Subdural Hematom

Perdarahan kepala karena trauma darah berasal dari perdarahan pada vena di

sekeliling otak. Perdarahan bisa terjadi segera setelah terjadinya cedera kepala berat atau

beberapa saat kemudian setelah terjadinya cedera kepala yang lebih ringan. Pada kedua

keadaan ini, cedera tampaknya ringan; selama beberapa minggu gejalanya tidak

dihiraukan. hasil pemeriksaan ct scan dan mri bisa menunjukkan adanya genangan darah.

1. Penyebab Subdural Hematom

 Subdural Hematom merupakan cedera kepala khusus sebagai akibat dari adanya trauma

pada kepala. Cedera bisa disebabkan oleh percepatan mendadak yang memungkinkan

terjadinya benturan atau karena perlambatan mendadak yang terjadi jika kepala

membentur objek yang tidak bergerak

2. Gejala klinis Subdural Hematoma

Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak, dapat terjadi akut dan kronik.

Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena / jembatan vena yang biasanya terdapat

diantara duramater, perdarahan lambat dan sedikit. Periode akut terjadi dalam 48 jam - 2

hari atau 2 minggu dan kronik dapat terjadi dalam 2 minggu atau beberapa bulan.

Tanda-tanda dan gejalanya adalah :

· Nyeri kepala

· Bingung

· Mengantuk

· Menarik diri

· Berfikir lambat

· Kejang

· Udem pupil

Perdarahan intracerebral berupa perdarahan di jaringan otak karena pecahnya pembuluh

darah arteri; kapiler; vena.

Tanda dan gejalanya :

· Nyeri kepala

· Penurunan kesadaran

· Komplikasi pernapasan

· Hemiplegia kontra lateral

· Dilatasi pupil

· Perubahan tanda-tanda vital

3. Macam-macam jenis hematoma subdural

Hematoma Subdural Akut

Trauma yang merobek duramater dan arachnoid sehingga darah dan CSS masuk

ke dalam ruang subdural. Gangguan neurologik progresif disebabkan oleh tekanan

pada jaringan otak dan herniasi batang otak. Keadaan ini menimbulkan

berhentinya pernafasan dan hilangnya kontrol denyut nadi dan tekanan darah.

Cedera ini menunjukkan gejala dalam 24 – 48 jam setelah trauma. Diagnosis

dibuat dengan arteriogram karotis dan ekoensefalogram / CT Scan. Pengobatan

terutama tindakan bedah.

Lebih dari sepertiga pasien mempunyai lucid interval yang berakhir dalam menit

atau hitungan jam sebelum koma, tetapi kebanyakan komatose didapatkan dari

saat kejadian. Trauma cranial langsung dapat minor dan tidak dibutuhkan

perdarahan subdural akut untuk timbul, terutama pada orang tua dan mereka yang

menggunakan medikasi antikoagulan. Tahanan Akselerasi sendiri, dari kejadian,

terkadang cukup untuk menimbulkan suatu perdarahan subdural. Nyeri kepala

sebelah dan pembesaran pupil pada sisi yang sama adalah lebih sering tetapi tidak

tampak seringnya. Stupor atau koma, hemiparesis, dan pembesaran pupil

merupakan tanda dari hematoma yang besar. Pada pasien deteriorisasi akut, burr

holes atau pada craniotomy dibutuhkan. Hematoma subdural kecil dapat menjadi

asimptomatik dan biasanya tidak membutuhkan evakuasi.

