada cekungan air tanah lintas Negara itau linfas trovinsi), daiGubernur (u1tuk rencana penurapan mata air yang berlokasi pada cekunganair tanah lintas Kabupaten/Kota) memberikan rekomindasi tek;ispenurapan mata air yang mengikat kepada Bupati/walikota, meliputi :a. Nomor registrasi mata air

b. Lokasi titik penurapanKampungKecamatanProvinsiKoordinat (UTM) BIT :

UiS :Zona .

c. Pelaksana pembuat bangunan penurapan :l) Instansi/LembasalpTlCy :2) Alamat :

d. Rancang bangun konstuksi bangunan penumpan.

3. Dalam rekomendasi teknis dicantumkan ketentuan-ketentuan lain yaitu :

Desa/KelurahanKota/Kabupaten

2s l

&ff.,ti l

7i

il

!"

i

a. Perusahaan pemohon wajib memberitahukan kepada Bupati/walikotatentang rencana pelaksanaan bangunan penurapan dan pelaksanaannyaharus disaksikan oleh petugas yang berwenang.

b. Perusahaan pemohon wajib mengirirnkan laporan hasil kegiatanpenurapan setelah penurapan selesai kepada Bupati/Walikota dengantembusan kepada Direktur Jenderal Geologi dan Gubernur yangberis i :l) Gambar penyelesaian konstruksi bangunan penurapan.2) Hasil pengukuran debit mata air.3) Hasil analisis fisika dan kimia air.

3.7 Rekomendasi Teknis Untuk Izin Pemanfaatan Air Mata Air (SIPMA)

1. Persyaratan meliputi :a. Surat Izin Penurapan mata air (SIP)b. Gambar penyelesaian konstruksi bangunan penurapanc. Rerita acara pengawasan pelaksanaan konstruksi bangunan penurapand. Hasil pengukr.rran debit ntata air.e. Hasil analisis fisika dan kimia air.

2. Berdasarkan hasil laporan penyelesaian penurapan mata air DirekturJenderal (untuk rencana pemanfaatan air mata air yang berlokasi padacekungan air tanah lintas Negara atau lintas Provinsi), atau Gubernur(untuk rencana pemanfaatan air mata air yang berlokasi pada cekungan airtanah lintas Kabupaten/Kota) memberikan rekomendasi teknis yangmengikat kepada Bupati/Walikota yang meliputi jumlah maksimum airmata a* yang boleh diambil/dimanfaatkan serta kapasita pompa.

3. Dalam rekomendasi teknis dicantumkan ketentuan-ketentuan lain yaitu :

a. Pompa (apabila digunakan) hanya boleh dipasang pada bakpenampung (reservoir) bukan di bangunan penurapan.

b. Rekomendasi teknis untuk SIPMA hanya berlaku untuk penerbitanSIPMA.

c. Jika pemaniaatan air mata air melebihi jumlah yang diizinkan makaperusahaan pemohon akan dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuanperaturan perundang-undangan yang berlaku.

d. Kewajiban perusahaan pemohon :

l) Memasang meter air atau alat ukur debit lainnya.2) Melaporkan jumlah pemanfaatan air mata air setiap bulan kepada

Bupati/Walikota.3) Menyediakan air kepada rnasyarakat apabila diperlukan sebanyak-

banyaknya l0 % dihifung dari jumlah maksimum air mata air yangdiizinkan.

2s2

3.8 Rekomendasi reknis Daftar ulang Izin pemanfaatan Air Mata Air(Daftar Ulang SIPMA)

I . Persyaratan, mel iput i :a. Salinan/fotocopy SIPMA yang terakhirb. Salinan/fotocopy surat keterangan jumlah pemanfaatan air mata air

satu bulan sejak sIPMA berlaku dan pemanfaatan 3 (tiga) bulanterakhir, sesuai surat ketetapan pajak pemanfaatan air tanah (mata air)

c. Hasil analisis fisika dan kimia air mata air yang terakhir pada saatmata air akan di daftar ulang dari laboratorium rujukan.

