penggunaan klinis obat psikotropik dr. rusdi maslim, sp.kj

7/27/2019 Penggunaan Klinis Obat Psikotropik Dr. Rusdi Maslim, Sp.KJ

1/67

PANDUAN PRAKTIS

PENGGUNAAN KLINIS

OBAT PSIKOTROPIK

(PSYCHOTROPIC MEDICATION)

EDISI KETIGA

DR. RUSDI MASLIM, Sp.KJ


2/67

2 | H a l a m a n

KATA PENGANTAR

Dengan bergulirnya waktu, tanpa disadari buku Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat

Psikotropik telah sampai pada edisi ketiga tahun 2007 dalam kurun waktu sekitar lima tahun. Serial ini

berupaya mengikuti kebutuhan yang berkembang di kalangan para praktisi kedokteran yang

merasakan manfaat langsung dengan adanya buku panduan praktis sbagai pegangan klinis dalam

praktek mereka sehari-hari.

Kami menerima banyak masukan, kritik, komentar, dan saran dari teman sejawat yang telah

membaca buku ini. Kesemuanya kami terima dengan senang hati dan tidak lupa menyampaikan

banyak terima kasih atas perhatian dan partisipasi-nya utnuk perbaikan dan peningkatan mutu,

sehingga benar-benar mencapai sasaran yang diinginkan.

Tujuan yang ingin dicapai dengan adanya buku ini adalah agar terwujud suatu alih

pengetahuan dan keterampilan (transfer of knowledge and skill) dari profesi Psikiatri yang sedang

berkembang pesat di Indonesia dan makin hari makin dirasakan urgensi-nya dalam menunjang

peningkatan mutu pelayanan kesehatan umum.

Sebagaimana kita ketahui bahwa gangguan kesehatan jiwa makin meningkat seirama

dengan perubahan-perubahan yang cepat dalam tata kehidupan masyarakat, dan sebagian besar

bermanifestasi dalam gangguan kesehatan fisik yang membawa mereka datang ke instansi

pelayanan kesehatan umum (rumah sakit umum, puskesmas, dokter praktek umum, dll). Sehingga

tenaga medik tersebut membutuhkan pengetahuan dan keterampilan untuk menghadapi dan

menanggulangi masalah kesehatan jiwa tersebut.

Adanya buku sederhana ini kiranya dapat menyumbangkan sesuatu bagi peningkatan mutu

pelayanan kesehatan umum dan secara tidak langsung membawa manfaat bagi peningkatan

kesejahteraan masyarakat pada umumnya.

Namun demikian, kami menyadari sepenuhnya bahwa masih mungkin ada kekurangan

disana-sini. Untuk itu kami terbuka dan dengan senang hati menerima kritik-kritik serta saran-saran

untuk perbaikan buku ini lebih lanjut, khususnya dari sejawat profesi Psikiatri.

Akhir kata, kami juga ingin menyamnpaikan banyak terima kasih kepada semua pihak yang

telah membantu sehingga memungkinkan penerbitan buku ini sesuai dengan waktu yang telah

direncanakan dan akhirnya sampai ke tangan sejawat profesi pelayanan kesehatan.

Jakarta, Januari 2007

Dr. Rusdi Maslim, Sp.KJ


3/67

3 | H a l a m a n

DAFTAR ISI

PENDAHULUAN .......................................................................................... 4

PANDUAN UMUM........................................................................................ 6

PENGGOLONGAN OBAT PSIKOTROPIK .................................................. 14

OBAT ANTI-PSIKOSIS ................................................................................ 18

OBAT ANTI-DEPRESI ................................................................................. 27

OBAT ANTI-MANIA ...................................................................................... 34

OBAT ANTI-ANXIETAS ............................................................................... 40

OBAT ANTI-INSOMNIA ............................................................................... 46

OBAT ANTI-OBSESIF KOMPULSIF ............................................................ 50

OBAT ANTI-PANIK ...................................................................................... 55

DOEN PSIKOFARMAKA .............................................................................. 61

DAFTAR PSIKOTROPIKA UU NO. 5/1997 .................................................. 63

DAFTAR RUJUKAN ..................................................................................... 66

CURRICULUM VITAE .................................................................................. 67


4/67

4 | H a l a m a n

PENDAHULUAN

Sejak dekade 1980-1990-an banyak sekali perkembangan baru di bidang

Psikofarmako log i, yaitu ilmu pengetahuan yang mempelajari obat-obatan yang

berpengaruh terhadap fungsi-fungsi mental dan perilaku (psychoactive drugs), yang

bisa dipantau dengan banyaknya masuk obat-obatan golongan tersebut dalam

pasaran farmasi indonesia. Dengan sendirinya akan diikuti gencarnya promosi dari

perusahaan farmasi tersebut, dengan menggunakan macam-macam dalih yang

memperkuat dukungan untuk menggunakan obat tersebut.

Disatu pihak memang ada kebutuhan dan pasar akan obat-obat psikotropik

tersebut oleh karena meningkatnya kasus-kasus gangguan kesehatan jiwa, tetapi

dipihak lain banyak dokter-dokter tidak siap dengan pengetahuan dan keterampilan

dalam menggunakan obat-obat tersebut yang disebabkan oleh materi pelajaran

sewaktu menjadi mahasiswa kedokteran sudah ketinggalam zaman (out of date).

Misalnya, banyak yang masih menganut konsep lama yang menganut obat

psikotropik sebagai tranquilizer (Obat penenang) sehingga membagi obat

psikotropik menjadi major & minor t ranqu i l izer (obat penenang berat dan ringan).

Sebagai dampak lebih lanjut, seolah-olah terapi obat psikotropik hanya

menenangkan bukan memullihkan atau meningkatkan kualitas hidup pasien. Pada

hal efek sedatif tersebut adalah efek sekunder (efek samping) dari obat psikotropik

tersebut, sedangkan efek primernya dapat memulihkan kondisi klinis gangguan

kesehatan jiwa tertentu yang berpengaruh terhadap taraf kualitas hidup pasien.

Belum lagi cara penggunaan obat psikotropik yang tidak tepat, misalnya

dalam penentuan dosis, indikasi, lama pemberian, campuran berbagai obat

psikotropik (polifarmasi), interaksi dengan obat lain, dan keadaan yang merupakan

kontraindikasi, sehingga menimbulkan berbagai masalah yang berkaitan dengan

penggunaan obat psikotropik tersebut (ketergantungan obat, efek samping,

intoksikasi, dll).

Disamping itu, ada kenyataan dalam masyarakat yang menyalahgunakan

obat psikotropik untuk kepentingan sendiri (non medical use) yang menyertai

berbagai masalah sosial, seperti tindakan kriminal dan kenakalan remaja,

menyebabkan timbul pandangan yang mengkhawatirkan manfaat kehadiran obat

psikotropika dan menimbulkan citra buruk dari obat tersebut. Sehingga timbul


5/67

5 | H a l a m a n

keinginan pihak yang berwenang mengendalikan secara ketat pemakaian obat anti

psikotropik.

Miskonsepsi dan salah kaprah tersebut membawa banyak sekali kerugian

dan dampak negatif terhadap taraf kesehatan masyarakat yang membutuhkan

maupun kualitas profesional praktek kedokteran.

Keadaan tersebut sebenarnya bisa dihindari apabila dokter-dokter

mempunyai pengetahuan dan keterampilan yang benar sesuai dengan

perkembangan dan temuan mutakhir di bidang psikofarmakologi.

Panduan praktis yang dipaparkan buku sederhana ini merujuk pada literatur

yang mutahir, disesuaikan dengan obat psikotropik yang beredaar di Indonesia, dan

disajikan sesederhana mungkin untuk tujuan-tujuan klinis praktis, sehingga

diharapkan dapat menjadi pegangan klinis bagi dokter-dokter yang mau tidak mau

pasti dihadapkan pada penggunaan obat psikotropik dalam kegiatan prakteknya

sehari-hari.


6/67

6 | H a l a m a n

PANDUAN UMUM

1. Perbedaan Obat Psikotrop ik dan Narkot ik.

Obat Psikotrop ik = Psikotrop ika

Adalah obat yang berkerja secara selektif pada susunan saraf pusat (SSP)

dan mempunyai efek utama terhadap aktivitas mental dan perilaku (mind and

behavior alteing drugs), digunakan untuk terapi gangguan psikiatrik

(psychotherapeutic medication).

Obat Narkot ik = Narkot ikaAdalah obat yang bekerja secara selektif pada susunan saraf pusat (SSP)

dan mempunyai efek utama terhadap penurunan atau perubahan kesadaran,

hilangnya rasa, dan mengurangi sampai menghilangkan rasa nyeri (altered reaction

to the painful stimulus), digunakan untuk analgesik, antitusif, antispasmodik, dan

premedikasi anestesi dalam praktek kedokteran.

Menurut undang-undang No. 22 Tahun 1997 tentang narkotika, yang

tergolong narkotika adalah : Opioid, kokain, ganja (bahan alami, sintetik, semi-

sintetik, derivat dan garam-garamnya): Sedangkan secara medik, yang tergolong

narkotika hanya golongan Opioid (misalnya : morfin, petidin, kodein, papaverine).

Di dalam PPDGJ-II (Pedoman Penggolongan dan Diagnoiss Gangguan Jiwa

di Indonesia, Edisi ke III, 1993 yang diterbitkan oleh Direktorat Jendral Pelayanan

Medik, Departemen Kesehatan RI) terdapat kategori diagnosis F10-F19Gangguan

Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat Psikoaktif. Yang termasuk za t

ps ikoakt i f(zat yang mempengaruhi aktivitas mental dan perilaku) disini adalah :

alkohol, opioida, kanabinoida, sedativa atau hipnotika, kokain, stimulansia,

halusinogenika, tembakau, pelarut yang mudah menguap, dan zat psikoaktif lainnya.

Jadi obat psikotropik dan narkotik tersebut diatas termasuk salah satu zat

ps ikoakt i f. Namun demikian harus dibedakan pula dengan zat adik t if, yaitu zat

yang dapat menimbulkan sindrom ketergantungan. Tidak semua zat psiko akt i f

adalah zat adikt if. Di dalam PPDGJ-III terdapat pula kategori diagnosis F55

Penyalahgunaan zat yang tidak menyebabkan ketergantungan, misalnya obat

antidepresi dan neuroleptika.


7/67

7 | H a l a m a n

Secara legal, seeperti pada United Nation Convention on Psychotropic

substances 1971 digunakan istilah zat psikotrop ik(Psychotropic substance) yang

bermakna sama dengan zat psiko akt i f.

2. Risiko penyalahgun aan obat psiko tropik

Obat psikotropik, sebagai salah satu zat psikoaktif bila digunakan secara salah

(misuse) atau disalah-gunakan (abuse) berisiko menyebabkan timbulnya gangguan

jiwa yang menurut PPDGJ-III termasuk kategori diagnosis F10-F19Gangguan Mental

dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat Psikoaktif.

Gangguan Mental dan Perilaku tersebut dapat bermanifestasi dalam bentuk sebagai

berikut :

a. Intok sikasi akut (tanpa atau dengan komplikasi)

- Berkaitan dengan dosis zat yang digunakan (efek yang berbeda pada dosis

yang berbeda)

- Gejala intoksikasi tidak selalu mencerminkan efek primer dari zat (dapat

terjadi efek paradoksal)

b. Penggun aan yang merugikan (Harmful use)

- Pola penggunaan zat psikoaktif yang merusak kesehatan (dapat berupa fisik

dan atau mental)

- Belum menunjukkan adanya sindrom ketergantungan

- Sudah ada hendaya psikososial sebagai dampaknya

c. Sindrom ketergantungan (dependence syndrom )

- Adanya keinginan yang amat kuat (dorongan kompulsif) untuk menggunakan

zat psikoaktif secara terus menerus dengan tujuan memperoleh efek

psikoaktif dari zat tersebut.

- Terdapat kesulitan untuk menguasi perilaku menggunakan zat, baik

mengenai mulainya, menghentikannya, ataupun membatasi jumlahnya ( loss

of control).

- Penghentian atau pengurangan penggunaan zat menimbulkan keadaan putus

zat, dengan perubahan fisiologis tubuh yang sangat tidak menyenangkan,

sehingga memaksa orang tersebut menggunakan zat tersebut lagi atau yang

sejenis untuk menghilangkan gejala putus zat tersebut..


8/67

8 | H a l a m a n

- Terjadi peningkatan dosis zat psikoaktif yang diperlukan untuk memperoleh

efek yang sama (gejala toleransi)

- Terus menggunakan zat meskipun individu menyadari adanya akibat yang

merugikan kesehatannya.

d. Keadaan putus zat (withd rawal state)

- Gejala-gejala fisik dan mental yang terjadi pada penghentian pemberian zat

sesudah suatu penggunaan zat yang terus menerus dalam jangka waktu

panjang dan/atau dosis tinggi.

- Bentuk dan keparahan gejala tersebut tergantung pada jensi dan dosis zat

yang digunakan sebelumnya.

- Gejala putus zat tersebut mereda dengan meneruskan penggunaan zat

- Salah satu indikator dari sindrom ketergantungan

e. Gangguan psiko t ik (psycho t ic d isorder)

- Sekelompok gejala-gejala psikotik yang terjadi selama atau segera sesudah

penggunaan zat psikoaktif

- Ditandai oleh halusinasi, kekeliruan identifikasi, waham dan/atau ideas of

reference (gagasan yang menyangkut diri sendiri sebagai acuan) yang

seringkali bersifat kecurigaan atau kejaran, gangguan psikomotor

(excitement atau stupor) dan efek yang abnormal yang terentang antara

ketakutan yang mencekam sampai ke kegembiraan yang berlebihan.

