6. Konsep Asuhan Keperawatan Gangguan Persepsi Sensorik: Halusinasi

a. Pengkajian

Tahap pengkajian terdiri atas pengumpulan data dan perumusan kebutuhan, atau

masalah klien. Data yang dikumpulkan meliputi data biologis, psikologis, sosial, dan

spiritual. Data pengkajian kesehatan jiwa dapat dikelompokkan menjadi faktor

predisposisi, faktor presipitasi, penilaian terhadap stressor, sumber koping, dan

kemampuan koping yang dimiliki klien (Keliat, 2005).

Untuk dapat menjaring data yang diperlukan maka data yang harus didapatkan dari

klien antara lain:.

1) Identitas klien: Inisial klien, usia, sumber informasi, tanggal pengkajian, dan

nomor rekam medis

2) Keluhan utama atau alasan masuk

3)  Faktor predisposisi

Riwayat gangguan jiwa di masa lalu

Pengobatan sebelumnya

Aniaya fisik, seksual, penolakan, kekerasan, tindakan kriminal

Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

4) Aspek fisik atau biologis

Tanda vital : Tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu

Keluhan fisik

5) Aspek psikososial

Genogram keluarga

Konsep diri: gambaran diri, identitas, peran, ideal diri, harga diri

Hubungan sosial

Spiritual dan religi

6) Status mental

Penampilan: cara klien berpakaian dan penampilan klien dari ujung rambut

sampai ujung kaki

Pembicaraan: cepat/lambat/gagap/inkoheren/membisu/tidak mampu memulai

pembicaraan

Aktivitas motorik: lesu/tegang/geliash/tremor/kompulsif

Alam perasaan: sedih/ketakutan/putus asa/khawatir/gembiraberlebihan

Afek: datar/tumpul/labil/tidak sesuai

Interaksi selama wawancara: tidak kooperatif/mudah

tersinggung/defensif/curiga/kontak mata kurang

Persepsi: halusinasi pendengaran/penglihatan/perabaan/pengecapan/ penciuman

Proses pikir: sirkumtansial/flights of ideas/blocking/pengulangan pembicaraan

Tingkat kesadaran: bingung/sedasi/stuppor

Disorientai:waktu/tempat/orang

Memori

Tingkat konsentrasi dan berhitung

Kemampuan penilaian

Daya tilikdiri

7) Kebutuhan persiapan pulang

Makan. BAK/BAB, mandi, berpakain/berhias, penggunaan obat, istirahat dan tidur,

pemeliharaan kesehatan, kegiatan di dalam rumah, kegiatan di luar rumah

8) Mekanisme koping

Adaptif: bicara dengan orang lai, teknik relaksasi, aktivtas konstruktif

Maladaptif: minum alkohol, menghindar, mencenderai

9) Masalah psikososial dan lingkungan

Masalah dengan dukungan kelompok, lingkungan, pendidikan, pekerjaan,

perumahan, ekonomi, pelayanan kesehatan

10) Pengetahuan: pengetahuan klien tentang penyakit jiwa, faktor presipitasi, sistem

pendukung, penyakit fisik

11) Aspek medik

Setelah data hasil pengkajian diperoleh maka data dapat dikelompokkan menjadi dua

macam sebagai berikut :

Data objektif , didapatkan melalui observasi atau pemeriksaan langsung oleh

perawat.

Pada pasien halusinasi data objektif yang dapat ditemukan antara lain:

Klien tampak bicara sendiri, tertawa sendiri

Klien tampak tiba-tiba tanggap

Klien tampak berbicara dengan benda mati atau dengan seseorang yang tidak

tampak

Klien tampak melamun/menyendiri

Klien tampak melirik mata ke kiri dan ke kanan

Data subjektif dapat diperoleh melalui wawancara perawat kepada klien dan

keluarga.

Pada pasien halusinasi data subjektif yang dapat ditemukan antara lain:

Klien mengatakan mendengar suara/melihat bayangan

Klien mengatakan senang dengan suara-suara/bayangan

b. Diagnosa Keperawatan

Resiko perilaku kekerasan

Gangguan persepsi sensorik: halusinasi pendengaran

Isolasi sosial

Harga diri rendah

c. Intervensi

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN GANGGUAN SENSORI PERSEPSI: HALUSINASI

Nama Klien : Dx. Medis:

No. CM : Ruangan

TglNo

Dx

Diagnosa

Keperawatan

Perencanaan

TujuanKriteria

EvaluasiIntervensi

Gangguan

persepsi

sensori:

halusinasi

TUM:

Klien

dapat

mengont

rol

halusina

si yang

dialamin

ya

Tuk 1:

