dr zainal surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis(1)

8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)

1/118

SURAT PENUGASAN KLINIS

DANRINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Dr. ZainalAbidin, Sp.THT

Bandung,Sp!"br

#$%&


2/118

Curiculum Vitae

Nama : Dr. Zainal Abidin, Sp. THT

Tempat/Tgl lahir : Palembang, 2 !uli "#$

!A%ATAN S&'A(AN):

". 'etua '*mite +edi (S. +itra 'a-ih Th. 2""- Searang

2. 'etua Panitia Aredita-i (umah Sait +itra 'a-ih Th. 2""- Searang

. Sur0e1*r '*mi-i Aredita-i (umah Sait Th. 2"" Searang

#. '**rdinat*r %idang '*n-ulta-i 3embaga Pengembangan 4*rum Na-i*nal'*mite +edi P&(S5 Th. 2"2 Searang

P&N)A3A+AN 6()AN5SAS5 :

". Penguru- Pu-at A(SADA 2"0 7 Searang

2. 'etua 4*rum '*munia-i '*mite +edi A(SADA !a8a %arat 29 7 2"2

P&ND5D5'AN:

". Spe-iali-a-i THT ni0er-ita- Pad;ad;aran

2. D*ter umum uni0er-ita- Sri8i;a1a

P&N)A3A+AN '&(!A :

' 'etua '*mite +edi (SD Cibabat Tahun 2< 2$

' =ail Diretur (SD Cibabat Tahun 22 2<

' Sta> +edi- (S. Palembang Tahun "$? "2' Plt Diretur (SD Tipe C %engulu Tahun "? "$2

' 'epala DTD P+5 %engulu Tahun "? "$2

' 'epala Pu-e-ma- 'embang Sri %engulu Tahun "?? "?


3/118


4/118

K()ITE )EDIK ' %ibentuk den"an tu&uan untuk men#elen""arakan tata

kelola klinis 'clinical governance( #an" baik a"ar mutu

pela#anan medis ) keselamatan pasien lebih ter&amin

dan terlindun"i.

' Merupakan or"anisasi non struktural #an" dibentuk dirumah sakit oleh direktur

' *ukan merupakan +adah per+akilan dari sta, medis-


5/118

'SuKosmuitne aMned.ik

dr i"beanntuiksoaleshid)irekKtuer

arunm"ah"soatkait an' Susunan or"anisasi komite medik

a- Ketua

b- Sekretaris

. Subkomite

' Kean""otaan komite medik ditetapkan oleh direktur rumah

sakit den"an mempertimban"kan sikap pro,esional1

reputasi, dan perilaku

' Komite medik terba"i dalam sub komite

a- Subkomite kredensial

b- Subkomite mutu pro,esi

. Subkomite etika dan disiplin pro,esi


6/118

Strutur 6rgani-a-i '*mite +edi,

KE!2 $ K.MI!E ME%IK

* * ***ilSEKRE!$RIS

SEKE!$RI $!

S2* K.MI!E

KRE%ENSI $l

S2* K.MI!E S2* K.MI!E

PENIN3K$!$N M2!2 E!IK %$N

%ISIP2N

PEl$4$N$N ME%IS


7/118


8/118

6e+enan" Komite Medik

a- Memberikan rekomendasi rinian ke+enan"an klinis'delineation of clinical privilege(

b- Memberikan rekomendasi surat penu"asan klinis 'clinical appoinment (

. Memberikan rekomendasi penolakan ke+enan"an klinis'clinical privilege(

d- Memberikan rekomendasi perubahan/modi,ikasi rinianke+enan"an klinis 'delineation of clinical privilege(

e- Memberikan rekomendasi tindak lan&ut audit medis

,- Memberikan rekomendasi pendidikan kedokteranberkelan&utan

"- Memberikan rekomendasi pendampin"an ' proctoring (

h- Memberikan rekomendasi tindakan disiplin


9/118

Pendanaan' Komite medik berhak memperoleh insenti,

' Pelaksanaan ke"iatan komite medik didanai

den"an an""aran rumah sakit


10/118

TUGAS K()ITE )EDIK

Kredensial

Menin"katkan Mutu

Pela#anan Medik

Men&a"a Etik ) %isiplin


11/118

S% '6+5T& '(&D&NS5A3

' T!AN ++ :Melindun"i keselamatan pasien bah+a sta, medis #an"melakukan pela#anan medis adalah kredible-

' T!AN 'HSS :- Mendapatkan dan memastikan sta, medis #an" pro,esional

dan akuntable-2- !ersusunn#a &enis &enis ke+enan"an klinis ba"i setiapsta, medis sesuai den"an aban" ilmu kedokteran #an"ditetapkan oleh kole"ium-

8- %asar ba"i direktur untuk menerbitkan penu"asan klinisba"i setiap sta, medis.

9- !er&a"an#a reputasi dan kredibilitas para sta, medis.


12/118

'&AN))6TAAN

S% '6+5T& '(&D&NS5A3

' !erdiri dari Ketua1 Sekretaris, an""ota-

' Sub komite kredensial bertan""un" &a+ab

kepada ketua komite medik.


13/118

' Kredensial adalah proses e:aluasi terhadap sta, medik untuk menentukan kela#akan diberikanke+enan"an klinis 'linial pri:ile"e(

' Rekredensial adalah proses re*e:aluasiterhadap sta, medis #an" telah memiliki ke+enan"an

klinis 'linial pri:ile"e( untuk menentukan kela#akan

pemberian ke+enan"an klinis tersebut.


14/118

'6NS&P DASA( '(&D&NS5A3

' 6alaupun seoran" sta, medis telahmendapatkan bre:et spesialis dari kole"iumkedokteran namun rumah sakit +a&ibmelakukan :eri,ikasi dan menetapkanke+enan"an klinis untuk melakukan pela#ananmedis.

' %ua alasan utama Perkemban"an ilmu kedokteran

Kesehatan seseoran"

' ;uas lin"kup ke+enan"an klinis seoran" dokter spesialis dapat sa&a berbeda den"ankole"an#a ter"antun" pada ketetapan komite

medik tentan" kompetensi untuk melakukantiap pela#anan medis.

' Seoran" sta, medis dapat sa&a diabutke+enan"an klinisn#a-


15/118

+&'AN5S+& '(&D&NS5A3

' Men#usun tim bestari melakukan penilaiankompetensi seoran" sta, medis #an" memintake+enan"an klinis-

' Men#usun instrumen

' Kebi&akan rumah sakit tentan" kredensial danke+enan"an klinis-

' Pedoman penilaian kompentensi klinis' ormulir #an" diperlukan

' $khir proses kredensial komite medik menerbitkanrekomendasi kepada direktur rumah sakit tentan"ke+enan"an klinis sta, medis-

' Semua dokter pela#anan medik di rumah sakitharus mempun#ai penu"asan klinis dari direkturrumah sakit baik dokter purna +aktu / paruh +aktuden"an ara membuat permohonan kepada direktur rumah sakit.


16/118

P&N)'A!5AN

' Kompetensi sesuai standar kompetensi

ko"niti, , a,ekti, , psikomotor .