- Pada umumnya kesadaran jernih

- Variasi pola gejala dipengaruhi oleh jenis zat yang digunakan dan kepribadian

pengguna zat.

f . Sindrom Amnesik (Amn esic Syndrome)

- Terjadi hendaya/gangguan daya ingat jangka pendek (recent memory) yang

menonjl, kadang-kadang terdapat gangguan daya ingat jangka panjang

(remote memory), sedangkan daya ingat segera (immediate recall) masih

baik. Fungsi kognitif lainnya biasanya masih baik.

- Adanya gangguan sensasi waktu (menyusun kembali urutan kronologis,

meninjau kejadian berulangkali menjadi satu peristiwa, dll)

- Keadaan kesadaran jernih

- Perubahan kepribadian yang sering disertai keadaan apatis dan hilanya

inisiatif, serta kecenderungan mengabaikan keadaan.


9/67

9 | H a l a m a n

3. Orientasi pada gejala sasaran (target syn drom e oriented)

Penggunaan klinis obat psikotropik ditujukan untuk meredam (supression) gejala

sasaran tertentu dan pemilihan jenis obat disesuaikan dengan tampilan gejala

sasaran yang ingin ditanggulangi.

Jenis Obat Gejala Sasaran

Anti-psikosisAnti-depresiAnti-maniaAnti-anxietasAnti-insomniaAnti-obsesif kompulsifAnti-panik

PsikosisDepresiManiaAnxietasInsomniaObsesif kompulsifPanik

Untuk itu dibutuhkan ketetapan menentukan Diagnosis dari Sindroma Klinis yang

menjadi sasaran terapi. Sebagai panduan pada setiap topik bahasan Obat

Psikotropik pada buku ini, diberikan Butir-butir Diagnostik sebagai pegangan klinis

untuk menentukan Diagnosis dari Sindroma klinis tersebut (Psikosis, Depresi,

Mania, Anxietas, Insomnia, Obsesif Kompulsif, Panik).

Penggolongan obat psikotropik berdasarkan orientasi pada gejala sasaran tersebut

diatas sejalan (mempunyai padanan) dengan penggolongan WHO-Revised List of

Essential Drugs, 1994 sebagai berikut:

Section 24 Psychotherapeutic Drugs Obat psikotropik24.1 Drugs used in psychotic disorders Anti-psikosis

24.2 Drugs used in mood disorders Anti-depresi

Anti-mania

24.3 Drugs used in sedation and generalized

anxiety disorders

Anti-anxietas

Anti-insomnia

24.4 Drugs used in obsessive compulsive

disorders and panic attacks

Anti-obsesif

kompulsif

Anti-panik

4. Perbedaan Efek Primer dan Efek

Efek klinis terhadap target synrome Efek Primer, sedangkan efek samping-nya

disebut Efek Sekun der.

Efek primer dan sekunder bersama-sama digunakan untuk tujuan terapi,

disesuaikan dengan gejala-gejala yang muncul (overt) yang menjadi sasaran terapi.

Efek sekunder biasanya timbul lebih dahulu, kemudian baru efek primer-nya.

Misalnya pada Sindrom Psikosis dengan gaduh gelisah dan sulit tidur diberikan obat

anti-psikosis Chlorpromazine dengan efek sekunder yang sedatif segera


10/67

10 | H a l a m a n

memperbaiki kegelisahan dan gangguan tidur (efek sekunder yang muncul cepat),

dan pada penggunaan selanjutnya akan memperbaiki gejala psikois utama secara

sedikit demi sedikit (efek primer). Jadi efek sekunder sebagai efek samping obat

juga dimanfaatkan untuk tujuan terapi.

Perlu dibedakan dengan efek id iosinkrasiyang disebabkan faktor individual

(hipersensitivitas) dan efek toksikyang disebabkan overdosis.

5. Prinsip t i t rasi dosis (ta i lor ing the dos e of drug)

Respons terhadap obat psikotropik bersifat Individual dan perlu pengaturan secara

empirik (therapeutic trial).

Pengaturan dosis biasanya mulai dengan dosis awal(dosis anjuran), dinaikkan

secara cepat sampai mencapai dos is efekt i f (dosis yang mulai berefek supresi

gejala sasaran), dinaikkan secara gradual sampai mencapai dosis opt imal(dosis

yang mampu mengedalikan gejala sasaran) dan dipertahankan untuk jangka waktu

tertentu sambil disertakan terapi yang lain (non medikamentosa), kemudian

diturunkan secara gradual sampai mencapai dosis pemeliharaan(maintenance

dose) yaitu dosis terkecil yang masih mampu mencegah kambuhnya gejala.

Bila sampai jangka waktu tertentu dinilai sudah cukup mantap hasil terapi-nya dosis

dapat diturunkan secara gradual sampai berhenti pemberian (tapering off)

Rentang : tidak efektif (terlalu kecil) efektif (optimal) efek toksik (terlalu besar)

Fase: - Terapi symotomatic (acute case): Upward titration.

Dosis awal yang lebih kecil ditingkatkan sampai mencapai dosis

efektif, kemudian dinaikkan sampai dengan dosis optimal

- Terapi disease monitoring. (chron ic case): Downward titration.

Dosis optimal dipertahankan kemudian diturunkan sampai dengan

dosis pemeliharaan dan selanjutnya tapering off.

6. Obat Acu an (reference dru g)

Setiap golongan obat psikotropik mempunyai prototipe sebagai obat acuan,

dimana obat lain yang segolongan selalu mengacu pada obat acuan tersebt, baik

dalam perbandingan efekt iv i tas o bat(efek primer dan sekunder) maupun dalam

dos is ekuivalen.


11/67

11 | H a l a m a n

Perkembangan obat-obat baru berupaya lebih baik dari obat acuan, dalam arti

efektivitas klinis lebih ampuh dan efek samping lebih ringan dalam dosis ekivalen.

Misalnya, obat anti-depresi Sertralind dosis 50 mg/h dosis tunggal sama ampuhnya

dengan Amitriptyline 75 mg/h dalam 3 kali pemberian (obat acuan), namun efek

samping Sertraline sangat minimal dibandingkan Amitriptyline pada dosis ekivalen

tersebut.

7. Asas manfaat dan ris iko

Dalam penggunaan klinis obat psikotropik selalu mempertimbangkan asas manfaat

dan (benefi t and risk analysis ).

Penggunaan obat psikotropik yang rasional gejala sasaran dapat diredam

memberi peluang untuk integrasi bio-psiko-sosial (dengan terapi psiko-sosial)

pemulihan dari keadaan sakit.

Penggunaan obat psikotropik tidak rasional ketergantungan obat desintegrasi

bio-sikososial hendaya/disabilitas/cacat yang makin lama makin berat.

Dampak dari efek samping selalu perlu diwaspadai dan dipersiapkan

penanggulangannya. Untuk mengurangi risiko pemakaian obat psikotropik selalu

harus melakukan monitoring efek samping secara klinis dan laboratorium untuk

deteksi dini dan upaya penanggulangan.

Penggunaan secara sangat hati-hati pada :

- Anak-anak dan usia lanjut (dosis harus kecil dengan monitoring ketat)

- Wanita hamil dan menyusui (pertimbangan risiko dan manfaat) pada

umumnya obat psikotropik berisiko tinggi untuk wanita hamil, khususnya

pada trimester pertama, oleh karena obat dapat melewati placenta dan

mempengaruhi janin, juga dapat melalui ASI dan berefek negatif terhadap

bayi.

- Pasien dengan kelainan jantung dan ginjal, glaukoma, hipertrofi prostat, asma

bonkiale, epilepsi (pilihan obat yang palin minimal berdamapk terhadap

penyakit tersebut)

- Pasien yang mengendarai kendaraan atau menjalankan mesin yang

memerlukan kewaspadaan tinggi (sedapat mungkin dihindarkan)

8. DukunganHubungan Dokter dan Pasien yang psikoterapeutik.


12/67

12 | H a l a m a n

Efektivitas penggunaan klinis obat psikotropik juga sangat tergantung pada

hubungan yang harmonis antara dokter dan pasien ( therapeut ic al l iance) dimana

masing-masing menyadari penting-nya kerja sama yang baik untuk meringankan

dan menanggulangi gangguan kesehatan jiwa pasien. Untuk itu dokter seyogjanya

mampu mendengar dengan baik dan menaruh respek terhadap pasien, dan pasien

harus juga mempercayai sepenuhnya kemampuan dan itikad baik dokter.

Keadaan ini dibutuhkan oleh karena :

- Terapi gangguan psikiatrik membutuhkan pengobatan dalam jangka waktu

lama, efektivitas obat yang optimal dicapai dalam jangka waktu tertentu,

sehingga dibutuhkan kepatuhan (compliance) dan ketekunan pasien untuk

menggunakan obat psikotropik tersebut.

- Ada miskonsepsi tentang obat psikotropik yang dapat menimbulkan

ketergantungan dan kelemahan saraf/mental. Keadaan ini perlu ada

komunikasi antara dokter dan pasien serta informasi yang memadai tentang

manfaat dan risiko (efek samping) penggunaan obat psikotropik, sehingga

pasien siap mental men-tolelir efek samping yang timbul yang seringkali

hanya sementara waktu dan akan hilang dengan berlanjutnya pemakaian

(making the patient as a partner in treatment).

9. Simptomat ic & Diseas Modify in g Drugs

Penggunaan klinis obat psikotropik dapat bersifat symptomaticuntuk mengatasi

gejala klinis tertentu yang muncul pada saat-saat tertentu, dan dapat pula bersirag

disease modifying drugsuntuk terapi gangguan psikiatrik tertentu dalam jangka

waktu yang cukup lama.

Misalnya, menggunakan efek sedasi dari obat psikotropik untuk membantu kesulitan

tidur pada penderita yang menderita penyakit tertentu (obat simptomatis), tetapi

penggunaan Chlorpromazine pada penderita Skizofrenia merupakan disease

modifying drugsseperti halnya penggunaan obat antihipertensi atau antidiabetik.

Penggunaan jangka panjang sebagai disease modifying drugs tidak berarti

ketergantungan obat, karena memang tidak ada syndrom ketergantungan.

10. Trias : Gejala Sasaran, Dosis & Lama Pemberian , Cara Pemberian


13/67

13 | H a l a m a n

Pada setiap pemberian obat psikotropik selalu harus jelas, pada saat itu apa gejala

sasaran (target syndrom)-nya, harus mulai dengan dosis berapa, berapa lama

pemberian untuk menilai efektivitas klinisnya; bila belum tercapai harus dinaikkan

dosis berapa dan berapa lama pemberian untuk menilai kembali efektivitas klinis-

nya. Juga diperhatikan cara pemberian-nya, apakah diberi oral melalui obat

tablet/capsul atau tetes, atau diberikan suntikan intramuskular/intravena, semuanya

tergantung kondisi klinis pasien. Bila sudah mencapai dosis efektif dan optimal,

berapa lama harus dipertahankan untuk stabilisasi, sambil mendapat terapi-terapi

yang lain, dan kapan mulai diturunkan sampai dosis pemeliharaan (maintenance

dose) serta berapa lama harus menggunakan obat dalam dosis ini. Patokan l=klinis

apa untuk mulai tapering off dan sampai berapa lama pemberian obat sehingga

bisa berhenti total penggunaan obat psikotropik.

Butir-butir yang harus selalu di-ingat dalam penggunaan klinis obat

psikotropik

- Sesuai dengan situasi dan kondisi individual (tailored)

- Penyesuaian secara bertahap (stepwise)

- Pantau terus menerus (monitoring)

- Terencana dan terprogram (rational management)


14/67

14 | H a l a m a n

PENGGOLONGAN OBAT PSIKOTROPIK

Sinonim : PSIKOTROPIKA, PSIKOFARMAKA, PSYCHO-ACTIVE DRUGS,

PSYCHOTHERAPEUTIC DRUGS.

Penggolongan obat ini menganut asas :

- Kesamaan efek terhadap supresi gejala sasaran

- Kesamaan dalam susunan kimiawi obat

- Kesamaan dalam mekanisme kerja obat

Obat yang sudah masuk dalam satu golongan tertentu, dapat jugamasuk ke

golongan lain sesuai dengan efek klinis yang berbeda.

I OBAT ANTI-PSIKOSIS

Sinonim : NEUROLEPTICS, MAJOR TRANQUILLIZERS, ATARACTICS,

ANTIPSYCHOTICS, ANTIPSYCHOTIC DRUGS, NEUROLEPTIKA.