Klien

1. Setelah

2x24 jam

interaksi

klien

menunjukk

an tanda-

Bina hubungan saling

percaya dengan

menggunakan prinsip

komunikasi terapeutik

Sapa klien dengan

ramah baik verbal

dapat

membina

hubngan

saling

percaya

Tuk 2:

Klien

dapat

mengena

l

halusinas

inya

tanda

percaya

kepada

perawat:

Ekspresi

wajah

bersahab

at

Menunju

kkan

rasa

senang

Ada

kontak

mata

Mau

berjabat

tangan

Mau

menyebu

tkan

nama

Mau

menjawa

b salam

Mau

duduk

berdamp

ingan

dengan

perawat

Bersedia

mengun

gkapkan

maupun non verbal

Perkenalkan nama,

nama panggilan dan

tujuan perawat

berkenalan

Tanyakan nama lengkap

dan nama panggilan

yang disukai klien

Buat kontrak yang jelas

Tunjukkan sikap jujur

dan menepati janji

setiap kali interaksi

Tunjukkan sikap empati

dan menerima apa

adanya

Beri perhatian kepada

klien dan perhatikan

kebutuhan dasar klien

Tanyakan perasaan

klien dan masalah yang

dihadapi klien

Dengarkan dengan

penuh perhatian

ekspresi perasaan klien

2.1 adakah kontak sering

dan singkat secara

bertahap

2.2 observasi tingkah laku

klien terkait dengan

halusinasinya (*dengar/

lihat/ penghidu/ raba/

kecap), jika

menemukan klien yang

masalah

yang

dihadapi

2. Setelah 1x

24 jam

interaksi

klien

menyebutka

n

Isi

Waktu

Frekuens

i

Situasi

dan

kondisi

yang

menimb

ulkan

halusinas

i

sedang halusinasi:

tanyakan apakah

klien mengalami

sesuatu (halusinasi

dengar/ lihat/

penghidu/ raba/

kecap)

jika klien menjawab

ya, yanyakan apa

yang sedang

dialaminya

katakana bahwa

perawat percaya

klien mengalami hal

tersebut, namun

perawat sendiri

tidak mengalaminya

(dengan nada

bersahabat tanpa

menuduh atau

menghakimi)

katakan bahwa ada

klien lain yang

mengalami hal yang

sama

katakan bahwa

perawat akan

membantu klien

jika klien tidak sedang

berhalusinasi klarifikasi

tentang adanya

pengalaman halusinasi,

diskusikan dengan klien:

isi, waktu, dan

Tuk 3:

Klien

dapat

mengont

rol

halusinas

inya

2. Setelah 1x24

jam interaksi

klien

menyatakan

perasaan dan

responnya

saat

mengalami

halusinasi:

Marah

Takut

Sedih

frekuensi terjadinya

halusinasi (pagi,

siang, sore, malam

atau sering dan

kadang- kadang)

situasi dan kondisi

yang menimbulkan

atau tidak

menimbulkan

halusinasi

2.3 diskusikan dengan klien

apa yang dirasakan jika

terjadi halusinasi dan

beri kesempatan

2.4 diskusikan dengan klien

apa yang dilakukan

untuk mengatasi

perasaan tersebut

2.5 diskusi tentang dampak

yang akan dialaminya

bila klien menikmati

halusinasinya

3.1 Identifikasi bersama

klien cara atau tindakan

yang dilakukan jika

terjadi halusinasi (tidur,

menyibukkan diri dll)

3.2 Diskusikan cara yang

digunakan klien,

Jika cara yang

digunakan adaptif

beri pujian

Tuk 4:

Klien

dapat

dukunga

n dari

keluarga

dalam

mengont

rol

halusinas

inya

Senang

Cemas

Jengkel

3.1 Setelah

1x24 jam

interaksi

klien

menyebutk

an tindakan

yang

biasanya

dilakukan

untuk

mengendali

kan

halusinasin

ya

3.2 Setelah

1x24 jam

interaksi

klien

menyebutk

an cara

mengontrol

halusinasi

3.3 Setelah

1x24 jam

interaksi

klien dapat

memilih

Jika cara yang

digunakan

maladaptif

diskusikan kerugian

cara tersebut

3.3 Diskusikan cara baru

untuk

memutus/mengontrol

timbulnya halusinasi:

Katakan pada diri

sendiri bahwa ini

tidak nyata (" saya

tidak mau

dengar/lihat/penghi

du/raba/kecap pada

saat halusinasi

terjadi)

Menemui orang

lain

(perawat/teman/ang

gota keluarga)

untuk menceritakan

tentang

halusinasinya

Membuat dan

melaksanakan

jadwal kegiatan

sehari-hari yang

telah disusun

Meminta

keluarga/teman/per

awat menyapa jika

sedang halusinasi

3.4 Bantu klien memilih

Tuk 5:

