Studi KlinisPenggunaan Medical Thorakoskopi dengan Flexible Bronkoskopi melalui Chest Tube dibawah Anestesi LokalToshinobu Yokoyama, Reiko Toda, Ryusuke Tomioka, dan Hisamichi AizawaLatar belakang dan tujuan. Banyak kasus efusi pleura dapat tidak terdiagnosis menggunakan torakosintesis. Kami mengevaluasi teknik kami dalam penggunaan torakoskopi dibawah anestesi lokal dengan menggunakan 32 fr chest tube dan bronkoskop fiberoptik fleksibel tanpa torakoskope yang kaku untuk diagnosis, inspeksi dan penatalaksanaan pasien dengan pleurisy. Metode. Tujuh pasien dengan efusi pleura yang dilakukan torakoskopi dibawah pengaruh lokal anestesi dengan menggunakan chest tube 32 Fr dan bronkoskopi fiberoptik fleksibel telah dipelajari secara retrospektif. Hasil. Torakoskopi dilakukan secara aman dalam diagnosis dan penatalaksanaan dari efusi pleuraa pada semua kasus. Visualisasi dari pleura, diafragma dan paru-paru sangat jelas dengan penggunaan instrumentasi ini dalam perbandingannya dengan surgical torakoskopi yang normal. Biopsi dari pleura dan diafragma dengan menggunakan forcep biopsi dapat dilakukan secara mudah dan efektif. Konklusi. Teknik ini mempertimbangkan utilitas klinis sebagai alat diagnostik untuk pleurisy, lebih jauh, metode ini aman, efektif dan murah, tidak hanya untuk ahli bedah tetapi juga untuk dokter umum.1.PerkenalanEfusi pleura dapat muncul dari berbagai macam penyakit.. bagaimanapun, diagnossis dari kondisi ini terkadang menjadi sulit. Diagnosis dari pleura eksidatif sangat bergantung kepada kecurigaan klinis dan konfirmasi laboratorium, dengan memeriksakan cairan pleura untuk sitologi dan adenosine deaminase (ADA). Diagnosis dari efusi pleura dapat menjadi sulit dan terlambat dalam mendapatkan penanganan. Banyak alat yang tersedia untuk mendiagnosis pleurisy, termasuk di dalamnya biopsi melalui torakoskopi dibawah pengaruh baik anestesi umum maupun lokal.2. Pasien dan MetodeTujuh pasien (6 pria dan 1 wanita, dengan rentan umur dari 48 hingga 88 tahun, dengan rata-rata umur 67,1 tahun) dengan pleurisy yang diperiksakan dengan torakoskopi dibawah pengaruh anestesi lokal. Prosedur ini dilakukan untuk mendiagnosis etiologi dari 3 orang pasien dengan efusi pleura dan untuk menginspeksi atau merawat 4 orang yang sebelumnya terdiagnosis dengan pleurisy. Sebuah chest tube 32 fr tipe argyle (trokar kateter, Nippon Sherwood, Tokyo, Jepang) dan 5 mm gas yang disterilkan diluar dari bronkoskopi fiberoptik fleksibel, Olympus P240 (Olympus Optical Co. Ltd; Tokyo, Jepang) digunakan. Semua alat yang digunakan pada tindakan ini disterilkan baik dengan ethylene gas sterilization (EOG) atau dengan metode lain yang sesuai. Dosis premedikasi ialah 15mg pentazosine dan 0.5mg atoropine (atoropine diberikan bila diperlukan). Pemeriksaan dilakukan di ruang endoskopi. Pasien diposisikan lateral dekubitus dengan efusi pleura dibelah atas. Ultrasonografi dilakukan untuk menentukan entry point. Setelah disinfeksi dengan povidoneiodine dan anestesi lokal dengan menggunakan lidocaine, sebuah insisi sepanjang 1.5cm dilakukan. Sebuah chest tube 32 Fr tipe Argyle dimasukkan ke dalam rongga pleura dimana selang drainase akan dimasukkan. (Gambar a(b), a(c)), dan kemudian sebuah bronkoskopi fiberoptik fleksibel dimasukkan kedalam chest tube dan menembus hingga ke rongga pleura, berikutnya bronkoskopi fiberoptik fleksibel dimasukkan ke dalam rongga pleura melalui chest tube (Gambar 1(d)). Metode ini hanya membutuhkan satu trokar entry point untuk teropong fiber nya dan untuk forcep biopsi karena forcep ini digunakan melalui saluran dari fleksibel bronkoskopi fiberoptik yang mana dilakukan dengan cara yang sama ketika menggunakan bronkofiberskopi. Setelah mengobservasi pleura, spesimen forcep biopsi dari lesi pleura yang dicurigai diambil untuk pleurisy yang tak