' Kompetensi ,isik

' Kompetensi mental

' Perilaku etis

' *erkas * berkas administrasi-


17/118

MEK$NISME PEM*ERI$N

KE6EN$N3$N K;INIS

' Instrumen

' %a,tar rinian ke+enan"an klinis untuk tiap

spesialisasi medis

' %a,tar rinian ke+enan"an klinis untuk dokter umum

' %a,tar mitra bestari #an" merepresentasikan

tiap spesialisasi medis


18/118

TAHAPAN P&+%&(5AN

'&=&NAN)AN '35N5S

' Sta, medis men"a&ukan permohonanke+enan"an klinis kepada direktur den"anmen"isi ,ormulir da,tar rinian klinis #an" telahdisediakan komite medik dilen"kapi bahan<

bahan pendukun"-' *erkas permohonan dari sta, medis oleh

direktur disampaikan ke komite medik

' %alam melakukan ka&ian sub komitekredensial dapat membentuk panel ataupanitia $%=.>


19/118

DA4TA( (5NC5AN '&=&NAN)AN '35N5S

D5P&(63&H D&N)AN CA(A :

' Men#usun da,tar ke+enan"an klinis den"an

meminta masukan dari setiap kelompok sta, medis-

' Men"ka&i ke+enan"an klinis ba"i pemohon den"anmen""unakan da,tar rinian ke+enan"an klinis-

' Men"ka&i ulan" da,tar rinian klinis ba"i sta, medis

seara periodik.

' Rekomendasi pemberian ke+enan"an klinis

dilakukan oleh komite medik berdasarkan masukan

dari sub komite kredensial.

' Sub komite kredensial melakukan rekredensial ba"i

setiap sta, medis #an" men"a&ukan permohonan

pada saat berakhirn#a masa berlaku surat

penu"asan klinis-


20/118

REK.MEN%$SI

' Ke+enan"an klinis di lan&utkan

' Ke+enan"an klinis di tambah

' Ke+enan"an klinis di kuran"i

' Ke+enan"an klinis di bekukan

' Ke+enan"an klinis di ubah

' Ke+enan"an klinis di akhiri


21/118

A'H5( '&=&NAN)AN '35N5S :

' Ke+enan"an klinis berakhir bila suratpenu"asan klinis habis masa berlakun#a ataudiabut oleh direktur .

' Masa berlakun#a ke+enan"an klinis selama 2'dua( tahun / sesuai ketentuan rumah sakit

? %en"an dibekukan atau diakhirin#apenu"asan klinis 'linial appointment(seoran" sta, medis tidak ber+enan" la"imelakukan pela#anan medis di rumah sakittersebut.


22/118

PE%.M$N !EN!$N3

MI!R$ *ES!$RI

' Mitra bestari adalah oran"*oran" #an"

berpraktik dalam pro,esi #an" sama1 #an"

mempun#ai keahlian dalam bidan" #an" akan

die:aluasi-

' !in"kat keahlian dalam bidan" #an" dinilai

tersebut, #an" dibutuhkan untuk dapat

memberi e:aluasi #an" bermakna terhadap

kompetensi seoran" dokter , harus

berdasarkan pada lin"kup kompetensi atau

si,at permasalahan dari isu #an" die:aluasi-


23/118

MI!R$ *ES!$RI

' !erdiri dari para dokter spesialis

' !idak harus berasal dari Rumah Sakit #an"bersan"kutan

' Perann#a seba"ai mitra bestari adalah ba"iandari ke+a&iban etika dokter , karenan#a imbal

&asa seba"ai mitra bestari berupa pemberiansatuan kredit partisipasi 'SKP(


24/118

MI!R$ *ES!$RI

' Mempun#ai rekam &e&ak #an" bi&ak bestari

' Seoran" #an" mempun#ai pandan"an+a+asan luas terhadap keilmuan seba"aimitra bestari1 peran dan kapasitasn#a tidakhan#a terbatas pada masalah kredentialin"

dan pri:ile"in"1 tetapi &u"a dalam halpen&a"aan mutu medis audit medis, maupundalam hal disiplin pro,esi pene"akan disiplinpro,esi-

' Mempun#ai kemampuan keilmuan terkini1tidak perlu tertin""i "uru besar .


25/118

MI!R$ *ES!$RI

' ntuk dapat dipilih seba"ai mitra bestari diRumah Sakit tersebut, #an" bersan"kutanharus melalui proses penapisan oleh RumahSakit tersebut.

' ntuk men&adi seoran" mitra bestari tidakdiperlukan surat i&in praktek 'SIP( di RumahSakit tersebut.

' Rumah sakit dapat membuat da,tar mitrabestari sesuai den"an &umlah #an"dibutuhkann#a1 untuk kemudian pada saatdibutuhkan perann#a1 komite medik dapatmembuat panitia adho #an" terdiri dari mitra

bestari #an" diambil dari da,tar tersebut.


26/118

DAFTARMITRABESTA

NO. NAMA SPESIALISASI TANDATANGA


27/118

PE%.M$N !EN!$N3

6=I!E P$PER RM$=

S$KI!

' 6hite Paper Rumah Sakit adalah suatu"ambaran batasan tentan" kriteria kompetensikemampuan minimal #an" dimiliki dikuasaiseoran" dokter , untuk dapat memenuhi

pers#aratan ke+enan"an klinis dalam suatulin"kup praktek atau prosedur .

' %alam hal 6hite Paper #an" men#an"kutbeberapa bidan" ilmu kedokteran multidisiplin16hite Paper tersebut harus mendapatpen"esahan persetu&uan kesepakatan darisemua mitra bestari peer "roup terkait1

sebelum disahkan oleh %irektur Rumah Sakit.

6hite Paper tersebut harus mendapat


28/118

5;.6 >=$R!KRE%ENSI $; %$N R@@ARE%ENSI $;

I

%.K!ER SPESI $;IS %.K!ER

%IR2! %IR2!

K.MI!E ME%IK K.MI!E

ME%IK KRE%ENSI $; KRE%ENSI $;

K.MI!E ME%IK K.MI!E

ME%IK

%IR2! PEN23$S$N K;INIK %IR2!


29/118

>.N!.=

SR$! PEN3$S$N K;INIS

%$N

RIN>I$N KE6EN$N3$N K;INIS %.K!ER


30/118

Nomor ........../ .../ ..... / .......... / 20...........

Perihal Permohonan Surat Penu"asan Klinis dan Rinian

Ke+enan"an Klinis;ampiran *erkas

Kepada 4th

%irektur tama

%i tempat.

%en"an hormat,

%en"an ini kami men"a&ukan permohonan Surat Penu"asan Klinis danRinian Ke+enan"an Klinis seba"ai sta, medis Rumah Sakit.

%emikianlah permohonan ini kami sampaikan. $tas perhatiann#a diuapkanterima kasih-

.................

.-

Pemohon1

' .................................(

Keteran"an B >oret #an" dian""ap tidak perlu

B *erkas #an" dilampirkan ,otoop# S!R, ,otoop# Surat Pindah / SK

Pensiun1 ,otoop# I&aCah dan >V.