Berdasarkan kondisi keairtanahan yang masih memungkinkan untukdiambil, maka Direktur Jenderal (untuk lokasi mata air yang berada padacekungan air tanah lintas Negara atau lintas provinsi), atau Gubernur(untuk lokasi mata air yang berada pada cekungan air tanah lintasKabupaten/Kota) memberikan rekomendasi teknis yang mengikatmengenai besamya jumlah maksimum air mata air vans bolehdiambi l/dimanfaatkarr.

Dalam rekomendasi teknis dicantumkan ketentuan-ketentuan lain, yairu :

a- Jika pemanfaatan air mata air melebihi ketentuan jumlah maksimumair mata air yang diizinkan maka perusahaan pemohon akandikenakarr sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

b. Kewajiban perusahaan pemohon untuk :

I ) Melaporkan pemanfaatan air mata air setiap bulan kepadaBupati/Walikota

2) Menyediakan air kepada masyarakat apabila diperlukansebanyak-banyaknya 10 % dihitung dari jumlah maksirr,um airmata air yans diizinkan.

lc:j:

im

253

Lampiran IKelengkapan Permohonan Persyaratan Teknik Pengeboran Eksplorasi Air Tanah

INFOR]\4ASI MENGENAI RENCANA PENGEBORAN EKSPLORASI AIR TANAH

I. PIHAK PEMOHON

l. Nama2. Alamat

a. Jalan

J .

b. Kota / Kabupatenc. Provinsid. Telp./ FaxLokasi titik pengeboran(peta sinrasi skala l:10.000 cian peta

**)* * )

topografi skala I : 50.000 terlampir)

l I . PIHAK PELAKSANA

i. Nama Perusahaan2. Alarnat Perusahaan

3 .4a .

5 .6 .7

a. Jalanb. Kotac. Provinsid. Telp./ FaxNo. dan Tgl. SIUJKNo. dan Tgl SBUNama Juru BorNo. dan Tgl. Sertifikat Juru Bor

' Teknik Pengeboran

t..

b .Jenis instalasi borKlasifikasi instalasi borRencana kedalaman

Tenaga manusia/mesin/listrikG o l o n s a n I l I l l i l I / I V

*)*)

Rencana penyelesaiansumur bor (apabila sumurbor akan dikonstruksi)

PELAKSANA

nd.,

Cap Perusahaan, Nama dan Jabatan

*) Coret yang tidak perlu**) Perusahaan, Instansi, Perorangan

200...PEMOHON

materai Rp. 6.000,-

Nama.4abatan dalam perusahaan

Pipa jambang

Pipa naikPipa saringanPipa pisometer

g . . . . . . . ' . . . . . . . . m4 . . . . . . . ' . . . . . . . . . mQ . . . . . . . " . . . . . . . . m

4 . . . . . . . . " . . . . . . . . m

254

Lampiran 2Kelengkapan Permohonan Persyaratan Teknik Pengeboran Eksplorasi Air Tanah

KEPALA SURAT

20..

Nomor :Lampiran :Perihal : Rekomendasi Teknik untuk Pengeboran Eksplorasi Air Tanah

Yang terhormat,

B u p a t i / W a l i k o t a . . . . . . . .

D i . . . . .

Dengan ini kami sampaikan persyaratan teknik untuk pengeboran eksplorasi airtanah terhadap rencana pengeboran eksplorasi air tanah yang kelengkapan persyaratannyakami terima terakhir tanggal .... yaitu terhadap permohonan yangdiajukan oleh :

1 . Nama2. AIamat3. Surat No.4.Tanggal5. Diterima tanggal6. Rencana titik lokasi

Desa"/KelurahanKabupaten/Kota

7. Peruntukan air8. Sumur eksplorasi ke

Sesuai dengan Peraturan Daerah atau Keputusan ............. No. . . . . . tanggaleksplorasi air tanah denganmemberi persyaratan teknik pengeboran

ketentuan sebagai berikut :

l. Nomor registrasi sumur :

2. Lokasi pengeboran eksplorasi air tanah dalam areal PT(peta situasi seperti diajukan pemohon).ZonaKoordinat (UTM) B/T

U/S3. Kedalamanpengeboran eksplorasi

pengeboran :: Kecamatan:: Provinsi :

:

H::.#

'-$:s$Hx

ffi#ffi#g#,fl

HgHa€gtr€.€$*

meter

,li

;lt

255

ffiffii&1ir*::

Ftffi'ffi

ililr:

4 . Pengeboran dilakukan dengan pengeboran inti dengan diameter ..... inci, darikedalaman ..... meter dengan pengambilan conto inti batuansetiap ... meter (pengeboran inti harus dilaksanakan apabila belum adadata bawah permukaan yang rinci).