Obat acuan : chlorpromazine (CPZ)

Penggolongan :

I. OBAT ANTI-PSIKOSIS TIPIKAL (TYPICAL-ANTI PSYCHOTICS)

1. Phenothiazine

Rantai Aliphatic Rantai Piperazine

Rantai Piperidine

: CHLORPROMAZINE (Largactil): PERPHENAZINE (Trilafon)

TRIFLUOPERAZINE (Stelazine)

FLUPHENAZINE (Anatensol)

: THIORIDAZINE (Melleril)

2. Butyrophenone : HALOPERIDOL (Haldol, Serenace,dll

3. Diphenyl-butyl-piperidine : PIOMOZIDE (Orap)

II. OBAT ANTI-PSIKOSIS ATIPIKAL (ATYPICAL ANTI PSYCHOTICS)

1. Benzamide : SULPRIDE (Dogmatil)

2. Dibenzodiazepine : CLOZAPINE (Clozaril)OLANZAPINE (Zyprexa)

QUETIAPIENE (Seroquel)

ZOTEPINE (Lodopin)

3. Benzisoxazole : RISPERIDON (Risperdal)

ARIPIPRAZOLE (Abilify)


15/67

15 | H a l a m a n

II OBAT ANTI-DEPRESI

Sinonim : THYMOLEPTICS, PSYCHIC ENERGIZERS, ANTI-DEPRESSANTS,

ANTIDEPRESAN.

Obat acuan : Amitriptyline

Penggolongan :

1. Tr icycl ic Compo und : AMITRIPTYLINE (Amitriptyline)

IMIPRAMINE (Tofranil)

CLOMIPRAMINE (Anafranil)

TIANEPTINE (Stablon)

2. Tetracycl ic Compo und : MAPROTILINE (Ludiomil)

MIANSERIN (Tolvon)

AMOXAPINE (Asendin)

3. Mono -Amin ase-Oxidase Inhibito r (MAOI)-

Reversible

: MOCLOBEMIDE (Aurorix)

4. Selective Serotonin Re-uptake Inhibitors

(SSRI)

: SERTRALINE (Zoloft)

PAROXETINE (Seroxat)

FLUVOXAMINE (Luvox)

FLUOXETINE (Prozac)

CITALOPRAM (Cipram)

DULOXETINE (Cymbalta)

5. Aty pical An tidepresants : TRAZODONE (Trazone)

MIRTAZAPINE (Remeron)

VENLAFAXINE (Efexor)

III OBAT ANTI - MANIA

Sinonim : MOOD MODULATORS, MOOD STABILIZERS, ANTIMANICS

Obat Acuan : Lithium Carbonate

Penggolongan :

Mania Akut : HALOPERIDOL (Haldol, Serenace, dll)

CARBAMEZPINE (Tegretol)

VALPROIC (Depakene)

DIVALPROEX (Depakote)

Profi laksis Mania : LITHIUM CARBONATE (Frimania)


16/67

16 | H a l a m a n

IV OBAT ANTI-ANXIETAS

Sinonim : PSYCHOLEPTICS, MINOR TRANQUILLIZERS, ANXIOLYTICS,

ANTIANXIETY DRUGS, ANSIOLITIKA

Obat acuan : Diazepam / Chlordiazepoxide

Penggolongan :

1. Benzodiazepine

DIAZEPAM

CHLORDIAZEPOXIDE

BROMAZEPAM

LORAZEPAM

ALPRAZOLAM

CLOBAZAM

(Valium, Stesolid, dll)

(Cetabrium, dll)

(Lexotan)

(Ativan, Renazuil, Merlopan)

(Xanax, Alqanax, Calmlet, dll)

(Frisium, dll)

2. Non-Benzodiazepine

BUSPIRONE

SULPIRIDE

HYDOXYZINE

(Buspar, Tran-Q, Xiety)

(Dogmatil-50)

(Iterax)

V OBAT ANTI-INSOMNIA

Sinonim : HYPNOTICS, SOMNIFACIENT, HIPNOTIKA

Obat acuan : Phenobarbital:

Penggolongan :

1. Benzodiazepine

NITRAZEPAM

FLURAZEPAM

ESTAZOLAM

(Dumolid)

(Dalmadorm)

(Esilgan)


ZOLPIDEM (Stilnox, Zolmia)

VI OBAT ANTI-OBSESIF KOMPULSIF

Sinonim : DRUGS USED IN OBSESSIVE COMPULSIVE DISORDER

Obat acuan : Clomipramine

Penggolongan :

1. Obat Ant i -Obsesi f Kom puls i f Tr is ik l ik

CLOMIPRAMINE (Anafranil)

2. Obat Ant i Obsesi f Kom puls i f SSRI

SERTRALINE (Zoloft)


17/67

17 | H a l a m a n

PAROXETINE

FLUVOXAMINE

FLUOXETINE

CITALOPRAM

(Seroxat)

(Luvox)

(Prozac)

(Cipram)

VII OBAT ANTI-PANIK

Sinonim : DRUGS USED IN PANIC DISORDER

Obat acuan : Imipramine

Penggolongan :

1. Obat An ti-Panik TRISIKLIK

IMIPRAMINE

CLOMIPRAMINE

(Tofranil)

(Anafranil)

2. Obat An ti-Panik BENZODIAZEPINE

ALPRAZOLAM (Xanaz, Alqanax, Calmlet, dll)

3. Obat Anti Panik RIMA (Reversibl e

inhib i tors of Mono amine Oxydase-A)

MOCLOBEMIDE (Aurorix)

4. Obat An ti-Panik SSRI

SERTRALNE

PAROXETINE

FLUVOXETINEFLUOXETINE

CITALOPRAM

(Zoloft)

(Seroxat)

(Luvox)(Prozac)

(Cipram)


18/67

18 | H a l a m a n

OBAT ANTI-PSIKOSIS

Sinonim : NEUROLEPTCIS, MAJOR TRANQUILLIZERS, ATARACTIS

ANTIPSYCHOTICS, ANTIPSYCHOTIC DRUGS, NEUROLEPTIKA

Obat Acuan : Cholrpomazine (CPZ)

SEDIAAN OBAT ANTI-PSIKOSIS dan DOSIS ANJURAN

(yang beredar di Indo nesia menurut MIMS Vol 7, 2006)

No Nama Generik Nama Dagang Sediaan Dosis Anjuran

1 Chlorpromazine CHLORPROMAZINE (Indofarma)PROMACTIL (Combipar)MEPROSETIL ((Meprofarm)CEPEZET (Mersifarma)

Tab. 25-100 mgTab 100 mgTab 100 mgTab 100 mg,Ampul 50 mg/2cc

150-600 mg/h

50-100 mg (im)Setiap 4-6 jam

2 Haloperidol HALOPERIDOL (Indofarma)

DORES (Pyridam)

SERENACE (Pfizer-Pharmacia)

HALDOL (Janssen)GOVOTIL(Guardian Pharmatama)LODOMER (Mersifarma)

HALDOL DECANOAS (Janssen)

Tab. 0,5-1,5 mgTab 5 mg,Cap 5 mgTab 1,5 mgTab 0,5-1,5 mg5 mgLiq 2 mg/mlAmp 5 mg/ccTab 2-5 mgTab 2-5 mgTab 2-5 mgAmp 5 mg/ccAmp 50 mg/cc

5 10 mg/h

5-10 mg (im)/ 4-6 jam

5-10 mg(im) / 4-6 jam

50 mg (im) / 2-4 minggu

3 Perphenazine PERPHENAZINE (Indofarma)TRILAFON (Schering)

Tab 4 mgTab 2-4-8 mg

12 24 mg/h

4 FluphenazineFluphenazinedecanoate

ANATENSOL (B-M Squibb)MODECATE (B-M Squibb)

Tab 2,5-5 mgVial 25 mg/cc

10 15 mg/h25 mg (im) setiap 2-4minggu

5 Trifluoperazine STELAZINE (Glaxo-Smith-Kline) Tab 1-5 mg 10 15 mg/h

6 Thioridazine MELLERIL (Novartis) Tab 50-100 mg 150-300 mg/h

7 Sulpride DOGMATIL FORTE (Delagrange) Amp 100 mg/2ccTab 200 mg

3-6 amp/h (im)300-600 mg/h

8 Pimozide ORAP FORTE (Janssen) Tab 4 mg 2-4 mg/h

9 Risperidone RISPERIDONE (Dexa medica)

RISPERDAL (Janssen)RISPERDAL CONSTA

NERIPROS (Pharos)PERSIDAL (Mersifarma)RIZODAL(Guardian Pharmatama)ZOFREDAL (Kalbe Farma)

Tab 1-2-3 mg

Tab 1-2-3 mgVial 25 mg/cc

50 mg/ccTab 1-2-3 mgTab 1-2-3 mgTab 1-2-3 mgTab 1-2-3 mg

2-6 mg/h

25-50 mg (im) / 2 minggu

10 Clozapine CLOZARIL (Novartis)SIZORIL (Meprofarm)

Tab 25-100 mgTab 25-100 mg

25 100 mg/h

11 Quetiapine SEROQUEL (Astra Zeneca) Tab 25-100 mg200 mg

50 400 mg/h

12 Olanzapine ZYPREXA (Eli Lily) Tab 5-10 mg 10-20 mg/h

13 Zotepine LODOPIN (Kalbe Farma) Tab. 25-50 mg 75-100 mg/h

14 Aripirprazole ABLIFY (Otsuka) Tab. 10-15 mg 10-15 mg/h


19/67

19 | H a l a m a n

PENGGOLONGAN

III. OBAT ANTI-PSIKOSIS TIPIKAL (TYPICAL-ANTI PSYCHOTICS)

1. Phenothiazine

Rantai Aliphatic

Rantai Piperazine

Rantai Piperidine

: CHLORPROMAZINE (Largactil)

: PERPHENAZINE (Trilafon)TRIFLUOPERAZINE (Stelazine)

FLUPHENAZINE (Anatensol)

: THIORIDAZINE (Melleril)

2. Butyrophenone : HALOPERIDOL (Haldol, Serenace,dll

3. Diphenyl-butyl-piperidine : PIOMOZIDE (Orap)

IV. OBAT ANTI-PSIKOSIS ATIPIKAL (ATYPICAL ANTI PSYCHOTICS)

1. Benzamide : SULPRIDE (Dogmatil)

2. Dibenzodiazepine : CLOZAPINE (Clozaril)

OLANZAPINE (Zyprexa)

QUETIAPIENE (Seroquel)

ZOTEPINE (Lodopin)

3. Benzisoxazole : RISPERIDON (Risperdal)

ARIPIPRAZOLE (Abilify)

INDIKASI PENGGUNAAN

Gejala Sasaran (target syndrome) : SINDROM PSIKOSIS

Butir-butir diagnostik Sindrom Psikos is

- Hendaya berat dalam kemampuan daya menilai realitas (reality testing

ability), bermanifestasi dalam gejala : kesadaran diri (awareness) yang

terganggu, daya nilai norma sosial (judgement) terganggu, dan daya tilikan

diri (insight) terganggu.

- Hendaya berat dalam fungsi-fungsi mental, bermanifestasi dalam gejala

POSITIF : gangguan asosiasi pikiran (inkohherensi), isi pikiran yang tidak

wajar (waham), gangguan persepsi (halusinasi), gangguan perasaan (tidak

sesuai dengan situasi), perilaku yang aneh atau tidak terkendali(disorganized), dan gejala NEGATIF : gangguan perasaan (afek tumpul,

respon emosi minimal), gangguan hubungan sosial (menarik diri, pasif,

apatis), gangguan proses pikir (lambat, terhambat), isi pikiran yang stereotip

dan tidak ada insiatif, perilaku yang sangat terbatas dan cenderung

menyendiri (abulia).

- Hendaya berat dalam fungsi kehidupan sehari-hari, bermanifestasi dalam

gejala : tidak mampu bekerja, menjalin hubungan sosial, dan melakukan

kegiatan rutin.


20/67

20 | H a l a m a n

Sindrom Psiosis dapat ter jadi pada :

- Sindrom Psikosis Fungsional : Skizofrenia, Psikosis paranoid,

Psikosis Afektir, Psikosis Reaktif singkat dll

- Sindrom Psikosis Organik : Sindrom Delirium, Dementia,

Intoksikasi alkohol, dll

MEKANISME KERJA

Hipotesis : Sindrom Psikosis terjadi berkaitan dengan aktivitas neurotransmitter

Dopamine yang meningkat. (Hiperaktivitas sistem dopaminergik

sentral)

Mekanisme kerja Obat anti-psikosis tipikal adalah memblokade Dopamine

pada reseptor pasca-sinaptik neuron di Otak, khususnya di sistem limbik dan sistem

ekstrapiramidal (Dopamine D2 receptor antagonists), sehingga efektif untuk gejala

POSITIF. Sedangkan Obat anti-psikosis atipikal disamping berafinitas terhadap

Dopamine D2 Receptors, juga terhadap Serotonin 5 HT2 Receptors (Serotonin-

dopamine antagonists), sehingga efektif juga untuk gejala NEGATIF.

PROFIL EFEK SAMPING

Efek samping obat anti-psikosis dapat berupa :

- Sedasi dan inhibisi psikomotor (rasa mengantuk, kewaspadaan berkurang,

kinerja psikomotor menurun, kemampuan kognitif menurun).

- Gangguan otonomik (hipotensi, antikolinergik/parasimpatolitik: mulut kering,

kesulitan miksi & defekasi, hidung tersumbat, mata kabur, tekanan

intraokuler meninggi, gangguan irama jantung).

- Gangguan ekstrapiramidal (distonia akut, akathisia, s indrom park inson:

tremor, bradikinesia, rigiditas).

- Gangguan endokrin (amenorrhoe, gynaecomastia), metabolik (Jaundice),

hematologik (agranulocytosis), biasanya pada pemakaian jangka panjang.