Hematoma Subdural Subakut

Perdarahan ini menyebabkan devisit neurologik yang bermakna dalam waktu

lebih dari 48 jam. Peningkatan tekanan intra kranial disebabkan oleh akumulasi

darah akan menimbulkan herniasi ulkus / sentral dan melengkapi tanda – tanda

neurologik dari kompresi batang otak. Pengobatan ini dengan pengangkatan

bekuan darah. Sindrom yang melibatkan sub akut akibat sindroma hematom

subdural timbul berhari-hari setelah gangguan dengan nyeri kepala, atau

hemiparesis ringan; hal ini biasanya meningkat pada alkoholik dan pada orang

tua, seringkali setelah trauma minor

Pada studi imaging tampak pengumpulan crescentik melewati konveksitas pada

satu atau kedua hemisfer, tetapi lebih sering pada wilayah frontotemporal, dan

sedikit sering pada fosa mid inferior atau melalui oksipital. Interhemispheric,

posterior fossa, atau bilateral convexity hematomas sedikit lebih sering dan sulit

untuk didiagnosa secara klinis, meskipun tanda yang diharapkan pada setiap

kerusakan wilayah biasanya dapat dideteksi. Perdarahan yang dapat menyebabkan

hematoma yang besar aslinya merupakan vena, meskipun perdarahan arterial

tambahan ditempat terkadang ditemukan pada saat operasi dan beberapa

hematoma yang besar memang berasal dari arteri.

Hematoma subdural Kronik

Timbulnya gejala ini pada umumnya tertunda beberapa minggu, bulan, dan tahun

setelah cedera pertama. Perluasan ini massa terjadi pada kebocoran kapiler

lambat. Gejala umum meliputi sakit kepala, letargi, kacau mental, kejang, dan

kadang – kadang disfasia. Diagnosis dibuat dengan arteriografi. Pada klien

dengan hematoma kecil tanpa tanda–tanda neurologik, maka tindakan pengobatan

yang terbaik adalah melakukan pemantauan ketat. Sedangkan klien dengan

gangguan neurologik yang progresif dan gejala kelemahan, cara pengobatan yang

terbaik adalah pembedahan

Observasi klinis yang digandakan dengan imaging serial merupakan pendekatan

yang berasan dengan beberapa gejala dan koleksi subdural kronik yang sedikit.

Terapi dengan glukokortikoid sendiri cukup untuk beberapa hematoma, tetapi

evakuasi pembedahan lebih sering berhasil. Membrane fibrous yang tumbuh dari

dura dan pengumpulan yang tidak berkapsul membutuhka n pemindahan untuk

mencugah akumulasi cairan berulang. Hematoma kecil diabsorbsi, sisa yang

tinggal hanyalah membrane yang terorganisasi. Pada studi imaging hematoma

subdural kronik dapat sulit untuk dibedakan dengan higroma, dimana

pengumpulan CSF didapatkan dari membrane arachnoid. Sebagaimana

disebutkan, kerusakan korteks dengan penyebab mendasar hematoma kronik

dapat timbul sebagai focus kejang kemudian.

Karena pembagian di atas sukar diterapkan di klinis terutama dalam rangka “ triage “

maka lebih realistis bila pembagian berdasarkan tingkat kesadaran meskipun terdapat

beberapa kekurangan yaitu :

1. Cedera Kepala Berat (GCS : 3-8)

2. Cedera Kepala Sedang (GCS : 9-12)

3. Cedera Kepala Ringan (GCS : 13-15)

4. Perdarahan Intrakranial dengan GCS : Cedera Ringan/sedang dianggap sebagai

cedera kepala berat.

Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat

terpenuhi. Energi yang dihasilkan di dalam sel–sel syaraf hampir seluruhnya melalui

proses oksidasi. Otak tidak punya cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak

tidak punya cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar

akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai

bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang dari 20 mg %, karena akan

menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa

tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala – gejala

permulaan disfungsi serebral.

Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen

melalui proses metabolik anaerob, yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah.

Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat

akibat metabolik asidosis. Dalam keadaan normal aliran darah serebral (CBF) adalah 50 –

60 ml/menit/gr jaringan otak, yang merupakan 15 % dari curah jantung. (CO).

Oedema otak disebabkan karena adanya penumpukkan cairan yang berlebihan pada

jaringan otak. Pada klien dengan cedera akibat contusio cerebri, pembuluh kapiler sobek,

cairan traumatik mengandung protein eksudat yang berisi albumin dan cairan interstitial.