31/118

(5NC5AN '&=&NAN)AN '35N5S D6'T&(%.K!ER 4$N3 MEN3$DK$N

;;S$N !$=N ;;S

N*(incian 'e8enangan lini-

Perm*h*nan'emampuan 'lini-

" 2 #

!#phoid ,e:er

2 3astritis

8 Essential h#pertension

9 Seondar# h#pertension

5 Pulmonar# h#pertension

In,eksi Saluran napas atas

7 3astro enteritis

F $sma rin"an

G In,eksi saluran kenin" rin"an

$ Pharin"itis

Rhinitis

2 !onsilitis

8 ood $ler"i

9 $ut *ronhitis

5 Malaria

%#sentr# bailli

7 >holera

F Pertussis

G In,luenCa

2$ Morbilli

2 Mumps

KE!ER$N3$N KEM$MP$N K;INIS %.K!ER

!in"kat Kemampuan Men"enali "ambaran*"ambaran klinis sesuai

pen#akit- !in"kat Kemampuan 2 Mampu membuat dia"nosis klinis

!in"kat Kemampuan 8 Mampu mendia"nosis klinis, memberi terapi. pendahuluan

!in"kat Kemampuan 9 Mampu mendia"nosis klinis, memutuskan dan mampu menan"ani problemitu seara mandiri hin""a tuntas

Di-etu;ui

'emampuan'lini-

" 2 #


32/118

N*(incian 'e8enangan lini-

Perm*h*nan

'eterampilan 'lini-

" 2 #

!indakan Resusitasi Dantun" Paru

2

Penan"anan sesak na,as rin"an

sampai berat 'tanpa :entilator(

8

Penan"anan a+al ke"a+at

daruratan pada &antun"

9 Penan"anan Pasien den"an S#ok

5 Men&ahit luka rin"an sampai sedan"

Pemasan"an tampon hidun" ba"ian

anterior

7

Partus normal den"an posisi kepala

sudah dipintu :a"ina

F Penan"anan a+al luka bakar

G Penan"anan ke&an"

0

Penan"anan keraunan dan "i"itan

binatan"

Penan"anan a+al trauma kepala

2

Penan"anan a+al ,raktur terbuka

dan ,raktur tertutup

KE!ER$N3$N KE!ER$MPI;$N K;INIS %.K!ER

!in"kat Keterampilan Memiliki pen"etahuan

teoritis.!in"kat Keterampilan 2 Pernah melihat1 atau didemostrasikan keterampilan ini

!in"kat Keterampilan 8 Menerapkan diba+ah super:isi

!in"kat Keterampilan 9 Mampu menan"ani problem itu seara mandiri hin""a tuntas

>$!$!$N

a- Men"konsultasikan semua keluhan pasien ra+at inap kepada %PDP.

b- $pabila %okter %PDP tidak bisa dihubun"i %okter &a"a boleh memberikan terapi sesuaiden"an keluhann#a-

. %okter &a"a I3% dan %okter &a"a ra+at inap meru&uk pasien ke RS lain den"an ,asilitas #an"lebih len"kap setelah dikonsulkan ke %okter Spesialis #an" berkaitan-

d- %iluar ke+enan"an klinis diatas dokter umum +a&ib men"konsultasikan ke dokter spesialis

sesuai den"an ke+enan"an klinis dokter spesialis tersebut-

e- Sudah Men"ikuti pelatihan $!;S / $>;S / PP3%-

---------------------------------------

Pemohon Ketua Sub Komite Kredensial

.................. ...........................................

$n""ota

- ...................................................

2- ..............................................

Di-etu;ui

'eterampilan 'lini-

" 2 #


33/118

.....


34/118

Nomor ........../ .../ ..... / .......... /20...........

Perihal Permohonan surat penu"asan klinis dan rinian ke+enan"anklinis

;ampiran *erkas

Kepada 4th1

Ketua Komite Medik

%i !empat.

%en"an hormat.

Men"enai permohonan %r ................................................1 seba"aidokter #an" melamar untuk men&adi sta, medis Rumah Sakit, setelah kamimen"e:aluasi kompentensi, perilaku etis dan kelen"kapan berkas berkaspermohonan #an" bersan"kutan1 maka den"an ini kami

merekomendasikan untuk memberikan / tidak memberikan/ belummemberikanB rinian ke+enan"an klinis seba"ai dokter den"an alasan

' ........................................................................................................................

' ........................................................................................................................

' ........................................................................................................................

ntuk itu dapat diproses surat penu"asan klinis sesuai den"an ketentuan /prosedur #an" berlaku-

$dapun rinian ke+enan"an klinis #an" dapat diberikan terlampir-

....................................

....Ketua Sub Komite Kredensial

.......................................

$n""ota - ..................................................

2- .............................................

.....- Keteran"an

B >oret #an" dian""ap tidak perlu


35/118

Nomor H / KM* RSMK / H-/ 20H-

Perihal permohonan surat penu"asan klinis dan rinianke+enan"an klinis dokter

;ampiran 'satu( *erkas

Kepada 4th1

%irektur tama

%i tempat-

%en"an hormat1

Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialin"1 maka

den"an ini kami merekomendasikan nama dokter ............................ dapat diberikan surat penu"asan klinis danrinian ke+enan"an klinis 'terlampir( seba"ai Sta, Medis diRumah Sakit.ntuk itu diusulkan kepada %irektur tama Rumah Sakit untukdapat memproses surat penu"asan klinis.%emikian surat ini kami sampaikan1 atas perhatiann#a di uapkanterima kasih.

....................-- =ormat

kami,

Ketua Komite Medik


36/118

S ( A T ' &P T S A N D5( & ' T ( T A + A ( + A H

S A '5T N*m*r : /D5(:T/S'/ /2."2

T&NTAN)

S(AT P&N)ASAN '35N5S DAN (5NC5AN '&=&NAN)AN '35N5S

dr . @@@@@@@@@@@@@@@@@

D5(&'T( TA+A (+AH SA'5T

+&N5+%AN)

- Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit a"ar diterbitkan SuratKeputusan Penu"asan Klinis an. %r . ………………………….. seba"ai sta, medis

Rumah Sakit seba"aimana surat Nomor ……………………-tan""al

……………………perihal Permohonan surat penu"asan klinis dan Rinian

Ke+enan"an Klinis %okter mum.

+&N)5N)AT

+&N&TAP'AN

2- *ah+a sehubun"an den"an hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui SuratKeputusan %irektur tama Rumah Sakit

- Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

755/MENKES/PER/IV/20 tentan" Pen#elen""araan Komite Medik di Rumah

Sakit-

2- Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor …………--tentan" Pemberlakuan

Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Sta, Medik Rumah

Sakit '=ospital *#;a+s dan Medial Sta, *#;a+( Rumah Sakit

+&+TS'AN

Pertama Memberikan Penu"asan Klinis pada dr . ……………….. sesuai den"an rinianKe+enan"an Klinis tersebut-

'edua Memberikan Rinian Ke+enan"an Klinis kepada dr . ……………………………seba"ai dokter Rumah Sakit den"an Rinian Ke+enan"an Klinis terlampir

dan men&adi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

'etiga Keputusan ini berlaku selama 2 'dua( tahun se&ak tan""al ditetapkann#a1 danapabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,

maka akan diadakan perbaikan ) perubahan seperlun#a-

Ditetapan di : .....................

Pada tanggal : ......................

(umah Sait .............

ttd

Diretur tama


37/118

;$MPIR$N SK %IREK!R !$M$ RM$= S$KI! N.-...............

RIN>I$N KE6EN$N3$N K;INIS %.K!ER...............................

N*Rin+ian -nangan lini

Di-etu;ui

'emampuan'lini-

" 2 #

!#phoid ,e:er 9

2 3astritis 9

8 Essential h#pertension 9

9 Seondar# h#pertension 8

5 Pulmonar# h#pertension

In,eksi Saluran napas atas- 9

7 3astro enteritis /

F $sma rin"an /

G In,eksi saluran kenin" rin"an /

$ Pharin"itis /

Rhinitis /

2 !onsilitis /

8 ood $ler"i /

9 $ut *ronhitis /

5 Malaria /

%#sentr# bailli /

7 >holera /

F Pertussis /

G In,luenCa /

2$ Morbilli /

2 Mumps /

KE!ER$N3$N KEM$MP$N K;INIS %.K!ER


pen#akit- !in"kat Kemampuan 2 Mampu membuat dia"nosis klinis!in"kat Kemampuan 8 Mampu mendia"nosis klinis, memberi terapi. pendahuluan

!in"kat Kemampuan 9 Mampu mendia"nosis klinis, memutuskan dan mampu menan"ani problem

itu seara mandiri hin""a tuntas


38/118


RIN>I$N KE6EN$N3$N K;INIS %.K!ER...............................