Efek samping dapat juga irreversible : tard ive dyskinesia (gerakan

berulang involunter pada : lidah, wajah, mulut/rahang, dan anggota gerak, dimana

pada waktu tidur gejala tersebut menghilang). Biasanya terjadi pada pemakaian

jangka panjang(terapi pemeliharaan) dan pada pasien usia lanjut. Efek samping ini

tidak berkaitan dengan dosis obat anti-psikosis (non dose related).


21/67

21 | H a l a m a n

Bila terjadi gejala tersebut : obat anti-psikosis perlahan-lahan dihentikan, bisa

dicoba pemberian obat Reserpine 2,5 mg/h, (dopamine depleting agent), pemberian

obat antiparkinson atau L-dopa dapat memperburuk keadaan. Obat pengganti anti-

psikosis yang paling baik adalah Clozapine 50-100 mg/h.

Pada penggunaan obat anti-psikosis jangka panjang, secara periodik harus

dilakukan pemeriksaan laborator ium: darah rutin, urine lengkap, fungsi hati, fungsi

ginjal, untuk deteksi dini perubahan akibat efek samping obat.

Obat anti-psikosis hampir tidak pernah menimbulkan kematian akibat

overdos isatau untuk bunuh diri. Namun demikian untuk menghindari akibat yang

kurang menguntungkan sebaiknya dilakukan lavage lambung bila obat belum lama

dimakan.

INTERAKSI OBAT

Antipsikosis + Antipsikosis lain = potensial efek samping obat dan tidak ada bukti

lebih efektif (tidak ada efek sinergis antara 2 obat anti-psikosis). Misalnya,

Chlorpromazine + Reserpine potensial efek hipotensif.

Antipsikosis + Antidepresan trisiklik efek samping antikolinergik meningkat (hati-

hati pada pasien dengan hipertrofi prostat, glaukoma, ileus, penyakit jantung).

Antipsikosis + ECT= dianjurkan tidak memberikan obat anti-psikosis pada pagi

hari sebelum dilakukan ECT (Electro Convulsive Therapy) oleh karena angka

mortalitas yang tinggi.

Antipsikosis + antikonvulsan = ambang konvulsi menurun, kemungkinan

serangan kejang meningkat, oleh karena itu dosis antikonvulsan harus lebih

besar (dose-related). Yang paling minimal menurunkan ambang kejang adalah

obat anti-psikosis Haloperidol.

Antipsikosis + Antasida = efektivitas obat antipsikosis menurun disebabkan

gangguan absorbsi.

CARA PENGGUNAAN

Pemil ihan Obat

Paa dasarnya semua obat anti-psikosis mempunyai efek prim er(efek klinis)

yang samapada dos is ekivalen, perbedaan terutama pada efek sekun der

(efek samping : sedasi, otonomik, ekstrapiramidal).


22/67

22 | H a l a m a n

Anti-Psikosis Mg.Eq Dosis (Mg/h) Sedasi Otonomik Eks. Piramidal

Chlorpromazine 100 150 1600 +++ +++ ++

Thioridazine 100 100 900 +++ +++ +

Perphenazine 8 8 48 + + +++

Trifluoperazine 5 5 60 + + +++

Fluphenazine 5 5 60 ++ + +++Haloperidol 2 2 100 + + ++++

Pimozide 2 2 6 + + ++

Clozapine 25 25 200 ++++ + -

Zotepine 50 75 100 + + +

Sulpiride 200 200 1600 + + +

Risperidone 2 2 9 + + +

Quetiapine 100 50 4-- + + +

Olanzapine 10 10 20 + + +

Aripiprazole 10 10 20 + + +

Pemilihan jenis obat anti-psikosis mempertimbangkan gejala psiko sis yang

dominandan efek sampingobat. Pergantian obat disesuaikan dengan dos is

ekivalen.

Misalnya pada contoh sbb:

Chlorpromazine dan Thiridazine yang efek samping sedatif kuat terutama

digunakan terhadap Sindrom Psikosis dengan gejala dominan : gaduh gelisah,

hiperaktif, sulit tidur, kekacauan pikiran, perasaan dan perilaku, dll. Sedangkan

Trifluoperazine, Fluphenazine, dan Haloperidol yang efek samping sedatif lemahdigunakan terhadap Sindrom Psikosis dengan gejala dominan : apatis, menarik

diri, perasaan tumpul, kehilangan minat dan insiatif, hipoaktif, waham,

halusinasi, dll. Tetapi obat yang terakhir ini paling mudah menyebabkan

timbulnya gejala ekstrapiramidal pada pasien yang rentan terhadap efek

samping tersebut perlu digantikan dengan Thioridazine (dosis ekivalen) dimana

efek samping ekstrapiramidalnya sangat ringan. Untuk pasien yang sampai

timbul tard ive dyskinesia obat anti psikosis yang tanpa efek sampingekstrapiramidal adalah Clozapine.

Apabila obat anti-psikosis tertentu tidak memberikan respon klinis dalam dosis

yang sudah optimal setelah jangka waktu yang memadai, dapat diganti dengan

obat anti-psiosis lain (sebaiknya dari golongan yang tidak sama), dengan dosis

ekivalen-nya, dimana profil efek samping belum tentu sama.

Apabila dalam riwayat penggunaan obat anti-psikosis sebelumnya, jenis obat

anti-psikosis tertentu yang sudah terbukti efektif dan ditolelir dengan baik efek

samping-nya, dapat dipilih kembali untuk pemakaian sekarang.


23/67

23 | H a l a m a n

Apabila gejala negatif(afek tumpul, penarikan diri, hipobulia, isi pikiran miskin)

lebih menonjol dari gejala posit i f(waham, halusinasi, bicara kacau, perilaku tak

terkendali) pada pasien Skizofrenia, pilihan obat ant ips ikos isat ip ikalperlu

dipertimbangkan. Khususnya pada penderita Skizofrenia yang tidak dapat

mentolelir efek samping ekstrapiramidal atau mempunyai risiko medik dengan

adanya gejala ekstrapiramidal (neuroleptic induced medical complication).

Pengaturan Dosis

Dalam pengaturan dosis perlu mempertimbangkan :

- Onset efek primer (efek klinis)

Onset efek sekunder (efek samping)

: sekitar 2-4 minggu

: sekitar 2-6 jam

- Waktu paruh : 12 14 jam (pemberian obat 1-2 x/hari)

- Dosis pagi dan malam dapat berbeda untuk mengurangi dampak dari efek samping

(dosis pagi kecil, dosis malam lebih besar) sehingga tidak begitu mengganggu kualitas

hidup pasien.

Mulai dengan dosis awal sesuai dengan dosis anjuran, dinaikkan

setiap 2-3 hari sampai mencapai dosis efektif(mulai timbul peredaran Sindrom

Psikosis) dievaluasi setiap 2 minggu dan bila perlu dinaikkan dosis

optimal dipertahankan sekitar 8 12 minggu (stabilisasi) diturunkan setiap 2

minggudosis maintenance dipertahankan 6 bulan sampai 2 tahun (diselingi

drug holiday1-2 hari/minggu) tapering off (dosis diturunkan tiap 2 4 minggu)

stop.

Lama Pemberian

Untuk pasien dengan serangan Sindrom Psikosis yang mult i ep isode terapi

pemeliharaan (maintenance) diberikan paling sedikit selama 5 tahun. Pemberian

yang cukup lama ini dapat menurunkan derajat kekambuhan 2,5 5 kali.

Efek obat anti-psikosis secara relatif berlangsung lama, sampai beberapa hari

setelah dosis terakhir masih mempunyai efek klinis. Sehingga tidak langsung

menimbulkan kekambuhan setelah obat dihentikan, biasanya satu bulan kemudian

baru gejala Sindrom Psikosis kambuh kembali.

Hal tersebut disebabkan metabolisme dan ekskresi obat sangat lambat,

metabolit-metabolit masih mempunyai keaktifan anti-psikosis.


24/67

24 | H a l a m a n

Pada umumnya pemberian obat anti-psikosis sebaiknya dipertahankan

selama 3 bulan sampai 1 tahun setelah semua gejala psikosis mereda sama sekali.

Untuk Psikosis Reaktif Singkat penurunan obat secara bertahap setelah

hilangnya gejala dalam kurun waktu 2 minggu 2 bulan.

Obat anti psikosis tidak menimbulkan gejala lepas obatyang hebat

walaupun diberikan dalam jangka waktu lama, sehingga potensi ketergantungan

obat kecil sekali.

Pada penghentian yang mendadak dapat timbul gejala Cholinergic

Rebound: gangguan lambung, mual, muntah, diare, pusing, gemetar dan lain-lain.

Keadaan ini akan mereda dengan pemberian anticholinergic agent (injeksi

Sulfas Atropin 0,25 mg (im), tablet Trihexyphenidyl 3 x 2 mg/h).

Oleh karena itu pada penggunaan bersama obat anti-psikosis +

antiparkinson, bila sudah tiba waktu penghentian obat, obat antipsikosis dihentikan

lebih dahulu, kemudian baru menyusul obat antiparkinson.

Penggu naan Parenteral

Obat anti-psikosis Long acting (Fluphenazine Decanoate 25 mg/cc atau

Haloperidol Decanoas 50 mg/cc, im, setiap 2 4 minggu, sangat berguna untuk

pasien yang tidak mau atau sulit teratur makan obat ataupun yang tidak efektif

terhadap medikasi oral.

Sebaiknya sebelum penggunaan parenteral diberikan peroral lebih dahulu

beberapa minggu untuk melihat apakah terdapat efek hipersensitivitas.

Dosis mulai dengan cc setiap 2 minggu pada bulan pertama, kemudian

baru ditingkatkan menjadi 1 cc setiap bulan.

Pemberian obat anti-psikosis long acting hanya untuk terapi stabilisasi dan

pemeliharaan (maintenance therapy)terhadap kasus Skizofrenia 15-25 % kasus

menunjukkan toleransi yang baik terhadap efek samping ekstrapiramidal.

PERHATIAN KHUSUS

Efek samping yang ser ing t imbu l dan t indakan mengatas inya :

Penggunaan Chlorpromazine injeksi (im) : sering menimbulkan Hipotensi

Ortostat ikpada waktu perubahan posisi tubuh (efek alfa adrenergic blockade).

Tindakan mengatasinya dengan injeksi Noradrenal ine (Norepinephrine)

sebagai alpha adrenergic stimulator.


25/67

25 | H a l a m a n

Dalam keadaan ini t idak diberikan Adrenal ine oleh karena bersifat alfa dan

beta adrenergic stimulator sehingga efek beta adrenergic tetap ada dan dapat

terjadi shock.

Hipotensi ortostatik seringkali dapat dicegah dengan tidak langsung bangun

setelah mendapat suntikan dan dibiarkan tiduran selama sekitar 5 10 menit.

Bila dibutuhkan dapat diberikan Norepinephr ine bitart rate(LEVOPHED Abbot

atau RAIVAS Dexa Medica atau Vascon- Fahrenheit) Ampul 4 mg/4 cc

dalam infus 1000 ml dextrose 5% dengan kecepatan infus 2-3 cc/menit.

Obat anti-psikosis yang kuat (Haloperidol) sering menimbulkan gejala

Ekstrapiramidal / Sindrom Parkinson. Tindakan mengatasinya dengan tablet

Trihexyphenidyl (Artane) 3 4 x2 mg/hari, sulfas atropine 0,50 0,75 mg (im).

Apabila sindrom parkinson sudah terkendali diusahakan penurunan dosis secara

bertahap, untuk menentukan apakah masih dibutuhkan penggunaan obat anti

parkinson.

Secara umum dianjurkan penggunaan obat antiparkinson t idaklebih lama dari3

bulan(risiko timbul atropine toxic syndrome). Tidakdianjurkan pemberian

antiparkinson profilaksis, oleh karena dapat mempengaruhi

penyerapan/absorpsi obat anti-psikosis sehingga kadarnya dalam plasma

rendah dan dapat menghalangi manifestasi gejala psikopatologis yang

dibutuhkan untuk penyesuaian dosis obat anti-psikosis agar tercapai dosis

efektif.

Rapid Neuroleptizattion: Haloperidol 5 10 mg (im) dapat diulangi setiap 2

jam, dosis maksimum adalah 100 mg dalam 24 jam. Biasanya dalam 6 jam

sudah dapat mengatasi gejala-gejala akut dari Sindrom Psikosis (agitasi,hiperaktivitas psikomotor, impulsif menyerang, gaduh, gelisah, perilaku destruktif

dll).

Kontra ind ikas i :i

- Penyakit hati (hepato-toksik)

- Penyakit darah (hemato-toksik)

- Epilepsi (menurunkan ambang kejang)

- Kelainan jantung (menghambat irama jantung)- Febris yang tinggal (thermoregulator di SSP)


26/67

26 | H a l a m a n

- Ketergantungan alkohol (penekanan SSP meningkat)

- Penyakit SSP (parkinson, tumor otak, dll)

- Gangguan kesadaran disebabkan CNS-depressant (kesadaran makin

memburuk)

Pemakaian Khus us

- Thioridazine dosis kecil sering digunakan untuk pasien anak dengan

hiperaktif, emosional labil dan perilaku destruktif. Juga sering digunakan pada

pasien usia lanjut dengan gangguan emosional (anxietas, depresi, agitasi)

dengan dosis 20-200 mg/hari.