Otak pada kondisi normal tidak mengalami oedema otak sehingga bila terjadi penekanan

terhadap pembuluh darah dan jaringan sekitarnya akan menimbulkan kematian jaringan

otak, oedema jaringan otak akan mengakibatkan peningkatan tekanan intra kranial yang

dapat menyebabkan herniasi dan penekanan pada batang otak.

3. Terapi

Perawatan Medis

Meskipun SDH secara signifikan membutuhkan terapi pembedahan, maneuver medis

sewaktu dapat digunakan preoperative untuk menurunkan tekanan intracranial yang

meningkat. Pengukuran ini merupakan pintu untuk setiap lesi massa akut dan telah

distandardisasi oleh komunitas bedah saraf.

Sebagaimana dengan pasien trauma lain, resusitasi dimulai dengan ABCs

(airway, breathing, circulation).

o Semua pasien dengan skor GCS kurang dari 8 harus dilakukan intubasi

untuk perlindungan jalan nafas.

o Setelah menstabilkan fungsi jalan nafas, lakukan pemeriksaan

neurologis. Respirasi yang adekuat sebaiknya dilakukan dan dijaga

untuk menghindari hipoksia. Hiperventilasi dapat digunakan jika

sindrom herniasi tampak.

o Tekanan darah pasien harus dijaga pada kadar normal atau tinggi

dengan menggunakan salin isotonic, penekan, atau keduanya. Hipoksia

dan hipotensi, dimana penting pada pasien dengan trauma kepala,

merupakan predictor yang independen untuk hasil yang buruk.

SSedatif kerja singkat dan paralitik digunakan hanya ketika diperlukan untuk

memfasilitasi ventilasi adekuat atau ketika peningkatan tekanan intracranial

dicurigai. Jika pasien menampakkan tanda sindrom herniasi, berikan manitol

1grkg dengan cepat melalui intravena

Pasien juga sebaiknya dihiperventilasikan ringan (pCO2 ~30-35 mm Hg).

Pemberian antikonvulsan untuk mencegah kejang yang disebabkan iskemia

dan selanjutnya jaga tekanan intracranial.

Jangan memberikan steroid, sebagaimana mereka telah ditemukan tidak

efektif pada pasien dengan trauma kepala.

Perawatan Pembedahan

Tindakan bedah darurat.

Dari segi bedah saraf sangat penting adalah komplikasi intrakranial, lesi

massa, khususnya hematoma intrakranial·

1. Hematoma subdural

Yang terpenting dalam hal gawat darurat adalah hematoma subdural akut (yang

terjadi dalam waktu 72 jam sesudah trauma). Hematoma subdural, khususnya yang

berkomplikasi, gejalanya tak dapat dipisahkan dari kerusakan jaringan otak yang

menyertainya; yang berupa gangguan kesadaran yang berkelanjutan sejak trauma (tanpa

lusid interval) yang sering bersamaan dengan gejala-gejala lesi massa, yaitu hemiparesis,

deserebrasi satu sisi, atau pelebaran pupil.

Dalam hal hematoma subdural yang simple dapat terjadi lusid interval bahkan

dapat tanpa gangguan kesadaran. Sering terdapat lesi multiple. Maka, tindakan CT Scan

adalah ideal, karena juga menetapkan apakah lesi multiple atau single. Angiografi karotis

cukup bila hanya hematoma subdural yang didapatkan.

Bila kedua hal tersebut tak mungkin dikerjakan, sedang gejala dan perjalanan

penyakit mengarah pada timbulnya lesi massa intrakranial, maka dipilih tindakan

pembedahan. Tindakan eksploratif burrhole dilanjutkan tindakan kraniotomi, pembukaan

dura, evakuasi hematoma dengan irigasi memakai cairan garam fisiologis. Sering tampak

jaringan otak edematous.

Disini dura dibiarkan terbuka, namun tetap diperlukan penutupan ruang likuor

hingga kedap air. Ini dijalankan dengan bantuan periost. Perawatan pascabedah ditujukan

pada faktor-faktor sistemik yang memungkinkan lesi otak sekunder.·

2. Fraktur impresi.

Fraktur impresi terbuka (compound depressed fracture). Indikasi operasi terutama

adalah debridement, mencegah infeksi. Operasi secepatnya dikerjakan. Dianjurkan

sebelum lewat 24 jam pertama. Pada impresi tertutup, indikasi operasi tidak mutlak

kecuali bila terdapat kemungkinan lesi massa dibawah fraktur atau penekanan daerah

motorik (hemiparesis dan lain-lain).