N*(incian 'e8e8nangan 'lini-

Di-etu;ui

'eterampilan

'lini-

" 2 #

!indakan Resusitasi Dantun" 0 Paru /

2

Penan"anan sesak na,as rin"an sampai berat 'tanpa

:entilator(

/

& Penan"anan a+al ke"a+at daruratan pada &antun" /

/ Penan"anan Pasien den"an S#ok /

1 Men&ahit luka rin"an sampai sedan" /

2 Pemasan"an tampon hidun" ba"ian anterior /

3

Partus normal den"an posisi kepala sudah dipintu

:a"ina

/

4 Penan"anan a+al luka bakar /

5 Penan"anan ke&an" /

%$ Penan"anan keraunan dan "i"itan binatan" /

%% Penan"anan a+al trauma kepala /

%# Penan"anan a+al ,raktur terbuka dan ,raktur tertutup /

KE!ER$N3$N KE!ER$MPI;$N K;INIS %.K!ER !in"kat Keterampilan Memiliki pen"etahuan

teoritis.

!in"kat Keterampilan 2 Pernah melihat1 atau didemostrasikan keterampilan ini



%irektur tama Rumah Sakit

.....................................................


39/118

>.N!.=SR$! PEN3$S$N K;INIS

%$N


3I3I %$N M;!


40/118

S ( A T ' &P T S A N D5( & ' T ( T A + A ( + A H S A '5T

N*m*r : /D5(:T/S'/ /2."2

T&NTAN)


drg. @@@@@@@@@@@@@@@@@


+&N5+%AN)

- Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit a"ar diterbitkan Surat

Keputusan Penu"asan Klinis an. %r . …………………………-- seba"ai sta,

medis Rumah Sakit seba"aimana surat Nomor ……………………-tan""al……………………perihal Permohonan Surat penu"asan klinis dan Rinian

Ke+enan"an Klinis %okter 3i"i dan Mulut-

+&N)5N)AT

+&N&TAP'AN

2- *ah+a sehubun"an den"an hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui SuratKeputusan %irektur tama Rumah Sakit



Sakit-

2- Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor …………--tentan" Pemberlakuan

Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Sta, Medik

Rumah Sakit '=ospital *#;a+s dan Medial Sta, *#;a+( Rumah Sakit

+&+TS'AN

Pertama Memberikan penu"asan Klinis pada dr"- ……………….. sesuai den"an RinianKe+enan"an Klinis tersebut-

'edua Memberikan Rinian Ke+enan"an Klinis kepada dr"- ……………………………

seba"ai dokter 3i"i Rumah Sakit den"an Rinian Ke+enan"an Klinis

terlampir dan men&adi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

'etiga Keputusan ini berlaku selama 2 'dua( tahun se&ak tan""al ditetapkann#a1 dan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,maka akan diadakan perbaikan ) perubahan seperlun#a-

Ditetapan di : .....................

Pada tanggal : ......................

(umah Sait .............

ttd

Diretur tama


41/118


42/118


%$N

RIN>I$N KE6EN$N3$N K;INIS

%.K!ER SPESI$;IS


43/118

Nomor H / ...../ H./ 20H-

Perihal Permohonan surat penu"asan klinis dan rinianke+enan"an klinis dokter spesialis

;ampiran *erkas

Kepada 4th

%irektur tama

%i tempat.

%en"an hormat,

%en"an ini kami men"a&ukan permohonan surat penu"asan klinis danrinian ke+enan"ana klinis, kepada %irektur tama Rumah Sakitseba"ai sta, medis.

%emikianlah permohonan ini kami sampaikan- $tas perhatiann#adiuapkan terima kasih-

.....................

Pemohon1

' ............................ (

Keteran"an


B *erkas #an" dilampirkan ,otoop# S!R, ,otoop# Surat Pindah / SKPensiun1 ,otoop# I&aCah dan >V-


44/118

(5NC5AN '&=&NAN)AN '35N5S D6'T&( SP&S5A35S

%.K!ER 4$N3 MEN3$DK$N

;;S$N !$=N ;;S

N* (incian e8enangan lini-

Perm*h*nan

'emampuan ,lini-

" 2 #

2

8

9

5

7

F

G

0

KE!ER$N3$N KEM$MP$N K;INIS %.K!ER SPESI$;IS

!in"kat Kemampuan Men"enali "ambaran


45/118

N* (incian 'e8enangan 'lini-

Perm*h*nan

'eterampilan 'lini-

" 2 #

2

8

9

5

7

F

G

0

KE!ER$N3$N KE!ER$MPI;$N K;INIS %.K!ER SPESI$;IS

!in"kat Keterampilan Memiliki pen"etahuan teoritis!in"kat Keterampilan 2 Pernah melihat1 atau didemostrasikan keterampilan ini



.................................------

Pemohon Ketua Sub Komite Kredensial

.................. ............................................

....

$n""ota

. ...................................................

2. ..................................................

Di-etu;ui

'eterampilan ,lini-

" 2 #


46/118

Nomor ........../ ..../ ..... / .......... /20...........

Perihal Permohonan surat Penu"asan klinis dan Rinian ke+enan"anklinis dokter spesialis seba"ai sta, medis

;ampiran *erkas

Kepada 4th1

Ketua Komite Medik

%i !empat.

%en"an hormat.

Men"enai permohonan %r ................................................1 seba"aidokter spesialis-............................- #an" men"a&ukan permohonan suratpenu"asan klinis dan rinian ke+enan"an klinis untuk men&adi sta, medisdi rumah sakit setelah kami men"e:aluasi kompentensi, perilaku etis dan

kelen"kapan berkas berkas permohonan #an" bersan"kutan1 makaden"an ini kami merekomendasikan untuk memberikan / tidakmemberikan / belum memberikanB rinian ke+enan"an klinis den"analasan

- .........................................................................................................

2- .........................................................................................................

8- .........................................................................................................

ntuk itu dapat diproses surat penu"asan klinis sesuai den"an ketentuan /prosedur #an" berlaku-

$dapun rinian ke+enan"an klinis #an" dapat diberikan terlampir-

......................................

.- Ketua Sub Komite

Kredensial

.......................................

....- $n""ota

- ...................................................

2- .............................................

.....- Keteran"an


47/118



48/118

Nomor H / ........ / H-/20H-

Perihal Permohonan surat Penu"asan klinis danrinian ke+enan"an klinis seba"ai dokter spesialis

;ampiran 'satu( *erkas

Kepada 4th1

%irektur tama

%i tempat-

%en"an hormat1

Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialin"1maka den"an ini kami merekomendasikan

nama dokter ........................................-- Spesialis..................................-- %apat diberikan rinian ke+enan"anklinis 'terlampir( seba"ai sta, medis di rumah sakit.ntuk itu diusulkan kepada %irektur tama Rumah Sakit untukdapat memproses surat penu"asan klinis seba"ai sta, medisspesialis-

%emikian surat ini kami sampaikan1 atas perhatiann#a di

uapkan terima kasih.

..........................