- Haloperidol dosis kecil untuk Gilles de la Tourettes Syndrome sangat

efektif. Gangguan ini biasanya timbul mulai antara umur 2 sampai 15 tahun.

Terdapat gerakan-gerakan involunter berulang, cepat dan tanpa tujuan, yang

melibatkan banyak kelompok otot (tics). Disertai tics vokal yang multipel

(misalnya suara klik, dengusan, batuk, menggeram, menyalak, atau kata-

kata/kata kotor/koprolalia). Pasien mampu menahan tics secara volunter

selama beberapa menit sampai beberapa jam.

Sindrom Neuroplet ik Maligna (SNM) merupakan kondisi mengancam

kehidupan akibat reaksi idiosinkrasi terhadap obat psikosis (khususnya pada

long acting dimana risiko ini lebih besar). Semua pasien yang diberikan obat

anti-psikosis mempunyai risiko untuk terjadi SNM tetapi dengan kondisi

dehidrasi, kelelahan atau malnutrisi, risiko ini akan menjedi lebih tinggi.

Butir-butir diagnostik SNM :

- Suhu badan lebih dari 380C (hyperpirexia)

- Terdapat sindrom ekstrapiramidal berat (rigidity)

- Terdapat gejala disfungsi otonomik (incontinensia urinae)

- Perubahan status mental

- Perubahan tingkat kesadaran

- Gejala tersembut timbul dan berkembang dengan cepat

Pengobatan :

- Hentikan segera obat anti-psikosis

- Perawatan suportif

- Obat dopamine agonist (bromokriptin 7,5 60 mg/h 3 dd, I dopa 2 x 100

mg/h, atau amantadin 200 mg/h)


27/67

27 | H a l a m a n

Pada pasien usia lanjut atau dengan Sindrom Psikosis Organik, obat anti-

psikosis diberikan dalam dosis kecil dan minimal efek samping otonomik

(hipotensi ortostatik) dan sedasi-nya yaitu golongan high potency neuroleptics,

misalnya Haloperidol, Trifluoperazine, Flupherazine atau anti-psikosis atipikal.

Penggunaan pada wanita hamil, berisiko tinggi anak yang dilahirkan menderita

gangguan saraf ekstrapiramidal.

OBAT ANTI-DEPRESI

Sinonim : THYMOLEPTICS, PSYCHIC ENERGIZERS, ANTI DEPRESSANTS, ANTI

DEPRESAN

Obat acuan : Amitriptyline

SEDIAAN OBAT ANTI-DEPRESI DAN DOSIS ANJURAN

(yang beredar di Indonesia Menurut MIMS Vol. 7, 2006)


1 Amitriptyline AMITRIPTYLINE (Indofarma) Drag 25 mg 75 150 mg/h

2 Amoxapine ASENDINE (Lederle) Tab 100 mg 200 300 mg/h

3 Tianeptine STABLON (Servier) Tab 12,5 mg 25 50 mg/h

4 Clomipramine ANAFRANIL (Novartis) Tab 25 mg 75 150 mg/h

5 Imipramine TOFRANIL (Novartis) Tab 25 mg 75 150 mg/h

6 Moclobemide AURORIX (Roche) Tab 50 mg 300 600 mg/h

7 Maprotiline LUDIOMIL (Novartis)

TILSAN (Otto)

SANDEPRIL -50 (Mersifarma)

Tab 10-25-50-75 mg

Tab 25 mg

Tab 50 mg

75 150 mg/h

8 Mainserin TOLVON (PfizerPharmacial) Tab 10 mg 30 60 mg/h

9 Sertraline ZOLOFT (Pfizer-Pharmacial)

FATRAL (Fahrenheit)

FRIDEP (Mersifarma)

NUDEP (Guardian Pharmatama)

ANTIPREZ (Sandoz)

DEPTRAL (Meptorafm)

SERLOF (Kalbe)

ZERLIN (Pharos)

Tab 50 mg

Tab 50 mg

Tab 50 mg

Caplet 50 mg

Tab 50 mg

Caplet 50 mg

Tab 50 mg

Tab 50 mg

50 100 mg/h

10 Trazodone TRAZONE (Kalbe) Tab 50-150 mg 100-200 mg/h

11 Paroxetine SEROXAT (Glaxo-Smith-Kline) Tab 20 mg 20 40 mg/h

12 Fluvoxamine LUVOX (Solyay Pharma) Tab 50 mg 50 100 mg/h

13 Fluoxetine PROZAC (Eli Lilly)

NOPRES (Ferron)

ANSI (Bernofarma)

ANTIPRESTIN (Pharos)

ANDEP (Medikon)

COURAGE (Soho)

ELIZAC (Mersifarma)OXIPRES (Sandoz)

Cap 20 mg

Caplet 20 mg

Cap 10 20 mg

Cap 10 20 mg

Cap 20 mg

Tab 20 mg

Cap 20 mgCap 20 mg

20 40 mg/h


28/67

28 | H a l a m a n

LODEP (Sunthi Sepuri)

KALXETIN (Kalbe)

ZAC (Ikapharmindo)

ZACTIN (Merck)

Cap 20 mg

Cap 10-20 mg

Cap 10-20 mg

Cap 20 mg

14 Citalopram CIPRAM (Lundbeck) Tab 20 mg 20 60 mg/h

15 Mirtazapine REMERON (Organon) Tab 30 mg 15 45 mg/h16 Duloxetine CYMBALTA (B-Ingelheim) Caplet 30 60 mg 30 60 mg/h

17 Veniafaxine EFEXOR-XR (Wyeth) Cap 75 mg 75 150 mg/h

PENGGOLONGAN

1. Obat Anti-depresi TRISIKLIK= TRICYCLIC ANTIDEPRESSANTS (TCA) e.g.

Amitriptyline, Imipramine, Clomipramine, Tianeptine

2. Obat Anti-depresi TETRASIKLIK, e.g. Maprotiline, Mianserin, Amoxapine

3. Obat Anti-depresi MAOI-Reversible = REVERSIBLE INHIBITOR OFMONOAMINE OXYDASE A (RIMA)

4. Obat Anti-depresi SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors)e.g.

Sertraline, Paroxetine, Fluvoxamine, Fluoxetine, Duloxetine, Citalopram.

5. Obat Anti-depresi ATYPICALe.g. Trazodone, Mirtazapine, Venflafaxine.

INDIKASI PENGGUNAAN

Gejala Sasaran (target syndrome) : SINDROM DEPRESI

Butir-butir diagnostik Sindrom Depres i

Selama paling sedikit 2 minggu dan hampir setiap hari mengalami :

1. Rasa hati yang murung

2. Hilang minat dan rasa senang

3. Kurang tenaga hingga mudah lelah dan kendur kegiatan

Keadaan di atas disertai gejala-gejala :

1. Penurunan konsentrasi pikiran dan perhatian

2. Pengurangan rasa harga diri dan percaya diri

3. Pikiran perihal dosa dan diri tidak berguna lagi

4. Pandangan suram dan pesimistik terhadap masa depan

5. Gagasan atau tindakan mencederai diri / bunuh diri

6. Gangguan tidur

7. Pengurangan nafsu makan

Hendaya dalam fungsi kehidupan sehari-hari, bermanifestasi dalam gejala :

penurunan kemampuan bekerja, hubungan sosial dan melakukan kegiatan rutin.


29/67

29 | H a l a m a n

Sindrom Depresi dapat ter jadi pada :

Sindrom Depresi Psikik : Gangguan afektif bipolar dan unipolar, (major

depression), gangguan distimik, gangguan

siklotimik, dll.

Sindrom Depresi Organik : Hypothyroid induced depression Brain injury

depression, obat reserpine, dll

Sindrom Depresi Situasional: Gangguan penyesuaian + depresi, grief

Reaction dll.

Sindrom Depresi Penyerta : Gangguan jiwa + Depresi (e.g. Gg. Obsesi

Kompulsi, Gg. Panik, Dementia) atau

Gangguan fisik depresi (e.g. stroke, MCI,

kanker, dll

MEKANISME KERJA

Hipotesis : Sindrom depresi disebabkan oleh defisiensi relatif salah satu

atau beberapa aminerg ic neurot ransmit ter (noradrenaline,

serotonin, dopamine) pada celah sinaps neuron di SSP

(khususnya pada sistem limbik) sehingga aktivitas serotonin

menurun.

Mekanisme kerja Obat Anti-Depresi adalah :

- Menghambat re-uptake aminergic neurotransmitter

- Menghambat penghancuran oleh enzim Monoamine Oxidase

Sehingga terjadi peningkatan jumlah aminergic neurotransmit ter pada celah

sinaps neuron tersebut yang dapat meningkatkan aktivitas reseptor serotonin.

PROFIL EFEK SAMPING

Efek samping obat Anti-depresi dapat berupa :

- Sedasi (rasa mengantuk, kewaspadaan berkurang, kinerja psikomotor

menurun, kemampuan kognitif menurun, dll)

- Efek Antikolinergik (mulut kering, retensi urin, penglihatan kabur, konstipasi,

sinus takikardia, dll)

- Efek Anti-adrenergik alfa (perubahan EKG, hipotensi)

- Efek Neurotoksis (tremor halus, gelisah, agitasi, insomnia)


30/67

30 | H a l a m a n

Efek samping yang tidak berat (tergantung daya toleransi dari penderita), biasanya

berkurang setelah 2-3 minggu bila tetap diberikan dengan dosis yang sama.

Pada keadaan Overdosis/ Intoksikasi Tris ik l ik dapat timbul Atropine

Toxic Syndromedengan gejala : eksitasi SSP, hipertensi, hiperpireksia, konvulsi,

toxic confusional state (confusion, delirium, disorientation).

Tindakan untuk keadaan tersebut :

Gastric lavage (hemodialisis tidak bermanfaat oleh karena obat Trisiklik

bersifat prote in b ind ing, forced diuresis juga tidak bermanfaat oleh karena

renal excret ion of free drug rendah)

Diazepam 10 mg (im) untuk mengatasi efek anti-kolinergik (dapat diulangi

setiap 30-45 sampai gejala mereda)

Monitoring EKG untuk deteksi kelainan jantung.

Kematian dapat terjadi oleh karena Cardiac Arrest. Lethal Dose Trisiklik =

sekitar 10 kali therapeutic dose, maka itu tidak memberikan obat dalam jumlah

besar kepada penderita depresi (t idak leb ih dar i dos is semingg u), dimana pasien

seringkali sudah ada pikiran untuk bunuh diri. Obat anti-depresi golongan SSRI

relatif paling aman pada overdosis.

INTERAKSI OBAT

Trisiklik + Haloperidol / Phenothiazine = mengurangi kecepatan ekskresi dari

Trisiklik (kadar dalam plasma meningkat). Terjadi potensial efek antikolinergik

(ileus paralitik, disuria, gangguan absorbsi)

SSRI / TCA + MAOI = Seroton in Malignant Syndrom edengan gejala-gejala

: gatrointestinal distress (mual, muntah, diare), agitation (mudah marah,

ganas), reslesness (gelisah), gerakan kedutan otot, dll.

MAOI + Sympathomimetic drugs (phenylpropanolamine, pseudoephedrine

pada obat flu/asma, noradrenalin pada anestesi lokal, derivat amfetamin, l-

dopa) = efek potensiasi yang dapat menjurus ke Kris is Hipertensi(acute

paroxysmal hypertension), dimana ada risiko terjadinya serangan stroke.

MAOI + senyawaan mengandung tyramine (keju, anggur, dll) = dapat terjadi

krisis hipertensi (Hypertenive Cris is) dengan risiko serangan stroke pada

pasien usia lanjut.


31/67

31 | H a l a m a n

Obat anti depresi + CNS Depressants (morphine, benzodiazepine, alcohol,

dll) = potensiasi efek sedasi dan penekanan terhadap pusat napas risiko

timbulnya respiratory failure.

CARA PENGGUNAAN

Pemil ihan obat

Pada dasarnya semua obat anti-depresi mempunyai efek primer(efek klinis)

yang samapada dosis ekivalen, perbedaan terutama pada efek sekun der

(efek samping)

Nama Obat Anti Kolinergik Sedasi Hipotensi Ortostatik Keterangan

Amitriptyline +++ +++ +++ +++ = beratImipramine +++ ++ ++ ++ = SedangClomipramine ++ ++ ++ + - ringanTrazodone + +++ + +/- = tidak ada/Mirtazapine + +++ + Minimal sekaliMaprotiline + ++ +Mianserin + ++ +Amoxapine + + ++Tianeptine +/- +/- +/-Moclobemide + + +Sertraline +/- +/- +/-Paroxetine +/- +/- +/-Fluvoxamine +/- +/- +/-Fluoxetine +/- +/- +/-Citalopram +/- +/- +/-

Pemilihan jenis obat anti-depresi tergantung pada toleransipasien terhadap

efek samping dan penyesuaian efek samping terhadap kondisi pasien (usia,

penyakit fisik tertentu, jenis depresi)

Misalnya :

- Trisiklik (Amitriptyline, Imipramine) efek samping sedatif, otonomik,

kardiologi relatif besar diberikan pada pasien usia muda (young healthy)

yang lebih besar toleransi terhadap efek samping tersebut, dan bermanfaat

untuk meredakan agitated depression.