Pada setiap akuifer yang ditemukan pada kedalaman ..... mererdilakukan uji pemompaan dan analisis kimia air tanah.

Pengeboran eksplorasi dan uji pemompaan harus disaksikan oleh petugaskabupaten/kota.

Perusahaan pelaksana pengeboran eksplorasi :

NamaAlamat

5 .

6.

7.

a.b.

d.

f.ID '

h.

Izin Usaha Perusahaan pengeboranSurat Tanda Instalasi BorSertifikat Juru BorNama Juru BorNama PengawasInstalasi Bor yang digunakan

No. . . . . TanggalNo. ... . TanggalNo. . . . . Tangga l

tenaga manusia"/mesin/listrik * )8. Rancang bangun penyelesaian konstruksi

a. Kedalaman sumurb. Kedalaman akuifer yang disadapc. Diameter pipa jarnbangd. Panjangjambange. Diameter pipa saringanf. Panjang pipa saringang. Diameter pipa naikh. Panjang pipa naiki. Diameter pipa pisometerj Panjang pipa pisometerk. Kedudukan pipa pisometerl. Kedalaman pembalut kerikilm. Kedalaman penyekat semen

sumurbor eksplorasi

10. Pemasangan saringan dan uji pemompaan sumurpetugas kabupaten/kota.

I l. Perusahaan pemohon wajib :

a. menyerahkan laporan hasil kegiatan pengeboran eksplorasi kepadaBupati/Walikota meliputi :

l) Gambar penampang litologi yang ditembus berdasarkan conto batuan danhasil logging.

2) Hasil analisis kimia air, debit dan data hasil uji pemompaan pada setiapakuifer yang ditemukan.

b. conto batuan hasil pengeboran eksplorasi atau pengeboran inti.

- meterinci

- meterincimeterincimeterincimetermeter

- metermeter

eksplorasi harus disaksikan oleh

256

c. Mengajukan permohonan izin apabila sumur bor eksplorasi dijadikan sumur borproduksi sesuai dengan ketentuan, wajib memperoleh izin pengambilan air tanah.

Demikian agar menjadi periksa dan atas perhatian Bapak kami ucapkan terimakasih.

Gubernur

ttd

Cap Instansi

( . . . . . . . . . . . . )

Tembusan:l. Pemohon :2. Pelaksana :

*) coret yang tidak perlu

ffi..iffi,:;ffiis

,ffiffi

ffi

257

pflb.flFli:

i

Lampiran 3Confoh Konstruksi Sumur Bor Eksplorasi Air Tanah

P i s o m e t e r O > 1 9 m m

Lapisan tanah Penutup

300 cm

PenutuD sumur sementara

Lantai beton blok i 25 cm

Lapisanpasir

Lapisan lempung

Pipa jambang$ 15cm

Muka airtanah

Penyekatsemen

Anulus pipa jambang danlubang bor > 7,5 cm

Penyekat lemPung

S a r i n g a n d < 1 5 c r r

Anulus pipa jambang danlubang bor > 7,5 cm

S a r i n g a n S < 1 5 c m

Pembalut kerikil

S a r i n g a n O < 1 5 c m

258

Lampiran 4Kelengkapan Permohonan Persyaratan Teknik Pengeboran Sumur Produksi Air Tanah

INFORMASI MENGENAI RENCANA PENGEBORAN SUMUR PRODUKSI AIRTANAH

I. PIHAK PEMOHON,|t -

2.