Klien

dapat

memanfa

atkan

obat

dengan

baik

dan

memperaga

kan cara

dan

mengatasi

halusinasi

3.4 Setelah

1x24 jam

interaksi

klien

melaksana

kan cara

yang telah

dipilih

untuk

mengendali

kan

halusinasin

ya

cara yang sudah

dianjurkan dan latih

untuk mencobanya

3.5 Beri kesempatan untuk

melakukan cara yang

dipilih dan dilatih

3.6 Pantau pelaksanaan

yang telah dipilih dan

dilatih, jika berhasil

beri pujian

3.7 Anjurkan kelompok

mengikuti terapi

aktivitas kelompok,

orientasi realita,

stimulasi persepsi

4.1 buat kontrak dengan

keluarga untuk

pertemuan (waktu,

tempat dan topik)

4.2 diskusikan dengan

keluarga (pada saat

pertemuan keluarga/

kunjungan rumah)

pengertian

halusinasi

tanda dan gejala

hausinasi

proses terjadinya

halusinasi

cara yang dapat

dilakukan klien dan

keluarga untuk

3.5 Setelah

2x24 jam

pertemuan

klien

mengikuti

terapi

aktivitas

kelompok

4.1 setelah

1x24 jam

pertemuan

keluarga,

keluarga

menyatakan

setuju untuk

mengikuti

pertemuan

dengan

perawat

4.2 setelah

1x24 jam

berinteraksi

keluarga

menyebutka

n

pengertian,

tanda dan

gejala

proses

memutus halusinasi

obat- obatan

halusinasi

cara merawat

anggota keluarga

yang halusinasi

dirumah (beri

kegiatan, jangan

biarkan sendiri,

makan bersama,

bepergian bersama,

memantau obat-

obatan dan cara

pemberiannya

untuk mengatasi

halusinasi)

beri informasi

waktu kontrol

kerumah sakit dan

bagaimana cara

mencari bantuan

jika halusinasi tidak

dapat diatasi

dirumah

5.1 diskusikan dengan klien

tentang manfaat dan

kerugian tidak minum

obat, nama, warna,

dosis, cara, efek terapi

dan efek samping

penggunaan obat.

5.2 pantau klien saat

terjadinya

halusinasi

dan

tindakan

untuk

mengendali

kan

halusinasi

3.1 setelah

2x24 jam

interaksi

klien

menyebutk

an:

manfaa

penggunaan obat

5.3 beri pujian jika klien

menggunakan obat

dengan benar

5.4 diskusikan akibat

berhenti minum obat

tanpa konsultasi dokter

5.5 anjurkan klien untuk

konsultasi pada

dokter/perawat jika

terjadi hal-hal yang

tidak diinginkan

t

minum

obat

kerugia

n tidak

minum

obat

nama,

warna,

dosis

5.2 setelah

2x24 jam

interaksi

klien

mendemon

strasikan

penggunaa

n obat

dengan

benar

5.3 setelah

2x24 jam

interaksi

klien

menyebutk

an akibat

berhenti

minum

obat tanpa

konsultasi

dokter

d. Implementasi

Strategi Pelaksanaan Klien

SP 1:

1. Mengidentifikasi jenis halusinasi pasien

2. Mengidentifikasi is halusinasi pasien

3. Mengidentifikasi waktu halusinasi pasien

4. Mengidentifikasi frekuensi halusinasi pasien

5. Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi

6. Mengidentifikasi respon pasien terhadap halusinasi

7. Mengajarkan pasien cara menghardik halusinasi

8. Menganjurkan pasien memasukkan cara menghardik dalam jadwal kegiatan

SP 2:

1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien

2. Melatih pasien mengontrol halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain

3. Menganjurkan pasien memasukan dalam jadwal kegiatan harian

SP 3:

1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien

2. Melatih Melatih pasien mengontrol halusinasi dengan caraketiga: melaksanakan

aktivitas terjadwal

3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian

SP 4:

4. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien

5. Melatih pasien menggunakan obat secara teratur

6. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian

e. Evaluasi

Asuhan keperawatan klien dengan halusinasi berhasil jika klien menunjukkan

kemampuan mandiri untuk mengontrol halusinasi dengan cara yang efektif yang

dipilihnya. Klien juga diharapkan sudah mampumelaksanakan program pengobatan

berkelanjutan mengingat sifat penyakitnya yang kronisEvaluasi asuhan keperawatan

berhasil jika keluarga klien jugamenunjukkan kemampuan menjadi sistem pendukung

yang efektif untuk klien mengatasi masalah gangguan jiwanya. Kemampuan merawat

dirumah dan menciptakan lingkungan kondusif bagi klien di rumah menjadi ukuran

keberhasilan asuhan keperawatan, di samping pemahamankeluarga untuk merujuk ke

fasilitas kesehatan yang sesuai jika munculgejala-gejala relaps.