- Tetrasiklik (Maprotiline, Mianserin) dan Atipikal (Trazodone, Mirtazapine)

efek samping otonomik, kardiologik relatif kecil, efek sedasi lebih kuat

diberikan pada pasien yang kondisinya kurang tahan terhadap efek otonomik

dan kardiologik (usia lanjut) dan sindrom depresi dengan gejala anxietas dan

insomnia yang menonjol.

- SSRI (Fluoxetine, Sertraline, dll) efek sedasi, otonomik, kardiologik sangat

minimal untuk pasien dengan retarded depression. Pada usia dewasa &


32/67

32 | H a l a m a n

usia lanjut, atau yang dengan gangguan jantung, berat badan lebih, dan

keadaan lain yang menarik manfaat dari efek samping yang minimal

tersebut.

- MAOI Reversible (Meclobemide) efek samping hipotensi ortostatik (relatif

sering) pasien usia lanjut mendadak bangun malam hari ingin miksi

risiko jatuh dan trauma lebih besar. Perubahan posisi tubuh dianjurkan tidak

mendadak, dengan tenggang waktu dan gradual.

- Mengingat profil efek sampingnya, untuk penggunaan pada Sindrom Depresi

ringan dan sedang yang datang berobat jalan pada fasilitas pelayanan

kesehatan umum, pemilihan obat anti-depresi sebaiknya mengikuti urutan

(step care) :

Step 1 = Golongan SSRI (Fluoxetine, Sertraline, dll.)

Step 2 = Golongan Trisiklik (Amitriptyline, dll.)

Step 3 = Golongan Tetrasiklik (Maprotiline, dll)

Golongan Atypical (Trazodone, dll)

Golongan MAOI Reversible (Moclobemide)

Pertama-tama menggunakan golongan SSRI yang efek sampingnya sangat

minimal (meningkatkan kepatuhan minum obat, bisa digunakan padaa

berbagai kondisi medik), spektrum efek anti-depresi luas, dan gejala putus

obat sangat minimal, serta lethal dose yang tinggi (>6000 mg) sehingga

relatif aman.

Bila telah diberikan dengan dosis yang adekuat dalam jangka waktu yang

cukup (sekitar 3 bulan) tidak efektif, dapat beralih ke pilihan kedua, golongan

Trisiklik, yang spektrum anti-depresinya juga luas tetapi efek sampingnya

relatif lebih berat.

Bila kedua belum berhasil, dapat beralih ketiga dengan spektrum anti-depresi

yang lebih sempit, dan juga efek samping lebih ringan dibandingkan Trisiklik,

yang spektrum anti-depresinya juga luas tetapi efek sampingnya lebih berat.

Bila pilihan kedua belum berhasil, dapat beralih ketiga dengan spektrum anti-

depresi yang lebih sempit, dan juga efek samping lebih ringan dibandingkan

Trisiklik, yang teringan adalah golongan MAOI reversible.


33/67

33 | H a l a m a n

Disamping itu juga dipertimbangkan bahwa perg antian SSRI ke MAOIatau

sebaliknya membutuhkan waktu 2-4 minggu istirahat untuk washou t

per iod guna mencegah timbulnya Seroton in Malignant Syndrome.

Lithium sering digunakan pada Unipolar Recurrent Depression, yaitu

untuk mencegah kekambuhan sebagai mo od stabi l izers, dibutuhkan kadar

serum lithium 0,4 0,8 mEq/L (kadar profilaksis).

Untuk efek Anti-mania, kadar serum lithium 0,8 1,2 mEq/L (kadar

terapeutik). Sedangkan kadar toksikadalah > 1,5 mEq/L.

Rentang kadar serum terapeutik dan toksik sempit, sehingga membutuhkan

monitoring kadar serum Lithium secara terus menerus untuk deteksi dini

intoksikasi.

Dosis obat Lithium sekitar 250 500 mg/h untuk mencapai kadar serum

Li th ium Prof ilaks is.

Pengaturan Dosis

Dalam pengaturan dosis perlu dipertimbangkan :

Onset efek Primer : sekitar 2-4 minggu

Onset efek sekunder : sekitar 12 24 jamWaktu paruh : 12 48 jam (pemberian 1-2 x/hari)

Ada 5 proses dalam pengaturan dosis :

1. Initiating Dosage (test dose) untuk mencapai dosis anjuran selama

Minggu I. Misalnya, Amitriptyline 25 mg/h = hari 1 dan 2

50 mg/h = hari 3 dan 4

100 mg/h = hari 5 dan 6

2. Titrating Dosage (optimal dose)

mulai dosis anjuran sampai mencapaidosis efektif dosis optimal. Misalnya Amitriptyline 150 mg/h hari 7 s/d

14 (minggu II). Minggu III : 200 mg/h minggu IV : 300 mg/h

3. Stabilizing Dosage (stabilization dose) dosis optimal yang

dipertahankan selama 2-3 bulan. Misalnya Amitriptyline 300 mg/h dosis

optimal selama 2-3 bulan diturunkan sampai dosis pemeliharaan.

4. Maintaining Dosage (maintainance dose) selama 3-6 bulan. Biasanya

dosis pemeliharaan dosis optimal. Misalnya, Amitriptyline 150 mg/h

selama 3-6 bulan.


34/67

34 | H a l a m a n

5. Tapering Dosage (tapering dose) selama 1 bulan. Kebalikan dari

proses initating dosage. Misalnya, Amitriptyline 150 mg/h 100 mg/h (1

minggu) 75 mg/h (1 minggu), 75 mg/h 50 mg/h (1 minggu), 50 mg//h

25 mg/h (1 minggu).

Dengan demikian obat anti-depresi dapat diberhentikan total. Kalau kemudian

Sindrom Depresi kambuh lagi, proses dimulai lagi dari awal dan seterusnya.

Pada dosis pemeliharaan dianjurkan dosis tungga lpada malam hari (single

dose one hour before sleeping) untuk golongan Trisiklik dan Tetrasiklik. Untuk

golongan SSRI diberikan dosis tunggal pada pagi hari setelah sarapan pagi.

Lama Pemberian

Pemberian Obat Anti-Depresi dapat dilakukan dalam jangka panjang oleh

karena addiction potential-nya sangat minimal.

Perhat ian Khus us

Kegagalan terapi obat anti-depresi pada umumnya disebabkan :

- Kepatuhan pasien menggunakan obat (compliance), yang dapat hilang

oleh karena adanya efek samping, perlu diberikan edukasi dan informasi

- Pengaturan dosis obat belum adekuat

- Tidak cukup lama mempertahankan dosis optimal

- Dalam menilai efek obat terpengaruh oleh persepsi pasien yang tendensi

negatif, sehingga penilaian menjadi bias.

Kontra ind ikas i :

- Penyakit jantung koroner, MCI, khususnya pada usia lanjut

- Glaukoma, retensi urin, hipertrofi prostat, gangguan fungsi hati, epilepsi.

- Pada penggunaan obat Lithium, kelainan fungsi jantung, ginjal, dan

kelenjar thyroid.

Wanita hamil dan menyusui tidak dianjurkan menggunakan TCA oleh karena

risiko teratogenik besar (khususnya trimester 1) dan TCA dieksresi melalui

ASI.

OBAT ANTI-MANIA

Sinoim : MOOD MODULATORS, MOOD STABILIZERS, ANTIMANICS


35/67

35 | H a l a m a n

Obat Acuan : Lithium Carbonate

SEDIAAN OBAT ANTI-MANIA dan DOSIS ANJURAN

(yang beredar di Indonesia menurut MIMS Vlo. 7, 2006)


1 Lithium Carbonate FRIMANIA (Mersifarma) Tab 200-300-400-500 mg 250-500 mg/h

2 Haloperidol HALOPERIDOL (Indofarma)HALDOL (Janssen)SERENACE (Searle)

Tab 0,5 1,5 5 mgTab 0,5 2 5 mg

Tab 0,5 1,5 5 mgLiq 2 mg/ml

Amp 5 mg/cc

4,5 15 mg/h

5 mg (im) setiap 2 jammaksimum 100 mg/h

3 Carbamezapine TEGRETOL (Novartis)BAMGETOL (Mersifarma)

Tab 200 mgCap 200 mg

400 600 mg/h2 3 x perhari

4 Valproic Acid DEPAKENE (Abbott) Syr 250 mg/5 ml 3 x 250 mg/h

5 Divalproex Na DEPAKOTE (Abbott) Tab 250 mg 3 x 250 mg/h

PENGGOLONGAN

Mania Akut : Haloperidol (Haldol, Serenace, dll)

Carbamezapine (Tegretol, dll)

Valproic Acid (Depakene)

Divalproex (Depakote)

Profilaksis Mania : Lithium Carbonate (Frimania)

INDIKASI PENGGUNAAN

Gejala Sasaran (Target Syndrome) :SINDROM MANIA

Butir-butir diagnostik Sindrom Mania

Dalam jangka waktu paling sedikit satu minggu hampir setiap hari terdapat

keadaan afek (mood, suasana perasaan) yang meningkat, ekspresif atau

iritabel.

Keadaan tersebut disertai paling sedikit 4 gejala berikut :

1. Peningkatan aktivitas (ditempat kerja, dalam hubungan sosial atau

seksual), atau ketidak-tenangan fisik.

2. Lebih banyak berbicara dari lazimnya atau adanya dorongan untuk

berbicara terus menerus.

3. Lompat gagasan (flight of ideas) atau penghayalan subjektif bahwa

pikirannya sedang berlomba.

4. Rasa harga diri yang melambung (grandiositas, yang dapat bertaraf

sampai waham/delusi)


36/67

36 | H a l a m a n

5. Berkurangnya kebutuhan tidur

6. Mudah teralih perhatian, yaitu perhatiannya terlalu cepat tertarik kepada

stimulus luar yang penting atau yang tak berarti

7. Keterlibatan berlebih dalam aktivitas-aktivitas yang mengandung

kemungkinan risiko tinggi dengan akibat yang merugikan apabila tidak

diperhitungkan secara bijaksana, misalnya belanja berlebihan, tingkah

laku seksual secara terbuka, penanaman modal secara bodoh,

mengemudi kendaraan (mengebut) secara tidak bertanggung jawab dan

tanpa perhitungan.

Hendaya dalam fungsi kehidupan sehari-hari, bermanifestasi dalam gejala

:penurunan kemampuan bekerja, hubungan sosial dan melakukan kegiatan

rutin.

MEKANISME KERJA

Hipotesis : Sindrom mania disebabkan oleh tingginya kadar serotonin dalam

celah sinaps neuron, khususnya pada sistem limbik, yang

berdampak terhadap dopamine receptor supersentivity, dengan

meningkatkan cholinergic-muscarinic activity, dan menghambat

Cyclic AMP (adenosine monophosphate)& phosphoinositides.

PROFIL EFEK SAMPING

Efek samping Lithium berhubungan erat dengan dosis dan kon dis i f is ik

pasien.

Gejala efek samping yang d in i(kadar serum Lithium 0,8 1,2 mEq/L) :

- Mulut kering, haus, gastrointestinal distress (mual, muntah, diare, feces

lunak), kelemahan otot, poliuria, tremor halus (fine tremor, lebih nyata

pada pasien usia lanjut dan penggunaan bersamaan dengan

neuroleptika dan antidepressan).

- Tidak ada efek sedasi dan gangguan ekstrapiramidal

Efek samping lain : hypothyroidism, peningkatan berat badan, perubahan

fungsi thyroid (penurunan kadar thyroxine dan peningkatan kadar TSH),

oedema pada tungkai, metalic taste, lekositosis, gangguan daya ingat dan

konsentrasi pikiran.


37/67

37 | H a l a m a n

Gejala intoks ikasi: (kadar serum Lithium > 1,5 mEq/L)

- Gejala dini : muntah diare, tremor kasar, mengantuk, konsentrasi pikiran

menurun, bicara sulit, pengucapan kata tidak jelas, dan gaya berjalan

tidak stabil.

- Dengan semakin beratnya intoksikasi terdapat gejala : kesadaran

menurun (confusional state) dapat sampai coma dengan hipertoni otot

dan kedutan, oliguria, kejang-kejang.

- Penting sekali monitoring kadar Lithium dalam darah (mEq/L)

Faktor pred ispos is iterjadinya intoksikasi Lithium :

- Demam (berkeringat berlebihan)

- Diet rendah garam (pasien dengan hipertensi)

- Diare dan muntah-muntah

- Diet untuk menurunkan berat badan

- Pemakaian bersama diuretika, antirematika NSAID

Tindakan mengatasi IntoksikasiLithium :

- Mengurangi faktor predisposisi

- Forced diuresis dengan Garam Fisiologis (NaCl 0,9%) diberikan iv

sebanyak 10 cc (1 ampul), bila perlu hemodialisis.

Tindakan pencegahanintoksikasi Lithium dengan edukasi tentang faktor

predisposisi, minum secukupnya (sekitar 2500 cc perhari), bila berkeringat

dan diuresis banyak harus diimbangi minum lebih banyak, mengenal gejala

dini intoksikasi, kontrol rutin kadar serum Lithium.

INTERAKSI OBAT

Lithium + diuretika Thiazide = dapat meningkatkan konsentrasi serum Lithium

sebanyak 50% risiko intoksikasi menjadi besar, sehingga dosis Lithium

harus dikurangi 50% agar tidak terjadi intoks ikasi. Sedangkan loop

diuret ics, seperti Furosemide, kurang mempengaruhi konsentrasi Lithium.