J ,

Nama PerusahaanAlamat Perusahaana. Jalanb. Kota / Kabupatenc. Provinsid. Telp./ FaxLokasi titik pengeboran(peta situasi skala 1:10.000 dan peta topografi

* * )* * )

skala I : 50.000 terlampir)

II. PIHAK PELAKSANA

l. Nama Perusahaan2. Alamat Perusahaan

3 .4 .5 .6 .7 .

a. Jalanb. Kotac. Provinsid. Telp./ FaxNo. dan Tgl. SIUJKNo. dan Tgl SBUNama Juru BorNo. dan Tgl. Sertifikat Juru BorTeknik Pengeborana. Jenis instalasi borb. Klasifikasi instalasi bor

"c. Rencana kedalamand. Rencana penyelesaian

sumur bor

Tenaga manusia/mesin/listrik *)

::':i::: l ' 11Pipa jambang

Pipa naikPipa saringanPipa pisometer

200...

tr

trffig#.#tr-€

PELAKSANA

ttd.,


*) Coret yang tidak perlu**) Perusahaan, instansi atau perorangan

PEMOI{ON

materai Rp. 6.000,-

Nama/Jabatan dalam perusahaan

*

2s9

Fr1 ,

,:I

Lampiran 5Kelengkapan Permohonan Persyaratan Teknik Pengeboran Sumur Produksi Air Tanah

KEPALA SURAT

20..

Nomor :Lampiran :Perihal : Rekomendasi Teknik Pengeboran Sumur Produksi Air Tanah

Yang terhormat,

Bupati/Walikota

D i . . . . .

Dengan ini kami sampaikan persyaratan teknik untuk pengeboran air tanah

terhadap rencana pengeboran air tanah yang kelengkapan persyaratannya kami terima

terakhir tanggal . . .. yaitu terhadap permohonan yang diajukan oleh :

l . Nama

2. Alamat

3. Surat l.lo.4.Tanggal5. Diterima tanggal6. Rencana titik lokasi pengeboran :

Desa/Kelurahan :Kabupaten/Kota :

7. Perunrukan air :8. Sumur produksi ke :

Sesuai dengan Peraturan Daerah atau Keputusan ... ......- No-

tanggal ...., memberi persyaratan teknik pengeboran sumur produksi

air tanah dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Nomor registrasi sumur :

2. Lokasi pengeboran air tanah dalarn areal PT.(peta situasi seperti diajukan pemohon).ZonapetaKoordinat (UTM) B/T

U/S3. Kedalamanpengeboran

Kecamatan :Provinsi :

meter

260

5 .

HffiftH#ffiffi#.t#ffi

@ffi,#::ry!

ff,$#: ill

,r*,!fi;i,.':n.W

iql

,-#

ffiffiffi#,ffi::W

ffiBffiffiffiffiKisg*

€.;id

';-!!j]

€::d,"+

b.

q . Pengeboran dilakukan dengan diameter ... ... inci, dari kedalaman ..... . . . . meter

Perusahaan pelaksana pengeboran:

a.b.c.d.1

2.3 .4.

NamaAlamatSIPPATSurat Tanda Instalasi Bor

Sertifikat Juru BorNama Juru BorNama PengawasInstalasi Bor yang digunakan

6. Rancang bangun penyelesaian konstruksi

a. Kedalaman akuifer yang disadapb. Diameter pipa jambangan

c. Kedalaman jambangd. Diameter pipa saringane. Panjang pipa saringanf. Diameter pipa naikg. Panjang pipa naikh. Diameter pipa pisometeri. Panjang pipa pisometerj. Kedalaman pembalut kerikilk. Kedalaman penyekat semen

sumurbor produksi:

- flneterinci

- meterincimeterincimeterincimeter

- metermeter

sumur harus disaksikan oleh pefugas

TanggalTanggal . . . . . .Tanggal

7. Pemasangan saringan dan uji pemompaankabupaten/kota.

8. Perusahaan pemohon wajib menyerahkan laporan hasil kegiatan pengeboran kepadaBupatiMalikota meliputi :

Gambar penampang litologi yang ditembus berdasarkan conto batuan danhasil logging.Hasil analisis kimia air, debit dan data hasil uji pemompaan.