Indikasi yang lain (lebih lemah), ialah kosmetik dan kemungkinan robekan dura.

Diagnosis dengan x foto kepala 2 proyeksi, kalau perlu dengan proyeksi tangensial.

Impresi lebih dari tebal tulang kepala pada x foto tangensial, mempertinggi kemungkinan

robekan dura. X foto juga diperlukan untuk menentukan letak fragmen-fragmen dan

perluasan garis fraktur; dengan ini ditentukan pula apakah fraktur menyilang

sinus venosus. Impresi fraktur tertutup yang menyilang garis tengah merupakan

kontra indikasi relatif untuk operasi, dalam arti sebaiknya tidak diangkat bila tidak

terdapat gejalayang mengarah pada kemungkinan lesi massa atau penekanan otak.

Dalam hal fraktur impresi terbuka yang menyilang sinus venosus maka

persyaratan untuk operasi bertambah dengan :

bila luka sangat kotor.

bila angulasi besar.

bila terdapat persediaan darah cukup.

bila terdapat ketrampilan (skill)dan peralatan yang cukup.

Indikasi dari dekompresi mendesak untuk subdural hematoma akut telah

dilakukan sebelumnya, dan managemen operasi didiskusikan dengan ringkas.

Standar kebalikan pertanyaan menandakan insisi untuk memberikan akses yang

besar terhadap wilayah frontal, temporal dan parietal.

o Pasien diposisikan supine dengan kepala menghadap sisi yang perlu.

Penahan bahu ditempatkan untuk mencegah vena jugularis. Alat Fiksasi

kepala 3 titik digunakan pada pasien dengan fraktur medulla spinalis yang

tidak stabil.

o Seluruh kepala dicukur duntuk memfasilitasi penempatan monitor tekanan

intracranial pada sisi kontralateral, jika diinginkan.

Pelubangan eksplorasi jarang diindikasikan tetapi terkadang digunakan sebagai

pengukuran untuk keselamatan hidup. Pasien dengan trauma kepala dapat secara

cepat ditriasekan dan dievakuasi dengan pusat trauma melalui CT Scan, membuat

perlubangan eksplorasi manjadi ketinggalan. Bagaimanapun, perlubangan kepala

dapat digunakan untuk dekompresi mendesak pada apsien yang menunjukkan

herniasi cepat jika akses untuk studi radiografi tidak ada.

SDH seringkali dikaitkan dengan pembengkakan otak akut. Secara ironis,

dekompresi cepat subdural hematom melalui craniotomy pada pasien ini dapat

menyebabkan kerusakan terhadap otak dengan menjadi herniasi melalui defek

kraniotomi. Metode novel untuk dekompresi dianjurkan untuk mencegah otak dari

kerusakan melalui defek kiraniotomi. Sumbatan dapat dipindahkan melalui

pembukaan dura yang kecil.

4. Prognosis

Hal-hal yang dapat membantu menentukan prognosis : Usia dan lamanya koma

pasca traumatik, makin muda usia, makin berkurang pengaruh lamanya koma terhadap

restitusi mental. Tekanan darah pasca trauma. Hipertensi pasca trauma memperjelek

prognosis. Pupil lebar dengan fefleks cahaya negatif, prognosis jelek. Reaksi motorik

abnormal (dekortikasi/deserebrasi) biasanya tanda penyembuhan akan tidak sempurna.

Hipertermi, hiperventilasi, Cheyne-Stokes, deserebrasi: menjurus ke arah hidup

vegetative Apnea, pupil tak ada reaksi cahaya, gerakan refleks mata negatif, tak ada

gerakan apapun merupakan tanda-tanda brain death. Ini perlu dilengkapi dengan EEG

yang isoelektrik.