ACE Inhibitors + Lithium = dapat meningkatkan konsentrasi serum Lithium

sehingga menimbulkan gejala intoksikasi

Haloperidol + Lithium = efek neurotoksis bertambah (dyskinesia, ataxia),

tetapi efek neurotoksik tidak tampak pada penggunaan kombinasi Lithium


38/67

38 | H a l a m a n

dengan Haloperidol dosis rendah (kurang dari 20 mg/h). Keadaan yang sama

untuk Lithium + Carbamezapine.

NSAID (e.g. Indomethacin, Ibuprofen) + Lithium = dapat meningkatkan

konsentrasi serum Lithium, sehingga risiko intoksikasi menjadi besar.

Aspirin dan Paracetamol (analgesics) tidak ada interaksi dengan Lithium.

CARA PENGGUNAAN

Pemil ihan Obat

Pada Mania akutdiberikan : Haloperidol (im) + Tab. Lithium Carbonate,

Haloperidol (im) untuk mengatasi hiperaktivitas, impulsivitas, iritabilitas,

dengan onset of action yang cepat (kalau perlu dengan rapid

neurolept izat ion)

Lithium Carbonate efek anti-mania baru muncul setelah penggunaan 7-10

hari.

Pada Gangguan Afektif Bipolar (manic-depressive disorder) dengan

serangan-serangan episodik mania/depresi : Lithium Carbonate sebagai obat

prof i laksis terhadap serangan sindrom mania/depresi, dapat mengurangi

frekuensi, berat dan lamanya suatu kekambuhan.

Bila oleh karena sesuatu hal (efek samping yang tidak mampu ditolelir

dengan baik, atau kondisi fisik yang kontra indikatif) tidak memungkinkan

penggunaan obat Lithium Carbonate, dapat menggunakan obat alternatif :

CARBAMEZEPINE, VALPROIC ACID DIVALPROEX Na, yang terbuktu juga

ampuh untuk meredakan Sindrom Mania Akut dan profilaksis serangan

Sindrom Mania/Depresi pada Gangguan Afektif Bipolar.

Pada gangguan afektif Unipolar (recurrent unipolar depression), pencegahan

kekambuhan dapat juga dengan Obat Anti Depresi SSRI (e.g. Fluoxetine,

Sertraline) yang lebih ampuh dari Lithium Carbonate.

Pengaturan Dosis

Dalam pengaturan dosis perlu mempertimbangkan :

Onset efek primer (efek klinis) : 7 10 hari (1-2 minggu)

Rentang kadar serum terapeutik = 0,8 1,2 mEq/L (dicapai dengan dosis

sekitar 2 atau 3 x 500 mg/hari)


39/67

39 | H a l a m a n

Kadar serum toksik = diatas 1,5 mEq/L

Biasanya preparat Lithium yang digunakan adalah Lithium Carbonate, mulai

dengan dosis 250-500 mg/h, diberikan 1-2 kali sehari dinaikkan 250 mg/h setiap

minggu, diukur Serum Lithium setiap minggu sampai diketahui kadar serum Lithium

berefek klinis terapeutik (0,8 1,2 mEq/L). Biasanya dosis efektif dan optimal

berkisar 1000 1500 mg/h. Dipertahankan sekitar 2-3 bulan, kemudian diturunkan

menjadi dosis maintenance, konsentrasi serum Lithium yang dianjurkan untuk

mencegah kekambuhan (profilaksis) berkisar antara 0,5 0,8 mEq/L, ini sama

efektifnya bahkan lebih efektif dari kadar 0,8 1,2 mEq/L, dan juga untuk

mengurangi insidensi dari efek samping dan risiko intoksikasi.

Dosis awal harus lebih rendah pada pasien usia lanjut atau pasien dengan

gangguan fisik, yang mempengaruhi fungsi ginjal.

Pengukuran serum dilakukan dengan mengambil sampel darah pada pagi hari, yaitu

: sebelum makan obat dosis pagi dan sekitar 12 jam setelah dosis petang (hari

sebelumnya).

Untuk mengurangi efek samping pada saluran makanan (mual, muntah, diare) obat

Lithium Carbonate dapat diberikan setelah makan.

Lama Pemberian

Pada penggunaan untuk sindrom mania akut, setelah gejala-gejala

mereda, Lithium Carbonate harus diteruskan sampai lebih dari 6 bulan,

dihentikan secara gradual (tapering off) bila memang tidak ada indikasi lagi.

Pada gangguan afektif Bipolar dan unipolar, penggunaan harus diteruskan

sampai beberapa thun, sesuai dengan indikasi profilaksis serangan Sindrom

Mania/epresi. Penggunaan jangka panjang ini sebaiknya dalam dos is

min imum dengan kadar Serum Lithium ter-rendah yang masih efektif untuk

terapi profilaksis (kadar serum Lithium diukur setiap hari).

PERHATIAN KHUSUS

Sebelum dan selama penggunaan obat Anti-mania Lithium Carbonate perlu

dilakukan pemeriksaan laboratorium secara periodik :


40/67

40 | H a l a m a n

- Kadar serum Na dan K (Li & Na saling mempengaruhi di tubulus proximalis

renalis). Kadar ini merendah pada pasien diet garam dan menggunakan

diuretika.

- Tes fungsi ginjal (serum ceratinine). Hampir semua kadar Lithium dalam

darah dieksreasi melalui ginjal.

- Tes fungsi kelenjar tiroid (serum T3 & T4). Lithium merendahkan kadar serum

yodium.

- Pemeriksaan EKG (Lithium mempengaruhi Cardiac Repolarization)

Wanita hamil adalah kontraindikasi penggunaan Lithium oleh karena bersifat

teratogenik. Lithium dapat melalui placenta dan masuk ke peredaran darah janin

khususnya mempengaruhi kelenjar tiroid.

OBAT ANTI-ANXIETAS

Sinonim : PSYCHOLEPTICS, MINOR TRANQUILLIZERS, ANXIOLYTICS,

ANTIANXIETY DRUGS, ANSIOLITIKA

Obat Acuan : Diazepam / Chlordiazepoxide

SEDIAAN OBAT ANTI-ANXIETAS dan DOSIS ANJURAN

(yang beredar di Indonesia menurut MIMS Vol. 7. 2006)


1 Diazepam DIAZEPAM (Indofarma)LOVIUM (Phapros)MENTALIUM (Soho)STESOLID (Alpharma)

VALDIMEX (Mersifarma)

TRAZEP (Fahrenheit)

VALIUM (Roche)

Tab 2-5 mgTab 2-5 mgTab 2-5-10 mgTab 2-5 mgAmpul 10 mg/2 ccRectal tube 5 mg/2,5 cc10 mg/2,5 ccTab 5 mgAmpul 10 mg/2ccTab 2-5 mgRectal Tube 5 mg/2,5 ccAmpul 10 mg/2 cc

Oral = 2-3 x 2=5 mg/hInjeksi = 5-10 mg(im/iv)Rectal tube =Anak < 10 kg/bb = 5 mgAnak > 10 kg/bb = 10 mg

2 Chlordiazepoxide CETABRIUM (Soho)TENSINYL (Medichem)LIBRIUM (Valeant)

Drg 5-10 mgCap 5 mgTab 5 10 mg

2-3 x 5 -10 mg/hari

3 Lorazepam ATIVAN (Wyeth)RENAQUIL (Fahrenheit)MERLOPAM (Mersifarma)

Tab 0,5-1-2 mgTab 1 mgTab 0,5 -2 mg

2-3 x 1 mg/hari

4 Clobazam FRISIUM (Aventis-Ph)CLOBAZAM (Dexa Medica)ASABIUM (Otto)CLOBIUM (Ferron)

PROCLOZAM (Mersifarma)

Tab 10 mgTab 10 mgTab 10 mgTab 10 mg

Tab 10 mg

2-3 x 10 mg/hari

5 Bromazepam LEXOTAN (Roche) Tab 1,5 -3-6 mg 3 x 1,5 mg/hari

6 Alprazolam ALPRAZOLAM (Dexa Medica) Tab 0,25-0,5-1mg 3 x 0,25-0,5 mg/hari


41/67

41 | H a l a m a n

XANAX XR (Pfizer Pharmacia)ALGANAX (Guardian-Ph)CALMLET (Sunthi-Sepuri)FEPRAX (Ferron)ATARAX (Mersifarma)ALVIZ (Pharos)

ZYPRAX (Kalbe Farma)

Tab 0,25 1 mgTab 0,25-0,5-1 mgTab 0,25-0,5-1-2 mgTab 0,25-0,5-1 mgTab 0,5 mgTab 0,5 1 mg

Cap 0,25-0,5-1 mg

1 x 0,5 1 mg/hari3 x 0,25-0,5 mg/hari

7 Sulpiride DOGMATIL (Soho) Cap 50 mg 2 3 x 50 100 mg/hari

8 Buspirone BUSPAR (Bristol-Myers)TRAN-Q (Guardian-Ph)XIETY (Lapi)

Tab 10 mgTab 10 mgTab 10 mg

2 3 x 10 mg/hari

9 Hydroxyzine ITERAX (UCB Pharma) Cap 25 mg 3 x 25 mg/hari

PENGGOLONGAN

1. Benzodiazepine

E.g. Diazepam, Chlorprodiazepoxide, Lorazepam, Clobazam, Bromazepam,

Alprazolam.


e.g. Sulpride, Buspirone, Hydroxyzine

INDIKASI PENGGUNAAN

Gejala sasaran (target syndrome) : SINDROM ANXIETAS

Butir-butir diagnostik Sindrom Anxie tas:

- Adanya perasaan cemas atau khawatir yang tidak realistik terhadap 2 atau

lebih hal yang dipersepsi sebagai ancaman, perasaan ini menyebabkan

individu tidak mampu istirahat dengan tenang (inability to relax).

- Terdapat paling sedikit 6 dari 18 gejala berikut :

Ketegangan Motorik : 1. Kedutan otot atau rasa gemetar

2. Otot tegang/kaku/pegal linu

3. Tidak bisa diam

4. Mudah menjadi lelah

Hiperaktivitas otonomik : 5. Nafas pendek/terasa berat

6. Jantung berdebar-debar

7. Telapak tangan basah-dingin

8. Mulut kering

9. Kepala pusing/rasa melayang

10. Mual, mencret, perut tak enak

11. Muka panas/badan menggigil

12. Buang air kecil lebih sering

13. Sukar menelan/rasa tersumbat

Kewaspadaan berlebihan dan penangkapan berkurang : 14. Perasaan jadi peka/mudah ngilu


42/67

42 | H a l a m a n

15. Mudah terkejut/kaget

16. Sulit konsentrasi pikiran

17. Sukar tidur

18. Mudah tersinggung.

- Hendaya dalam fungsi kehidupan sehari-hari, bermanifestasi dalam gejala :

penurunan kemampuan bekerja, hubungan sosial dan melakukan kegiatan

rutin.

Sindrom Anx ietas dapat ter jadi pada :

Sindrom Anxietas Psikis : Gangguan anxietas umum, gangguan panik,

gangguan fobik, gangguan obsesif kompulsif,

gangguan stres pasca trauma Sindrom Anxietas Organik : Hyperthyroid, pheochromocytosis, dll

Sindrom Anxietas Situasional : Gangguan penyesuaian + anxietas, gangguan

cemas perpisahan

Sindrom Anxietas Penyerta : Gangguan jiwa + anxiety e.g. Skizofrenia, Gg.

Paranoid, dll,

Penyakit Fisik + Anxiety e.g. Stroke, MCI,

kanker, dll

MEKANISME KERJA

Hipotesis : Sindrom Anxietas disebabkan hiperaktivitas dari sistem limbik

SSP yang terdiri dari dopaminerg ic , norandrenerg ic ,

sero tonerg ic neurons yang dikendalikan oleh GABA-ergic

neuron (Gamma Amino Butiric Acid, suatu inhibitory

neurotransmitter)

Obat Anti-anxietas benzodiazepine yang bereaksi dengan reseptornya

(benzodiazepine receptors) akan meng-reinforce the inhibitory action of GABA-ergic

neuron, sehingga hiperaktivitas tersebut diatas mereda.

PROFIL EFEK SAMPING

Efek samping obat Anti-anxietas dapat berupa :


43/67

43 | H a l a m a n

- Sedasi (rasa mengantuk, kewaspadaan berkurang, kinerja psikomotor

menurun, kemampuan kognitif melemah)

- Relaksasi otot (rasa lemas, cepat lelah, dll)

Potensi menimbulkan ketergantungan lebih rendah dari Narkotika oleh karena

at therapeutic dose they have low re-inforcing properties. Potensi menimbulkan

ketergantungan obat disebabkan oleh efek obat yang masih dapat dipertahankan

setelah dosis terakhir, berlangsung sangat singkat.

Penghentian obat secara mendadak, akan menimbulkan gejala putus obat

(rebound phenomena) : pasien menjadi iritable, bingung, gelisah, insomnia, tremor,

palpitasi, keringat dingin, konvulsi, dll.

Hal ini berkaitan dengan penurunan kadar Benzodiazpine dalam plasma.

Untuk obat Benzodiazepine dengan waktu paruh pendek lebih cepat dan hebat

gejala putus obat-nya dibandingkan dengan obat Benzodiazepine dengan waktu

paruh panjang (misalnya, Clobazam sangat minimal dalam menimbulkan gejala

putus obat).