Demikian agar menjadi periksa dan atas perhatian Bapak kami ucapkan terimakasih.

Gubemurtrd

Cap Instansi

( . . . . . . )

Tembusan:1 . Pemohon : . . . . . .2 . Pe laksana ' . . . . .


261

FffiHss.p

ft,ffi:[*:Fi'IdrsH:,

Fi&lr;trr:iit

Lampiran 6Gambar Penampang Konstruksi Sumur Bor Produksi Air Tanah, debit pengambilan 150 - 300 l/menit, tipe 1

<a- -100cm-

Penutup sumur sementara

60 cm

Lantai beton blok 1 25 cm

+J.

ttiPipa jambang O 15 cm

Muka air tanah

Penyekat semen

Anulus pipa jambang oan lubang bor > 7,5 crl


Anulus pipajambang dan lubang bor > 7,5 cm


Pembalut kerikil

S a r i n g a n O s l 5 c m

i-, $ t', r.i .r1 !.. .r !-, !

!^+t'!^.-4Sdt'!1 . . + t ' . t ' t ' . ' - . r ' i '

I ' . .r..2-.r..r1 -J- r.r..-

1:a!: '{:a{:!:{:.

Sumber: SNI Nomor 03 - 6422'2000

262

+.-- '100 cm p

s9s99$S$f;s:;9il9S$Slf 4 $ s $ . + r ' . f + L

ssffi*s.i:+ f { 4 $ $ + + 4 \

tfrf**rrigi :sSsss9srsr$S$?f$$fSffffr{f{si

Lampiran 7Gambar Penampang Konstruksi sumur Bor Produksi Air Tanah, debit pengambitan 150 - 300 l/menit, tipe 2

r$$$$$$$r$

Lantai beton blok 1 25 cm

Pipa jambang { 15 cm

Muka air tanah

Penyekat semen

Anulus pipa jambang dan lubang bor d 7.5 cm

Penyekat iempung

Sar ingan 0 : 15 cm

Anulus pipa jambang dan lubang bor O 7,S cm


fffssff$frsfrsfrsssyfrfr$$$$rv! : f { r++-

. : : :Aftirder

{i{.t+

- t';_'i

t:t,!:i:,;'.i:t:

ll,i:': iii.,..#:',i..{t

#.:w#.affi

.ffiffi-.;*1;8,w!ffi',#

"r&t{!4

r#

+i

I;

i : i

,i,j''t

*

263

Ff

Lampiran 8Kelengkapan Persyaratan Teknik Penurapan Mata Air dengan Pengeboran

INFORMASI MENGENAI RENCANA PENURAPAN MATA AIR

I. PIHAK PEMOHONl . Nama2. Alamat

a. Jalanb. Kota / Kabupatenc. Provinsid. Telp./ Fax

3. Lokasi titik penurapan

5. Debit maksimal dalam satu tahunDebit minimal dalam satu tahun

6. Pemanfaatan mata air saat ini1. Pemunculan mata air8. Jenis batuan seki tar mata a i r9. Kualitas mata air saat ini10. Permintaan debit pengambilan mata air

II. PIHAK PELAKSANA1. Nama Perusahaan2. Alamat Perusahaan

a. Jalanb. Kotac. Provinsid. Telp./ Fax

3. No. dan Tgl. SIUJK4. No. dan Tgl SBU5. Nama Juru Bor6. No. dan Tgl. Sertifikat Juru Bor7. Teknik Pengeboran

a. Jenis instalasi borb. Klasifikasi instalasi borc. Rencana kedalamand. Rencana penyelesaian sumur bor

* * * )

kontak/artesisirekahan '<*<x)1. * d.)

(terlampir perneriksaan laboratoriurn )**r ( )

Vmenit >F**)

Tenaga manusia / mesin/listrik *)

::'::::: l'll '':: 'i: J*,P i p a j a m b a n g A . . . . . . ' . . . . . m

P i p a n a i k A . . . . . . " . . . . . mP i p a s a r i n g a n A . . . . . . . " . . . . mP i p a p i s o m e t e r A . . . . . . " . . . . m

200...