terdiagnosis. Selama prosedur ini, tekanan darah, denyut nadi, elektrokardiogram dan oximetry secara kontinyu dimonitor. Lebih jauh, penatalaksanaan di dalam rongga pleura dilakukan untuk menghancurkan jaringan informasi fibrin di dalam rongga thoraks pasien dengan TB pleurisy. Di akhir dari prosedur ini, sebuah chest tube tipe Argyle lain (24 Fr atau 22Fr; Nippon Sherwood, Tokyo, Jepang) dimasukkan sebagai ganti dari chest tube 32 Fr untuk beberapa hari hingga pleurodesis tercapai pada kasus efusi pleura maligna. Prosedur dari torakoskopi dibawah pengaru anestesi lokal pada kasuss ini dilakukan oleh ahli pulmologi, bukan dokter bedah.Pada semua kasus, tidak ada antibiotik yang digunakan untuk mencegah infeksi pada saat atau setelah torakoskopi karena semua manipulsai telah dilakukan secara aseptik. Persetujuan tindakan juga diperoleh dari seluruh passien.3. HasilSemua prosedur torakoskopi dilakukan secara aman tanpa ada kecelakaan atau komplikasi yang serius. Prosedur ini sangat aman dan tidak ada komplikasi yang terjadi walaupun pada pasien dengan umur yang sangat tua. Visuallisasi dengan menggunakan intrumentasi ini sangat akurat dalam penegakan diagnosis dari pasien dengan lesi pleura. Inspeksi dari pleura, diafragma dan paru-paru dapat didapatkan. Sehubungan dengan pasin dengan efusi pleura, satu pasien dengan mesothelioma maligna (Gambar 1(e), 1(f)), satu pasien dengan efusi pleura parapneumonic dan satu pasien dengan pleurisy myelomatous semua didiagnosis dengan sukses (myeloma didiagnosis dengan biopsi dengan Jarum Cope dimana dilakukan secara simultan dengan torakoskopi). Satu pasien dengan adenokarsinoma dilaporkan berdasarkan penemuan endoskopi. Tiga kasus dari pleurisy tuberkolosis ditemukan secara visual. Satu dari tiga pasien setelah drainase chest tube konvensional, torakoskopi berhasil mendrainase sisa dari efusi leura dengan menghancurkan formasi septal fibrin di dalam rongga pleura. Banyak laporan sejauh ini yang menggambarkan torakoskopi dibawah pengaruh anestesi lokal dapat dilakukan dalam ruangan endoskopi, bukan di kamar operasi. Kami juga tidak mengalami dan kasus yang mendemonstrasikan infeksi setelah prosedur ini.4. DiskusiBanyak kasus dari efusi pleura dapat tidak terdiagnosis berdasarkan dari riwayat kesehatan pasien dan penemuan dari pemeriksaan fisis dan torakosintesis. Prosedur diagnosis berikutnya ialah biopsi pleura perkutaneus tertutup, dengan menggunakan baik jarum biopsi Abram atau jarum biopsi Cope. Akan tetapi, tingkat kesuksesan dalam menegakkan diagnosis tetap tidak memuaskan. Setelah torakosintesis dan biopsi pleural tertutup, kira-kira 20% hingga 30% pasien dengan efusi pleura tetap tidak terdiagnosis. Lebih jauh, terkadang kecelakaan muncul selama biopsi perkutaneus tertutup dilakukan, seperti perdarahan atau pneumothorax dan bisa menjadi mengancam nyawa karena pemeriksaan ini dilakukan secara buta. Belakangan ini, torakoskopi telah dilakukan dibandingkan dengan biopsi perkutaneus pleura tertutup dibawah pengaruh anestesi umum dengan menggunakan torakoskopi kaku atau ddibawah pengaruh anestesi lokal dengan menggunakan bronkoskopi fleksibel. Torakoskopi dapat menyediakan diagnosis yang definitif atau hasil diagnostik yang sangat bagus dalam perbandinggannya dengan biopsi pleural tertutup. Torakoskopi dibawah pengaruh anestesia lokal menggunakan bronkoskopi fleksibel merupakan prosedur yang lebih simple, tapi lebih sulit untuk memanipulasi dalam cavum pleura dan dalam bronkhi. Bronkoskopi fleksibel memiliki beberapa kekurangan dibandingkan dengan torakoskopi rigid, karena tidak disediakannya orientasi yang adekuat dalam rongga pleura untuk biopsi yang lebih kecil. Sebagai tambahan, ini juga dapat menyediakan materi yang lebih kurang dari biopsi forcep spesimen dalam melakukan sebagian besar tes histologi termasuk