Ketergantungan relatif lebih sering terjadi pada individu dengan riwayat

peminum alkohol (alcoholics), penyalahguna obat (drug-abusers) atau unstable

personalities. Oleh karena itu obat benzodiazepine tidak dianjurkan diberikan pada

pasien-pasien tersebut.

Untuk mengurangi risiko ketergantungan obat, maksimum pemberian = 3

bulan (100 hari) dalam rentang dosis terapeutik.

INTERAKSI OBAT

Benzodiazepine + CNS Depressants (phenobarbital, alcohol, obat anti-psikois,

anti-depresi, opiates) potensial efek sedasi dan penekanan pusat napas,

risiko timbulnya respiratory failure.

Benzodiazepine + CNS stimulants (amphetamine, caffeine, appetite

suppressants) = antagonisme efek Anti-Anxietas, sehingga efek Benzodiazepine

menurun.

Benzodiazepine + Neuroleptika = manfaat efek klinis dari Benzodiazepine

mengurangi kebutuhan dosis neuroleptika, sehingga risiko efek samping

neuroleptika mengurang.


44/67

44 | H a l a m a n

CARA PENGGUNAAN

Pemil ihan Obat

Golongan Benzodiazepine sebagai obat anti-anxietas mempunyai ratio

terapeutik lebih tinggi dan lebih kurang menimbulkan adiksi dengan toksisitas

yang rendah, dibandingkan dengan meprobamate atauphenobarbital.

Golongan Benzodiazepind = drug of choice dari semua obat yang mempunyai

efek anti-anxietas, disebabkan spesifitas, potensi dan keamanannya.

Spektrum Klinis Benzodiazepine meliputi efek anti-anxietas, antikonvulsan, anti-

insomnia, premedikasi tindakan operatif.

- Diazepam/Chlordiazepoxide : broad spectrum

- Nitrazepam/Flurazepam : dosis anti-anxietas dan anti-insomnia berdekatan

(non dose related), lebih efektif sebagai anti-insomnia

- Midazolam : onset cepat dan kerja singkat, sesuai kebutuhan untuk

premedikasi tindakan operatif

- Bromazepam, lorazepam, clobazam : dosis anti-anxietas dan anti-insomnia

berjauhan (dose-related), lebih efektif sebagai anti-anxietas.

Beberapa spesifikasi :

- Clobazam = 1,5 Benzodiazepine = psychomotor performance paling kurang

terpengaruh, untuk pasien dewasa dan usia lanjut yang ingin tetap aktif.

- Lorazepam = Short half life benzodiazepine & no significant drug

accumulation at clinical dose, untuk pasien-pasien dengan kelainan fungsi

hati atau ginjal

- Alprazolam = efektifuntuk anxietas antisipatorik, onset of actionlebih cepat

dan mempunyai komponen efek anti-depresi

- Sulpiride-50 = efektif untuk meredakan gejala somatikdari sindrom anxietas

dan paling kecil risiko ketergantungan obat.

Pengaturan d osis

Steady state (keadaan dengan jumlah obat yang masuk ke dalam badan sama

dengan jumlah obat yang keluar dari badan) dicapai setelah 5-7 hari dengan

dosis 2-3 kali sehari (half life 24 jam). onset of action cepat dan langsung

memberikan efek.

Efek klinis terlihat bila kadar obat dalam darah telah mencapai steady state


45/67

45 | H a l a m a n

Pengaturan dosis tidak perlu seperti neuroleptika dan antidepresan

Mulai dengan dosis awal (dosis anjuran) naikkan dosis setiap 3 5 hari

sampai mencapai dosis optimal dipertahankan 2-3 minggu diturunkan 1/8 x

setiap 2-4 minggu

dosis minimal yang masih efektif (maintenance dose)

bilakambuh dinaikkan lagi dan bila tetap efektif pertahankan 4 8 minggu

tapering off.

Lama Pemberian

Pada sindrom anxietas yang disebabkan faktor situasi eksternal, pemberian obat

tidak lebih dari 1-3 bulan.

Pemberian yang sewaktu-waktu dapat dilakukan apabila sindrom anxietas dapat

diramalkan waktu datangnya dan hanya pada situasi tertentu (anticipatory

anxiety), serta terjadinya tidak sering.

Penghentian selalu secara bertahap (stepwise) agar tidak menimbulkan gejala

lepas obat(withdrawal symptoms).

PERHATIAN KHUSUS

Kontra-indikasi : pasien dengan hipersensitif terhadap benzodiazepine,

glaucoma, myasthenia gravis, chronic pulmonary insufficiency, chronic renal or

hepatic disease.

Gejala Overdosis/Intoksikasi :

- Kesadaran menurun, lemas, jarang sampai dengan coma

- Pernapasan, tekanan darah, denyut nadi menurun sedikit

- Ataksia, disertai, confusion, refleks fisiologis menurn

Terapi Suportif : tata laksana terhadap Respiratory Depression dan Shock

Terapi Kausal : Benzodiazepine antagonist

Flumazenil (ANEXATE) Ampul 0,5 mg/5 cc (iv)

Tidak ada kematian pada Diazepam sampai dengan 1400 mg dan

Chlorazepoxide 6000 mg (benzodiasepines are the safest of all psychotropic

agents when taken in overdose)

Efek teratogenik (khususnya pada trisemester I) berkaitan dengan obat

golongan benzodiazepine yang dapat melewati placenta dan mempengaruhi

janin.


46/67

46 | H a l a m a n

Pemberian obat golongan benzodiazepine pada saat persalinan (khususnya

dosis tinggi) harus dihindarkan oleh karena dapat menyebabkan hypotonia,

penekanan pernapasan dan hypothermia pada anak yang dilahirkan.

Pada penderita usia lanjut dan anak dapat terjadi reaksi yang berlawanan

(paradoxic al react ion) berupa : kegelisahan, iritabilitas, disinhibisi, spastisitas

otot meningkat, dan gangguan tidur.

OBAT ANTI-INSOMNIA

Sinonim : HYPNOTIC, SOMNIFACIENT, HIPNOTIKA

Obat Acuan : Phenobarbital

SEDIAAN OBAT ANTI-INSOMNIA dan DOSIS ANJURAN

(yang beredar di Indonesia menurut MIMS Vol. 7. 2006)


1 Nitrazepam DUMOLID (Alpharma) Tab 5 mg 5 10 mg/malam

2 Zolpidem STILNOX (Sanofi-Aventis)ZOLMIA (Fahrenheit)

Tab 10 mgTab 10 mg

10 20 mg/malam

3 Estazolam ESILGAN (Takeda) Tab 1 mg 1 2 mg/malam

4 Flurazepa

penggunaan klinis obat psikotropik dr. rusdi maslim, sp.kj

Documents

repository.uinsu.ac.idrepository.uinsu.ac.id/2297/1/Bumi Putra.pdf · Perawatan atau akibat yang ditimbulkan dari pengaruh alkohol, narkotik, Obat bius atau Obat — obatan psikotropik

SISTEM PAKAR FUZI UNTUK PARIWISATA - e …e-journal.uajy.ac.id/503/1/0MTF01630.pdf · tesis sistem pakar fuzi untuk pariwisata martinus maslim no. mhs. : 11 53 01630/ps/mtf program

HUBUNGAN AKTIVITAS FISIK DAN AKTIVITAS KOGNITIF …repository.uinjkt.ac.id/dspace/bitstream/123456789/25533/1/Dian... · dr. Isa Multazam Noor, Sp.KJ. selaku. penguji yang telah

PKBPOM No 7 Tahun 2016 Pedoman Pengelolaan OOT_JDIH (psikotropik).pdf

Presentasi Kasus Jiwa Dr. Karjana. Sp.kj-1

Hasil Pengamatan Dan Perhitungan MIKPOL (Psikotropik)

pendidikan.mipa.uns.ac.idpendidikan.mipa.uns.ac.id/web/sk/sk/2005/750-J27-PP-2005.pdf · b. Nomor 38/M tahun 2003 tentang Pengangkatan Dr. dr. H Much. Syamsulhadi, Sp.KJ sebagai Rektor

pendidikan.mipa.uns.ac.idpendidikan.mipa.uns.ac.id/web/sk/sk/2010/51-H27.9-PP-2010.pdf · Syamsulhadi, dr.,Sp.KJ (K) sebagai Rektor Universitas Sebelas Maret; ... OKY RIALIS REZA

laporang lengkap psikotropik

e-renggar.kemkes.go.id...Dr. dr. Irmansyah, Sp.Kj (K) Kepala Pusat Penelitian dan Pengembangan Sumber Daya dan Pelayanan Kesehatan selanjutnya disebut pihak pertama Nama Jabatan

KARYA TULIS AKHIR - eprints.umm.ac.ideprints.umm.ac.id/41041/1/jiptummpp-gdl-ulfiasafit-47139-1-pendahul-n.pdf · 4. dr. Iwan Sys Indrawanto, Sp.KJ., selaku Pembantu Dekan III yang

TESIS - digilib.uns.ac.id€¦ · DEPRESI DAN KUALITAS HIDUP PASIEN PASCA STROKE Oleh : SRI WAHYUNI S501108065 Pembimbing : Prof. Dr. Aris Sudiyanto, dr. Sp.KJ (K) Prof. Dr. H. Moh

Terapi Psikotropik

PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS SEBELAS MARET …eprints.uns.ac.id/7811/1/104670910200908381.pdf · Dr. dr. H. Much. Syamsulhadi, Sp.kj., selaku Rektor ... Ketidaksejahteraan sosial,

HUBUNGAN TINGKAT STRES DENGAN KUALITAS HIDUP …repository.wima.ac.id/15055/1/ABSTRAK.pdf · Dr. dr B. Handoko Daeng Sp.KJ (K) selaku Dekan Fakultas Keperawatan Universitas Katolik

Dt Obat Psikotropik

HUBUNGAN SOCIAL ENGAGEMENT DENGAN FUNGSI KOGNITIF …repository.wima.ac.id/13729/1/ABSTRAK.pdf · 1. Prof. Willy F. Maramis, dr., Sp.KJ(K) selaku Dekan Fakultas ... Peningkatan hormon

7-PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI 18x26 · dr. Eka Viora, Sp.Kj . Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi | Fasilitas iiiKesehatan Tingkat Pertama (FKTP), cetakan 2017 DAFTAR

KARYA TULIS AKHIR HUBUNGAN ANTARA OVERWEIGHT … · dr. Rahayu, Sp. S Pembimbing II dr. Febri Endra Budi S, M.Kes Mengetahui, ... 4. dr. Iwan Sys Indrawanto, Sp.KJ, selaku Pembantu

Uu Psikotropik

DAFTAR PUSTAKA - repository.upnvj.ac.idrepository.upnvj.ac.id/2057/8/DAFTAR PUSTAKA.pdf · DAFTAR PUSTAKA Alawiyah, A 2015, Faktor ... Maslim, Rusdi 2001, Buku saku diagnosis gangguan

Obat pada sistem persyarafan Setiadi · Obat Psikofarmaka / psikotropik •Obat generik, indikasi, kontra indikasi, dan efek samping •Piracetam, obat ini diindikasikan untuk gejala

BAGAIMANA MEMBANTU INDIVIDU BERISIKO (BADAN …rsnd.undip.ac.id/wp-content/uploads/2019/10/... · dr. natalia dewi wardani sp.kj . individu berisiko 1. terdapat ide bunuh diri 2

Jiwa (Dr.dr.Saidah Sp.kj)

NARKOTIK, PSIKOTROPIK DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA (NAPZA fileperasaan dan perilaku ) serta dapat menimbulkan ketergantungan fisik dan psikologi. ... mental dan perilaku. Penggolongan:

Penggunaan Klinis Obat Psikotropik

Ppdgj III Rusdi Maslim

Obat Psikotropik

KARYA TULIS AKHIR PENGARUH PEMBERIAN JUS ...eprints.umm.ac.id/33010/1/jiptummpp-gdl-sucirachma-43833...4. dr. Iwan Sys Indrawanto, Sp.KJ selaku pembantu Dekan III Fakultas Kedokteran

Uu Psikotropik 2

LAPORAN PRAKTEK KERJA PROFESI APOTEKER DI …repository.wima.ac.id/12301/1/ABSTRAK.pdf · 2.6 Penggolongan Apotek ... Psikotropik, Narkotik.....35 2.6.1.2 Obat Wajib Apotek

Merdeka dari Nafsu - jatim.kemenag.go.id · 10 MPA 311 / Agustus 2012 Tapi menurut penuturan dr. Ahmad Salim Sungkar, Sp.KJ, jika ingin membebaskan jiwa dari be-lenggu hawa nafsu,

VISUM ET REPERTUM PSYCHIATRICUM dr. Kurniawan Sedjahtera Sp.KJ

HASIL PENELITIAN PENGARUH PEMAKAIAN KB HORMONAL …eprints.umm.ac.id/23271/1/jiptummpp-gdl-dinifildah-42391-1... · dr. Iwan Sis Indrawanto, Sp.KJ selaku Pembantu Dekan III Fakultas

ANTIDEPRESAN NON PSIKOTROPIK KOMBINASI EKSTRAK AIR …eprints.ums.ac.id/48956/10/Naskah Publikasi1_Winda Kamaratih... · Mekanisme peningkatan antidepresan kombinasi ekstrak tersebut