* * )

(peta situasi skala l:10.000 dan peta topografi skala I : 50.000 terlampir)4. Elevasi pemunculan mata air (dpl) : . .. .. meter. *{'<l'<)

PELAKSANAttd.,

PEMOHON

cap Perusahaan, Nama dan Jabatan N"*yill'"'iliH,"fioolh*n*"

*) Coret yang tidak perlu**) Diisi berdasarkan kajian hidrogeologi

264

Lampiran 9Kelengkapan Persyaratan Teknlk Penurapan Mata Air dengan pengeboran

KEPALA SURAT

Di.

200..Nomor :Lampiran :Perihal : Rekomendasi Teknik untuk Penurapan Mata Air

Yang terhormat,

BupatiAValikota

Dengan ini kami sampaikan persyaratan teknik untuk penurapan mata airdengan rencana pengeboran mata air yang kelengkapan persyaratannya kami terimaterakhir tanggal ... yaitu terhadap permohonan yang diajukanoleh :

l . Nama

2. Alamat

3. Surat No.4. Tanggal5. Diterima tanggal6. Rencana titik lokasi

Desa"/KelurahanKabupaten/Kota

7. Peruntukan air8. Sumur ke

pengeboran :

Sesuai dengan Perafuran Daerah atau Keputusan

p;;il;;;;;;;i;;;;s""'11'""1;;;;,;;;s";k;;;#"'#[:nff i:'*"*1. Nomor registrasi sumur :

2. Lokasi pengeboran dalam areal pr. (peta situasiseperti diajukan pemohon).ZonaKoorriinat (UTM) B/T

U/S

Kecamatan :Provinsi :

No.teknik

;?,..ii'iP

265

$FffiffiT'si

ffitrffiffi

$w*

F

1J .

4.

Kedalaman pengeboran

Perusahaan pelaksana pengeborana. Nama

. . . . . . . . m e t e r

b. Alamatc. Izin Usaha perusahaan pengeborand. Surat Tanda Instalasi Bore. Sertifikat Juru Borf. Nama pengeborg. Nama pengawash. Instalasi Bor yang digunakan

5. Rancang bangun penyelesaian konstruksl

a. Kedalaman akuifer yang disadapb. Diameter pipa jambangc. Panjang jambangd. Diameter pipa sar ingane. Panjang pipa sar inganf. Diameter pipa naikg. Panjang pipa naikh. Diarneter pipa pisometeri. Panjang pipa pisometerj Kedalaman pembalut kerikilk. Kedalaman penyekat semen

. . . . . . . T a n g g a l

. . . . . . . T a n g g a l . . . . ... Tanggal

No.No.No.

tenaga manusia./mesin/listrik x )

6. Pemasangan saringan dan uji pemompaankabupaten/kota.

7 ' Perusahaan pemohon wajib menyerahkan laporan hasil kegiatan pengeboraneksplorasi kepada Bupati/Walikota meliputi :

a' Gambar penampang litologi yang ditembus berdasarkan conto batuan dan hasillogging.b' Hasil analisis kimia air, debit dan data hasil uji pemompaan pada setiap akuiferyang di temukan.

Demikian agar menjadi periksa dan atas perhatian Saudara kami ucapkan terimakasih.

Gubernurttd

Cap Instansi

. . . )

Tembusan :l. Pemohon2. Pelaksana


sumur bor mata air :

meterincimeterincimeterincimeter

metermeter- meter

harus disaksikan oleh petugas

lncl

266

Lampiran l0Kelengkapan Persyaratan Teknik penurapan

PIHAK PELAKSANAl. Nama Perusahaan2. Alamat Perusahaan

a. Jalanb. Kotac. Provinsid. Telp./ FaxAnggotaNo. dan Tgl Surat Tanda AnggotaNama Pengawas

INFORMASI MBNGENAI

l . Nama2. Alamat

a. Jalanb. Kota / Kabupaten

5 .

e. Provinsid. Telp./ FaxLokasi titik penurapan(peta situasi skala l:10.000 dan pera