=ormat kami, Ketua

Komite Medik


49/118

S ( A T ' &P T S A N D5( & 'T( T A + A ( + A H S A '5T

N*m*r : / /S' / /2"2

T&NTAN)


dr. @@@@@@@@@@@@@@@@@


+&N5+%AN)

+&N)5N)AT

+&N&TAP'AN

- Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit a"ar diterbitkan SuratKeputusan penu"asan klinis an. %r . ………………………….. seba"ai sta, medis

rumah sakit seba"aimana surat Nomor ……………………-tan""al

……………………perihal Permohonan surat penu"asan klinis dan rinian

ke+enan"an klinis dokter spesialis.

2- *ah+a sehubun"an den"an hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat

Keputusan %irektur tama Rumah Sakit



Sakit-

2- Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor …………-tentan" Pemberlakuan



+&+TS'AN

Pertama Memberikan Penu"asan Klinis pada dr . ……………….. sesuai den"an RinianKe+enan"an Klinis tersebut

'edua Memberikan Rinian Ke+enan"an Klinis kepada dr . ……………………………seba"ai dokter Spesialis..................... di rumah sakit den"an Rinian

Ke+enan"an Klinis terlampir dan men&adi kesatuan dalam Surat Keputusan

ini.


apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,


Ditetapan di : .....................

Pada tanggal :

......................

(umah Sait ............................

ttd

Diretur tama


50/118

>.N!.=SR$! PEN3$S$N K;INIS% $N


SPESI$;IS !=!


51/118


N*m*r : / /S' / /2"2

T&NTAN)


dr. @@@@@@@@@@@@@@@@@


+&N5+%AN)

+&N)5N)AT

+&N&TAP'AN









Sakit-




+&+TS'AN




ini.




Ditetapan di : .....................

Pada tanggal :

......................

(umah Sait ............................

ttd

Diretur tama


52/118


RIN>I$N KE6EN$N3$N K;INIS %.K!ER SPESI$;IS !=! %r-..............................


Di-etu;ui 'emampuan 'lini-

" 2 #

Mastoiditis Khronika

2 !umor =idun"

8 !onsilitis

9 !umor ;arin"

5 >a Naso Pharin"



pen#akit- !in"kat Kemampuan 2 Mampu membuat dia"nosis klinis!in"kat Kemampuan 8 Mampu mendia"nosis klinis, memberi terapi. pendahuluan

!in"kat Kemampuan 9 Mampu mendia"nosis klinis, memutuskan danmampu menan"ani problem itu seara mandiri hin""a

tuntas

KE!ER$N3$N KE!ER$MPI;$N K;INIS %.K!ER SPESI$;IS !in"kat Keterampilan Memiliki pen"etahuan teoritis





................................................


Di-etu;ui 'eterampilan 'lini-

" 2 #

*enda $sin" diba"ian !=!

2 Perihondritis

8 .titis Eksterna

9 .titis Media

5 >erumen

Keloid !elin"a

7 $bses Septum Nasi

F Sinusitis

G Pol#p Nasi

0 Epistaksis

Rhinitis

2 Pharin"itis

8 Peritonsiler $bses

9 ;arin"itis


53/118

.....


54/118

>.N!.=

SR$! PEN3$S$N K;INIS%$N


%.K!ER SPESI $;IS

PEN4$KI! %$;$M


55/118


N*m*r : / /S' / /2"2

T&NTAN)


dr. @@@@@@@@@@@@@@@@@


+&N5+%AN)

+&N)5N)AT

+&N&TAP'AN









Sakit-




+&+TS'AN




ini.




Ditetapan di : .....................

Pada tanggal :

......................

(umah Sait ............................

ttd

Diretur tama


56/118

;$MPIR$N SK %IREK!R !$M$ RM$= S$KI! N.-.................................

RIN>I$N KE6EN$N3$N K;INIS %.K!ER SPESI$;IS PEN4$KI! % $; $M


Di-etu;ui

'emampuan 'lini-

" 2 #

Interpretasi EK3

2 Kardio:ersi

8 Pen"obatan dan pera+atan pen#akit endokrin

9 Pen"obatan pen#akit "in&al 0 hipertensi

5 Pen"elolaan pen#akit pulmonolo"i

Pen"elolaan pen#akit tro,ik 0 in,eksi

7 Pen"elolaan Pen#akit "astoenterohepatolo"i

F Pen"elolaan pen#akit kardio:askular

G Pen"elolaan pen#akit rematolo"i

$ Pen"elolaan pen#akit hematolo"# 0 onkolo"i

Pen"elolaan Pen#akit 3eriatri

2 Pen"elolaan intoksikasi

8 Pen"elolaan s#ok sepsis

9 Pen"elolaan s#ok kardio"enik

5 Pen"elolaan s#ok hiper:olemik




!in"kat Kemampuan 8 Mampu mendia"nosis klinis, memberi terapi. pendahuluan!in"kat Kemampuan 9 Mampu mendia"nosis klinis, memutuskan dan mamP menan"ani problem



57/118


Di-etu;ui

'eterampilan 'lini-

" 2 #

Punksi Sumsum tulan"

2 Punksi Pleura

8 Punksi $sites

9 Pemasan"an >VP

5 Pen"elolaan renal unit / hemodialisa


!in"kat Keterampilan Memiliki pen"etahuan teoritis





.....................................................


58/118

/2"2 /S'/ /N*m*r :


T&NTAN)


dr. @@@@@@@@@@@@@@@@@


+&N5+%AN)

+&N)5N)AT

+&N&TAP'AN









Sakit-


Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Sta, Medik RumahSakit '=ospital *#;a+s dan Medial Sta, *#;a+( Rumah Sakit

+&+TS'AN




ini.




Ditetapan di : .....................

Pada tanggal :

......................

(umah Sait ............................

ttd

Diretur tama


59/118


Di-etu;ui

'emampuan 'lini-

" 2 #

Pen"elolaan pen#akit tro,ik 0 in,eksi /

2 Pen"obatan pen#akit "in&al 0 hipertensi /

8 Pen"elolaan pen#akit pulmonolo"i /

9 Pen"elolaan Pen#akit "astrohepatolo"i /

5 Pen"elolaan pen#akit kardio:askuler /

Pen"elolaan pen#akit hemato 0 onkolo"i /

7 Pen"elolaan pen#akit rematolo"i /

F Pen"elolaan Pen#akit 3eriatri /

G Pen"elolaan s#ok septik /

$ Pen"elolaan s#ok kardio"enik /

Pen"elolaan s#ok hipo:olemik /

2 Pen"elolaan intoksikasi /

8 Pen"obatan dan pera+atan pen#akit endokrin /

9 Interpretasi EK3 /

5 Pen"elolaan / konsultasi pasien pre operasi /

Pen"elolaan pasien di I> /


!in"kat Kemampuan Men"enali "ambaran


60/118


Di-etu;ui

'eterampilan

'lini-

" 2 #

Pun"si $sites 9

2 Resusitasi &antun" paru 9

8 Pemasan"an >VP

9 Pen"elolaan renal unit / hemodialisa 2







.....................................................


61/118


%$NRIN>I$N KE6EN$N3$N K;INIS

%.K!ER SPESI $;IS

R$%I.;.3I


62/118


N*m*r : / /S' / /2"2

T&NTAN)


dr. @@@@@@@@@@@@@@@@@


+&N5+%AN)

+&N)5N)AT

+&N&TAP'AN









Sakit-




+&+TS'AN




ini.




Ditetapan di : .....................

Pada tanggal :

......................