didalamnya pewarnaan immunohistochemical untuk calretinin, WT1, cytokeratin 5/6, dan D2-40 pada pasien dengan pleural mesothelioma maligna. surgical thoracoscopy (terkait video bedah toraks(VATS)) memiliki beberapa keunggulan seperti kemampuannya untuk memperoleh spesimen biopsi yang lebih besar, terapi dan aplikasi operasi, dan kontrol yang lebih baik dari perdarahan dibandingkan untuk surgical Thoracoscopy di bawah pengaruh anestesi lokal. Namun, rigid surgical Thoracoscopy juga memiliki kelemahan yang terkait dengan menjadi prosedur yang lebih invasif, sehingga membutuhkan anestesi umum biasanya menggunakan endotrakeal tube double-lumen atau bronkial blocker untuk ventilasi paru selektif dan oleh karena itu memerlukan dukungan dari ahli anestesi, sebuah kamar operasi, banyak instrumen operasi dan juga harus dilakukan oleh ahli bedah. Lokal anestesi oracoscopy adalah minimal invasif dan lebih murah. Laporan ini menunjukkan bahwa lokal anestesi torkoskopi menggunakan chest tube 32 Fr dan fleksibel bfiberoptik bronkoskopi sangat berguna pada pasien dengan eksudatif efusi pleura yang tidak terdiagnosis atau yang memerlukan penatalaksanaan dari penyakit pleural. Dibawah pengaruh anestesi lokal, kita dapat berbicara kepada pasien selama menipulasi ini berlangsung dengan menanyakan pertanyaan seperti, Apakah Anda merasakan sesak atau nyeri?. Walaupun ketika merawat pasien dengan umur tua, kita dapat dengan konstan melihat apakah ada masalah atau keluhan. Kita dengan aman dapat melakukan prosedur ini.Baru-baru ini, Olympus LTF-240 semiflexible fiberoptik torakoskopi (Olympus Optical Co Ltd; Tokyo, Jepang) telah memperkenalkan dan mengevaluasi penegakan diagnosis dari pleurisy. Alat ini mengkombinasikan fasilitas dari kedua instrumen, dengan poros yang padat dan bagian terminal yang fleksibel. Dalam perbandingannya dengan LTF-240 dan fleksibel fiberoptik bronkoskopi dibawah pengaruh anestesi lokal, LTF-240 lebih baik dari fleksibel fiberoptik bronkoskopi dalam memanipulasi karena badannya yang padat tidak bengkok. Ketika menggunakan chest tube 32 Fr dan fleksibel fiberoptik bronkoskopi juga tidak bengkok karena chest tube sebagai bagian yang keras dan bagian terminal yang fleksibel. (Gambar 1(a)), seperti halnya dengan LTF-240. Lebih jauh, menggunakan chest tube 32Fr lebih aman walaupun dengan pneumothorax atau terjadi perdarahan. Jika komplikasi muncul pada saat prosedur torakoskopi berlangsung, maka chest tube 32Fr dapat digunakan sebagai saluran drainase secara langsung setelah melepaskan fleksibel fiberoptik bronkoskopi nya. Ketika awal dari torakoskopi, adalah gampang untuk mengalirkan efusi pleura dengan chest tube 32Fr karena memang sesuai untuk drainase. Pada metode torakoskopi ini, chest tube tidak hanya dipasang satu arah. Dengan mengubah baik arah atau panjang dari chest tube yang dimasukkan, kita dapat, oleh karenanya menginspeksi dan melakukan biopsi pleura dari arah apex hingga ke diafragma (gambar 1). Sebagai tambahan, prosedur ini juga dapat dilakukan dengan alat yang tersedia secara luas pada sebagian besar situasi klinis. Belakangan ini, LTF-240 mulai digunakan secara luas. Mulai daripoin diagnosis dan keamanan prosedur, penemuan dari laporan yang terakhir hampir sama dengan yang menggunakan LTF, namun, angka dari kasus yang dievaluasi masih kecil. Oleh karena itu kami mempertimbangkan prosedur baru ini menjadi aman dan efektif, dan akan terus menjadi semakin mudah dalam pengaplikasian setelah digunakan dalam banyak kasus. Ada bayak laporan selama ini yang menggambarkan torakoskopi dilakukan oleh seorang ahli paru menjadi modalitas yang aman dan efektif untuk mendiagnosis efusi pleura. Metode ini, oleh karena itu, dianggap berguna bagi para ahli bedah dan para dokter dengan pengalaman dalam drainase dada dan bronkoskopi fleksibel.