4. Elevasi pemunculan mata air (dpl)5. Debit maksimal dalam satu tahun

Debit minimal dalam satu tahun6. Pemanfaatan mata air saat inil . Pemunculan mata a i r8. Jenis batuan seki tar mata a i r9. Kualitas mata air saat ini10. Permintaan debit pengambilan mata air

Mata Air Alami (Tanpa Pengeboran)

RENCANA PENURAPAN MATA AIR

. . . . . . * * )

topografi skala I : 50.000 rerlampir); . . . . . meter. ***)

l /menit ***)

l/menit *+*)

Rancang Bangun Konstruksi :Bangunan Penurap

kontak/a*es is/rekahan

(terlampir pemeriksaan**{.)

. . . . . . . . . I / m e n i t

laboratorium)

* * * )

GAKINDO/GAPEKNAS/GAPENSI *)

Gambar terlampir

{< 4r ,k)

,k * >k)

* : F * )

I I .

aJ .

4.5 .6 .

PELAKSANA

nd.,


*) Coret yang tidak perlu*x) Perusahaan, instansi atau peroranganx**; Diisi dari hasil kajian hidrogeologi

,r*o"; ' ' '200 "

materai Rp. 6.000,-

Nama.{abatan dalam perusahaan

j#

267

f z m n i r e n l l q

Kelcngkapan Persyaratan Teknik Penurapan Mata Air Alami (Tanpa pengeboran)

KEPALA SURAT

Nomor :Lampiran :Perihal : Rekomendasi Teknik Penurapan Mata Air

Yang terhormat,

Bupati/Walikota.

Dengan ini kami sampaikankelengkapan persyaratannya kami terimaterhadap permohonan yang diajukan oleh

200..

persyaratan teknik unfuk penurapan mata airterakhir tanggal . . .. . ... yaitu:

Di.

1. Nama

2. AIamat

3. Surat No.4. Tanggal5. Diterima tanggal6. Rencana titik lokasi penurapan

Desa,iKelurahan :Kabupaten/Kota :

:Kecamatan :Provinsi :

7. Perunfukan air :8. Mata air ke :

Sesuai dengan Peraturan Daerah atau Keputusan. . . . . . t a n g g a l . . . . . . . . . . . . , m e m b e r i

penurapan mata air dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Nomor registrasi mata airLokasi penurapan mata air dalam areal CV./PT.(peta situasi seperti diajukan pemohon).ZonaKoordinat (UTM) B/T

U/SElevasi pemunculan mata air ( dpl )Debit mata air

No.rekomendasi teknik

2.aJ .

meter..I/menit

268

4.5 .6 .

Debit pengambilanPemanfaatan mata airBangunan penurap

7. Perusahaan pelaksanaa. Nama : CV./PT.

: . . . . . . . . . . I / m e n i t: air minum/perumahan/industri/pariwisata *): gambar yang telah disahkan oleh instansiberwenang (terlampir)

b. Alamat :c. Surat Izin Usaha Perusahaan (SIUP)d. Izin Domisilie. Surat Izin gangguan (HO)f. Nama Pengawas

No. . . . . . . . Tangga lN o . . . . . . . . T a n g g a lNo. . . . . . . . Tangga l

8. Laporan kajian hidrogeologi dilaksanakan tanggal9. Pelaksanaan pembangunan bangunan penurapan harus disaksikan oleh petugas

kabupaten/kota.10. Pompa (apabila digunakan) hanya diperbolehkan

(reservoir) bukan di bangunan penurap.dipasang pada bak penampung

ll' Perusahaan pemohon wajib menyerahkan laporan hasil kegiatan penurapan mata airkepada Bupati/Walikota meliputi :a. Foto mata air sebelum diturap,b. Gambar dan atau foto bangunan penurapan,c. Gambar dan atau foto topografi sekitar penurapan mata air,d. Hasil analisis kimia air, debit pengambilan dan foto yang menunjukan

pemunculan mata air ,

Demikian agar menjadi periksa dan atas perhatian Saudara kami ucapkan terimakasih.

Gubernur

nd

Cap Instansi

( . . . )

*) Coret yang tidak perlu

269

sumur pantau

Documents