(umah Sait ............................

ttd

Diretur tama


63/118

;$MPIR$N SK %IREK!R !$M$ RM$= S$KI! N.- ---------------------------------

RIN>I$N KE6EN$N3$N K;INIS %.K!ER SPESI$;IS R$%I.;.3I %r- --------------------------

N* (incian 'e8enangan 'lini- Di-etu;ui'emampuan 'lini-

" 2 #

(6N)&N

!=.R$ $P/;$!/.*;IJ

2 S>=E%E; $P/;$!

8 S>=;;ER ) S!ENVER

9 6$!ER;S

5 !MD

>ERVI>$; $P/;$!/.*;IJ/S!;

7 >;$VI>;$

F S=.;%ER $P/;$!

G =MERS $P/;$!

$ E;*.6 D.IN! $P/;$!

$N!=E*R$=II $P/;$!

2 6RIS! D.IN! $P/;$!

8 M$NS $P/;$!

9 !=.R$>.;M*$; $P/;$!

5 ;M*.S$>R$; $P/;$!

*N. P.;.S

7 $*%.MEN 8 P.SISI '$P1 < %%K1 ;;%(

F PE;PIS $P/;$!

G =IP D.IN! $P/;$!

2$ EMR $P/;$!

2 3EN $P/;$!

22 >RRIS $P/;$!

28 $NK;E D.IN! $P/;$!

29 PE%IS $P/;$!

S)

25 KEP$;$ '$N$K 4$N3 !.NR$NE;;$ M$SI= !ER*K$(

2 >ERVI>$;, M$SS$1 !=IR.I%1 P$R.!IS

27 M$MM$E

2F =EP$R

2 3$;; *;$%%ER

8$ P$N>RE$S

8 ;IEN


64/118

N* 'e8enangan 'lini- Di-etu;ui 'emampuan 'lini-

" 2 #

S)

82 I;I$>$;

88 REN

89 RE!ER85 VESI>$ RIN$RI$

8 PR.S!$!

87 $PPEN%I

8F >.;.N / M$SS$ IN!R$ $*%.MEN

8G !ES!IS / S>R.!M

9$ =ERNI$ IN3IN$; / EM.R$;

9 !ERS

92 $3NE$

98 KE=$MI;$N





!in"kat Kemampuan 9 Mampu mendia"nosis klinis, memutuskan dan

mampu menan"ani problem itu seara mandiri hin""atuntas

N* (incian 'e8enangan 'lini- Di-etu;ui'eterampilan 'lini-

" 2 #

P(6S&D(

*N. IVP

2 >.;.N IN ;..P

8 >4S!.3R$I

9 RE!R.>4S!.3R$I

5 IS!;.3R$I

M$$3 %.%ENM

7 ES.$3.3R$I

KE!ER$N3$N KE!ER$MPI;$N K;INIS %.K!ER SPESI$;IS !in"kat Keterampilan Memiliki pen"etahuan teoritis





.....................................................


65/118


%$N


%.K!ER SPESI $;IS

$NES!ESI.;.3I


66/118


N*m*r : / /S' / /2"2

T&NTAN)


dr. @@@@@@@@@@@@@@@@@


+&N5+%AN)

+&N)5N)AT

+&N&TAP'AN









Sakit-




+&+TS'AN




ini.




Ditetapan di : .....................

Pada tanggal :

......................

(umah Sait ............................

ttd

Diretur tama


67/118


RIN>I$N KE6EN$N3$N K;INIS %.K!ER SPESI$;IS $NES!ESI.;.3I %r-..........................


Di-etu;ui

'eterampilan 'lini-

" 2 #

Memberikan anestesia, anal"esia dan sedasi

2 Menun&an" ,un"si :ital tubuh

8 Reanimasi dan resusitasi &antun", paru, otak

9 Da"a keseimban"an airan, elektrolit1 metabolisme

5 Men"atasi n#eri akut Menan""ulan"i n#eri kronik dan membandel

7 Memberikan bantuan terapi perna,asan







.....................................................


68/118

>.N!.=



%.K!ER SPESI $;IS

P$!.;.3I K;INIK


69/118


N*m*r : / /S' / /2"2

T&NTAN)


dr. @@@@@@@@@@@@@@@@@


+&N5+%AN)

+&N)5N)AT

+&N&TAP'AN









Sakit-




+&+TS'AN




ini.




Ditetapan di : .....................

Pada tanggal :

......................

(umah Sait ............................

ttd

Diretur tama


70/118

;$MPIR$N SK %IREK!R !$M$ RM$= S$KI! N.. ........................................

RIN>I$N KE6EN$N3$N K;INIS %.K!ER SPESI$;IS P$!.;.3I K;INIK %r . ......................





!in"kat Kemampuan 9 Mampu mendia"nosis klinis, memutuskan dan mampu menan"ani problem


N* (incian 'e8enangan 'lini- Di-etu;ui

'eterampilan 'lini-

" 2 #

%idang Teni

Mampu melaksanakan pemeriksaan laboratorium

2 Mampu men"identi,ikasi dan men"analisa masalah pada

kesulitan teknik men"enai metodolo"i peralatan, rea"en

dan spesimen

8 Menatalaksanakan pemantapan kualitas intra dan antar

laboratorium serta pra analisis dan pasa analisis serta

analitis


'emampuan 'lini-

" 2 #

%idang +edi-

Merumuskan dan memeahkan masalah dia"nosa1

pro"nosis1 mene"ah pen#akit dan men"e:aluasi terapi

melalui pendekatan dari bidan" lab

2 Men"analisis dan men"interpretasikan hasil

pemeriksaan lab patolo"i klinik

8 Memberikan pen&elasan kepada sesama rekan dokter

tentan" keterbatasan teknik pemeriksaan #an"

di"unakan

9 Memberikan pela#anan konsultasi


71/118


'eterampilan 'lini-

" 2 #

%idang Pengel*laan

9 Menentukan &enis pemeriksaan #an" palin" tepat

dilakukan dalam se"i metodolo"i dan peralatan

5 Menentukan &enis dan &umlah sarana1 prasarana dan

tena"a laboratorium

Men"atur dan men"a+asi kelanaran laboratorium

7 Menentukan ,un"si dan tu"as masin"


72/118


%$N


%.K!ER 3I3I SPESI $;IS

.R!=.%.N!I


73/118


74/118


RIN>I$N KE6EN$N3$N K;INIS %.K!ER 3I3I SPESI$;IS .R!=.%.N!I %r". .......................


Di-etu;ui

'eterampilan

'lini-

" 2 #

!erapi "i"i ber&e&al klas I

2 !erapi kelainan maloklusi klas 2 'Pro !ausi,(

8 !erapi kelainan maloklusi klas 8 ' >akil (

9 Men""unakan implan untuk pen&an"karan

5 %ental +hitenin" pasea pera+atan orthodonsi

Penabutan "i"i untuk pera+atan orthodonsi

7 !MD treatment

KE!ER$N3$N KE!ER$MPI;$N K;INIS %.K!ER SPESI$;IS !in"kat Keterampilan Memiliki pen"etahuan teoritis.





.....................................................


75/118

>.N!.=



%.K!ER SPESI $;IS

*E%$= .NK.;.3I


76/118


N*m*r : / /S' / /2"2

T&NTAN)


dr. @@@@@@@@@@@@@@@@@


+&N5+%AN)

+&N)5N)AT

+&N&TAP'AN









Sakit-




+&+TS'AN




ini.




Ditetapan di : .....................

Pada tanggal :

......................

(umah Sait ............................

ttd

Diretur tama


77/118


RIN>I$N KE6EN$N3$N K;INIS %.K!ER SPESI$;IS *E%$= .NK.;.3I %r . ......................



