tabel pantau evaluasi
DESCRIPTION
gfghTRANSCRIPT
BUKU PEMANTAUAN dan EVALUASI GIZI BALITA
STATUS ANAK
Tanggal Pemeriksaan :
Nama Anak:Jenis Kelamin: P / L
Tanggal Lahir:Umur: bulan
AlamatStatus Orang tua:
ANAMNESIS:
Keluhan Utama:
Anamnesis Tambahan:
Riwayat Imunisasi
(beri tanda () apa bila telah diberikan) :
Riwayat Makanan:Umur (bulan)
Jenis Makanan
0 6
:
6 8
:
8 - 10
:
10 - 12
:
12-24
:
24-36
:
36 - 48
:
48 - 60
:
Anamnesis Pertumbuhan:Umur (bulan)
Pertumbuhan Anak
0 3
:
3-6
:
6-9
:
9-12
:
12- 18
:
18-24
:
2 3 tahun
:
3-4 tahun
:
4-5 tahun
:
Riwayat Persalinan:Berat Badan
:
gram
Panjang Badan
:
Cm
Lingkar Kepala
:
Cm
Lingkar Lengan Atas
:
cm
Ditolong oleh
:
Tempat persalinan
:
Pemeriksaan Fisik:
Kepala
:
Ubun-Ubun Besar : datar / cekunng /lunak / keras
Kelopak mata :
Konjungtiva : pucat / pink / hiperemis
Sklera : ikterik/ non ikterik/
Hidung : sekret / non sekret / pernafasan cuping hidung
Mulut : mukosa bibir (lembab/kering/basah)
Faring : hiperemis/tidak
Leher
:
KGB : teraba/tidak
Retrsksi suprarenal
Dada
:
Bentuk:
Pergerakan:
Bunyi:
Perut
:
Datar / cembung / cekung
Lebut/keras
Hati / limpa membesar / tidak teraba
Ekstremitas
:
Akral : hangat/dingin/panas
Bengkak : ya / tidak
Sianosis : ya / tidak
Pemeriksaan Penunjang:
Laboratorium :
Rontgen :
Lainya :
Penyakit Penyerta
1. TBC (berobat 6 bulan) :
2. ISPA :
3. DIARE
:
4. CAMPAK
:
5. Lain-lain
:
RECALL 24 JAM
(KONSUMSI MAKANAN ANAK)
Nama Anak:L/PUmur :
WaktuJenisURT
Pagi
Snack Jam 10.00
Siang
Snack Jam 16.00
Sore / Malam
*URT :Ukuran Rumah Tangga = Berapa banyak/sendok yg di berikan
RECALL 24 JAM
(KONSUMSI MAKANAN ANAK)
Nama Anak:L/PUmur :
WaktuJenisURT
Pagi
Snack Jam 10.00
Siang
Snack Jam 16.00
Sore / Malam
*URT :Ukuran Rumah Tangga = Berapa banyak/sendok yg di berikan
RECALL 24 JAM
(KONSUMSI MAKANAN ANAK)
Nama Anak:L/PUmur :
WaktuJenisURT
Pagi
Snack Jam 10.00
Siang
Snack Jam 16.00
Sore / Malam
*URT :Ukuran Rumah Tangga = Berapa banyak/sendok yg di berikan
RECALL 24 JAM
(KONSUMSI MAKANAN ANAK)
Nama Anak:L/PUmur :
WaktuJenisURT
Pagi
Snack Jam 10.00
Siang
Snack Jam 16.00
Sore / Malam
*URT :Ukuran Rumah Tangga = Berapa banyak/sendok yg di berikan
RECALL 24 JAM
(KONSUMSI MAKANAN ANAK)
Nama Anak:L/PUmur :
WaktuJenisURT
Pagi
Snack Jam 10.00
Siang
Snack Jam 16.00
Sore / Malam
*URT :Ukuran Rumah Tangga = Berapa banyak/sendok yg di berikan
RECALL 24 JAM
(KONSUMSI MAKANAN ANAK)
Nama Anak:L/PUmur :
WaktuJenisURT
Pagi
Snack Jam 10.00
Siang
Snack Jam 16.00
Sore / Malam
*URT :Ukuran Rumah Tangga = Berapa banyak/sendok yg di berikan
RECALL 24 JAM
(KONSUMSI MAKANAN ANAK)
Nama Anak:L/PUmur :
WaktuJenisURT
Pagi
Snack Jam 10.00
Siang
Snack Jam 16.00
Sore / Malam
*URT :Ukuran Rumah Tangga = Berapa banyak/sendok yg di berikan
FORMULIR PEMANTAUAN DAN EVALUASI MINGGUAN
BALITA GIZI KURANG/BURUK
TanggalSakit yang DideritaBerat BadanPanjang BadanRata-rata Jumlah Kalori/hariKeterangan
FORMULIR PEMANTAUAN PENYAKIT BALITA GIZI KURANG/ BURUKTanggalKeluhanPemeriksaanDiagnosisTerapi
FisiklaboratoriumLain-lain
KEPANITRAAN KLINIK SENIOR
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS CIPAKU
2013