" 2 #

!umor Pa#udara

2 Mastitis

8 Mama %isplasia

9 3alaktokel

5 Pen#akit ibrokistik

Karsinoma Intraduktal

7 Karsinoma %uktal In:asi,

F Karsinoma ;obular In:asi, G !ipe !umor 3anas Kanker Pa#udara 4an" ;ain

0 K3* $ksilla

!iroiditis

2 $denoma !iroid / Paratiroid

8 $denokarsinoma !iroid / Paratiroid

9 K3* >olli

5 Metastasis Kanker !iroid Pada !ulan"

Melanoma Mali"na7 Karsinoma Epidermoid

F Karsinoma Sel *asal

G !umor Dinak Darin"an ;unak

20 ibrosarkoma

2 ;iposarkoma

22 Mali"nant Ribrons =istioastoma

28 Rhabdo M#osaroma

29 ;erom#o Saroma

25 !umor Kelen&ar ;idah

2 $denoma Kelen&ar ;idah

27 !umor 3anas Parotis

2F !umor 3anas Submandibularis

2G !umor 3anas Sublin"ualis

80 !umor 3anas Kelen&ar ;idah Minor


78/118



" 2 #

8 ;esi / !umor Ron""a Mulut

82 !umor Dinak Ron""a Mulut

88 !umor 3anas *ibir

89 !umor 3anas Mukosa Pipi

85 !umor 3anas ;idah

8 !umor 3anas Ron""a Mulut

87 !umor 3anas 3in""i:a

8F !umor 3anas Mandibula

8G !umor 3anas Palatum %urum

90 Khemoterap#

9 !umor !iroid

92 !umor Kulit Melanoma

98 !umor Kulit Non Melanoma

99 !umor Darin"an ;unak

95 !umor Sistem ;im,e

9 *iopsi Insisi

97 *iopsi Ekstirpasi

9F *iopsi Eksisi

9G Mastektomi Radikal

50 Mastektomi Radikal Modi,ikasi

5 *reast >onser:in" !herap#

52 Mastektomi Radikal Rekonstruksi

58 Rekonstruksi %e,ak Pa#udara

59 Khemoterapi Kanker Pa#udara

55 !erapi =ormonal Kanker Pa#udara

5 !erapi Paliatir Kanker Pa#udara

57 Isthmolobektomi !iroid

5F !iroidektomi Subtotal

5G !iroidektomi Near !otal

0 !iroidektomi !otal 'Komplit(

%iseksi ;eher Radikal

2 %iseksi ;eher Modi,ikasi Radikal


79/118



" 2 #

8 Eksisi ;uar !umor 3anas Kulit ) Rekonstruksi

9 Parotidektomi Super iial

5 Parotidektomi !otal

Mandibulektomi Parsial Rekonstruksi

7 Mandibulektomi !otal Rekonstruksi

F .perasi >ommando

G 3losektomi Partial

70 3losektomi !otal

7 3losektomi Radikal

72 Eksisi ;uas !umor 3anas Darin"an ;unak

78 Eksisi 3roup .tot / Eksisi Kompartemen

79 %iseksi in"uinal / $Lilla Radikal

75 Eksisi ;uas !umor Ron""a Mulut Rekontruksi

7 Khemoterap# Kanker Darin"an ;unak

KETERANGAN KETERA)PILAN KLINIS D(KTERSPESIALIS 6 Tinga! K!ra"pilan % 6 )"iliipng!a9uan !8ri!i.

Tinga! K!ra"pilan # 6 Prna9 "li9a!, a!au did"8!raian !ra"pilan ini Tinga! K!ra"pilan & 6 )nrapan diba-a9 upr:ii Tinga! K!ra"pilan / 6 )a"pu "nangani pr8bl" i!u +ara "andiri 9ingga !un!a

Dir!ur U!a"aRu"a9 Sai!

.....................................................


80/118

>.N!.=



%.K!ER SPESI $;IS

.R!=.P$E%I ) !R$M$!.;.3I


81/118


N*m*r : / /S' / /2"2

T&NTAN)


dr. @@@@@@@@@@@@@@@@@


+&N5+%AN)

+&N)5N)AT

+&N&TAP'AN









Sakit-




+&+TS'AN




ini.




Ditetapan di : .....................

Pada tanggal :

......................

(umah Sait ............................

ttd

Diretur tama


82/118


RIN>I$N KE6EN$N3$N K;INIS %.K!ER SPESI$;IS .R!=.P$E%I ) !R$M$!.;.3I

%r . .....................................


Di-etu;ui

'eterampilan 'lini-

" 2 #

Shoulder disloation1 losed ) open redution

2 .ri, ,raktur shoulder re"ion '"lenoid, $> &oint1 proL humerus(

8 Elbo+ disloation1 losed ) open redution

9 .ri, pada ,raktur aroundelbo+ '.leranon1 radial head, epiond#le, oronoid (

5 6rist %isloation1 losed ) open redution

.ri, ,raktur around +rist&oint

7 iksasi eksterna

F Pemasan"an eksternal support '"ips, dll(

G =and '>arpal bones1metaarpals1 phalan"es dan &oint( .ri,

0 iksasi eksterna

>losed / open redution eksternal support

2 >lose redution internal ,iksasi

8 $rthrodesis ori,

9 =umerus .ri,

5 iksasi eksterna

>losed redution internal ,iksasi

7 >losed redution eksternal support

F Radius ulna raktur ) dislokasi .ri,

G iksasi eksterna

20 >lose redution eksternal support

2 >lose redution internal ,iksasi

22 emur ) =ip raktur ) dislokasi .ri,

28 >losed redution ) internal ,iksasi

29 iksasi eksternal

25 Knee &oint %islokasi ) edera li"ament .ri, ' raktur patella1 !ibial spine(

2 losed redution eksternal support

27 ,iksasi eksterna

2F !ibasi ) ,ibula1 ankle ) ,raktur ) dislokasi .ri,

2G >losed redution ) eksternal support

80 >losed redution ) Internal ,iksasi

8 iksasi eksterna

82 $rthodesis ankle den"an ,iksasi

88 $rthodesis knee den"an ,iksasi


83/118


Di-etu;ui

'eterampilan 'lini-

" 2 #

89 oot ' raktur ) dislokasi pada tarsilsbone1 metatarsal phalan"s( .ri,

85 >losed redution ) eksternal support

8 >losed redution ) internal ,iksasi

87 Spine %ekompresi ' ;aminetom#, disetom#(

8F Stabilisasi posterior

8G Stabilisasi anterior

90 %ebridement pada spine

9 Repair tendon pada ekstremitas atas

92 Repair tendon pada ekstremitas ba+ah

98 %ebridement

99 $rthroplast# !otal hip $rthroplast#

95 =emi hip $rthroplast#

9 !otal knee $rthroplast#

97 Elbo+ $nthroplast#

9F Shoulder $rthroplast#

9G Repair musle

50 Skin "ra,t ' S!S31 !S3(

5 lap pada ekstremitas

52 $rteri repair pada ekstremitas

58 Vein repair

59 Ner:e repair pada ekstremitas

55 asiotom# pada ompontment s#ndrome

5 $rthrosop# knee %ebridement

57 ;i"ament repair

5F .ri, pada ,raktur pel:is

5G iksasi eksterna pel:is

0 So,t tissue len"thenin"

!enoplast#

KE!ER$N3$N KE!ER$MPI;$N K;INIS %.K!ER SPESI$;IS !in"kat Keterampilan Memiliki pen"etahuan teoritis.





.....................................................


84/118


%$N


%.K!ER SPESI$;IS .*S!E!RI

) 3INEK.;.3I


85/118


N*m*r : / /S' / /2"2

T&NTAN)


dr. @@@@@@@@@@@@@@@@@


+&N5+%AN)

+&N)5N)AT

+&N&TAP'AN









Sakit-




+&+TS'AN




ini.




Ditetapan di : .....................

Pada tanggal :

......................

(umah Sait ............................

ttd

Diretur tama


86/118


RIN>I$N KE6EN$N3$N K;INIS %.K!ER SPESI$;IS .*S!E!RI ) 3INEK.;.3I

%r . ............................


Di-etu;ui

'eterampilan

'lini-

" 2 #

Pemeriksaan $N>

2 Keluar"a *erenana

8 $bortus ) Molahidatidosa

9 Patolo"i Kehamilan

5 Patolo"i Persalinan

KE!

7 Kista .:arium

F Kelainan Endokrin

G Prolaps teri

0 Penan"anan !umor 3inekolo"i

Partus Spontan

2 Insersi / Ekstraksi I%

8 Kuretase

9 orep Ekstraksi

5 Vakum Ekstraksi

Sterilisasi Minilaparostomi

7 Salpin"o .:arektomi

F Setio Sesarea

G =isterektomi !rans:a"inal

20 =isterektomi !otal

KE!ER$N3$N KE!ER$MPI;$N K;INIS %.K!ER SPESI$;IS !in"kat Keterampilan Memiliki pen"etahuan teoritis.!in"kat Keterampilan 2 Pernah melihat1 atau didemostrasikan keterampilan ini




.....................................................


87/118

>.N!.=


RIN>I$N KE6EN$N3$N K;INIK

%.K!ER SPESI $;IS

*E%$=


88/118


N*m*r : / /S' / /2"2

T&NTAN)


dr. @@@@@@@@@@@@@@@@@


+&N5+%AN)

+&N)5N)AT

+&N&TAP'AN









Sakit-




+&+TS'AN




ini.




Ditetapan di : .....................

Pada tanggal :

......................

(umah Sait ............................

ttd

Diretur tama


89/118


RIN>I$N KE6EN$N3$N K;INIS %.K!ER SPESI$;IS *E%$=

%r . ............................


Di-etu;ui'eterampilan

'lini-

" 2 #

=ernia In"uinalis lateral / medial / bilateral

2 !umor Dinak Pa#udara

8 !umor 3anas Pa#udara

9 $ppendisitis $kut '$pp non per,orasi(

5 $ppendisitis Per,orasi 'app Per,orasi(

=emorroidektom# lassi

7 Kolesistektomi .pen

F Insisi $bes '%raina"e %ebridement(

G Eksisi So,t !issue !umor

0 Ekstraksi Kuku ';$(

Ekstirpasi So,t !issue !umor

2 >irumsisi '3$(

8 6ater Seal %raina"e '6%S(

9 Polip Reti

5 istulektom# Simple

;aparatom# ELplorasi !rauma atau dia"nostik

7 Reseksi $nastomose karena trauma

F Istmulobektom#

G Repair Stump 'in"er tip in&ur#(

20 Nekrotom# %ebridement

KE!ER$N3$N KE!ER$MPI;$N K;INIS %.K!ER SPESI$;IS !in"kat Keterampilan Memiliki pen"etahuan teoritis.!in"kat Keterampilan 2 Pernah melihat1 atau didemostrasikan keterampilan ini




.....................................................


90/118


%$N


%.K!ER SPESI $;IS

$N$K


91/118


N*m*r : / /S' / /2"2

T&NTAN)


dr. @@@@@@@@@@@@@@@@@


+&N5+%AN)

+&N)5N)AT

+&N&TAP'AN









Sakit-




+&+TS'AN




ini.




Ditetapan di : .....................

Pada tanggal :

......................

(umah Sait ............................

ttd

Diretur tama


92/118


RIN>I$N KE6EN$N3$N K;INIS %.K!ER SPESI$;IS $N$K %r-..........................


Di-etu;ui 'emampuan

'lini-

" 2 #

Pngl8laan pn7ai! !r8pi dan in=i

2 Png8ba!an pn7ai! gin=al * 9ipr!ni

8 Pn7ai! pul"8n8l8gi

9 Pn7ai! ga!r89pa!8l8gi

5 Pngl8laan pn7ai! ardi8:aulr

Pngl8laan 78 p!i

7 Pngl8laan 78 ardi8gni

F Pngl8laan 78 9ip8:8l"i

G Pngl8laan in!8iai

$ Pngl8laan > 8nul!ai pain pr 8prai

%% Png8ba!an dan pra-a!an pn7ai!

%# Pn7ai! H"a!8l8gi dan (n8l8gi





!in"kat Kemampuan 9 Mampu mendia"nosis klinis, memutuskan dan

mampu menan"ani problem itu seara mandiri hin""a

tuntas



" 2 #

Pngl8laan pain di ICU

2 Rui!ai ?an!ung Paru


!in"kat Keterampilan Memiliki pen"etahuan teoritis!in"kat Keterampilan 2 Pernah melihat1 atau didemostrasikan keterampilan ini




.....................................................


93/118

>.N!.=

SR$! PEN3$S$N K;INIS

%$N

RIN>I$N KE6EN$N3$N K;INIK

%.K!ER SPESI $;IS

S$R$


94/118


N*m*r : / /S' / /2"2

T&NTAN)


dr. @@@@@@@@@@@@@@@@@


+&N5+%AN)

+&N)5N)AT

+&N&TAP'AN









Sakit-




+&+TS'AN




ini.




Ditetapan di : .....................

Pada tanggal :

......................

(umah Sait ............................

ttd

Diretur tama


95/118

LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO.........................................

KEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIALIS SYARAFDr. .................................

N* 'e8enangan 'lini-

Perm*h*nan

'emampuan 'lini," 2 / #

Pen elolaan Pen a!"# S#ro!e2 Pen elolaan en a!"# Ne%ro"n&e!'"8 Pen elolaan Pen a!"# Ne%ro#ra%(a#olo "9 Pen elolaan Ne%roon!olo "5 Pen elolaan E "le '" )an !e an la"nn aE Pen elolaan Gan %nan Gera! 7 Pen elolaan Ba "an 'ara& #e " o#ono( )an o#o#F Pen elolaan Ne%ro er"a#r"G Pen elolaan Ne%ro,e-a"or

0 Pen elolaan Ne%ro"((%nolo

Pen elolaan Ne%ro#olo "2 Pen elolaan Gan %an T")%r 8 Pen elolaan Ne%ro e)"a#r"9 Pen elolaan Ne%rooal(olo "5 Pen elolaan Ne%ro#o!'"!olo "E Pen elolaan Ne%rore'#ora'"7 Pen elolaan Ne%ro"n#en'"e / E(er en0F Pen elolaan N er" 1n er" !e ala

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :

T"ng!a# Ke(a($%an 2 : Mengenal" ga(,aran*ga(,aran !l"n"! 'e'%a" $ena!"#T"ng!a# Ke(a($%an 3 : Ma($% (e(,%a# )"agno'"' !l"n"!

T"ng!a# Ke(a($%an 4 : Ma($% (en)"agno'"' !l"n"! , (e(,er" #era$" $en)a-%l%anT"ng!a# Ke(a($%an 5 : Ma($% (en)"agno'"' !l"n"!+ (e(%#%'!an )an (a($% (enangan" $ro,le( "#% 'e0ara

(an)"r" -"ngga #%n#a'

N* 'e8enangan 'lini-

Perm

dr zainal surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis(1)

Documents