-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
1/118
SURAT PENUGASAN KLINIS
DANRINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Dr. ZainalAbidin, Sp.THT
Bandung,Sp!"br
#$%&
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
2/118
Curiculum Vitae
Nama : Dr. Zainal Abidin, Sp. THT
Tempat/Tgl lahir : Palembang, 2 !uli "#$
!A%ATAN S&'A(AN):
". 'etua '*mite +edi (S. +itra 'a-ih Th. 2""- Searang
2. 'etua Panitia Aredita-i (umah Sait +itra 'a-ih Th. 2""- Searang
. Sur0e1*r '*mi-i Aredita-i (umah Sait Th. 2"" Searang
#. '**rdinat*r %idang '*n-ulta-i 3embaga Pengembangan 4*rum Na-i*nal'*mite +edi P&(S5 Th. 2"2 Searang
P&N)A3A+AN 6()AN5SAS5 :
". Penguru- Pu-at A(SADA 2"0 7 Searang
2. 'etua 4*rum '*munia-i '*mite +edi A(SADA !a8a %arat 29 7 2"2
P&ND5D5'AN:
". Spe-iali-a-i THT ni0er-ita- Pad;ad;aran
2. D*ter umum uni0er-ita- Sri8i;a1a
P&N)A3A+AN '&(!A :
' 'etua '*mite +edi (SD Cibabat Tahun 2< 2$
' =ail Diretur (SD Cibabat Tahun 22 2<
' Sta> +edi- (S. Palembang Tahun "$? "2' Plt Diretur (SD Tipe C %engulu Tahun "? "$2
' 'epala DTD P+5 %engulu Tahun "? "$2
' 'epala Pu-e-ma- 'embang Sri %engulu Tahun "?? "?
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
3/118
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
4/118
K()ITE )EDIK ' %ibentuk den"an tu&uan untuk men#elen""arakan tata
kelola klinis 'clinical governance( #an" baik a"ar mutu
pela#anan medis ) keselamatan pasien lebih ter&amin
dan terlindun"i.
' Merupakan or"anisasi non struktural #an" dibentuk dirumah sakit oleh direktur
' *ukan merupakan +adah per+akilan dari sta, medis-
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
5/118
'SuKosmuitne aMned.ik
dr i"beanntuiksoaleshid)irekKtuer
arunm"ah"soatkait an' Susunan or"anisasi komite medik
a- Ketua
b- Sekretaris
. Subkomite
' Kean""otaan komite medik ditetapkan oleh direktur rumah
sakit den"an mempertimban"kan sikap pro,esional1
reputasi, dan perilaku
' Komite medik terba"i dalam sub komite
a- Subkomite kredensial
b- Subkomite mutu pro,esi
. Subkomite etika dan disiplin pro,esi
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
6/118
Strutur 6rgani-a-i '*mite +edi,
KE!2 $ K.MI!E ME%IK
* * ***ilSEKRE!$RIS
SEKE!$RI $!
S2* K.MI!E
KRE%ENSI $l
S2* K.MI!E S2* K.MI!E
PENIN3K$!$N M2!2 E!IK %$N
%ISIP2N
PEl$4$N$N ME%IS
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
7/118
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
8/118
6e+enan" Komite Medik
a- Memberikan rekomendasi rinian ke+enan"an klinis'delineation of clinical privilege(
b- Memberikan rekomendasi surat penu"asan klinis 'clinical appoinment (
. Memberikan rekomendasi penolakan ke+enan"an klinis'clinical privilege(
d- Memberikan rekomendasi perubahan/modi,ikasi rinianke+enan"an klinis 'delineation of clinical privilege(
e- Memberikan rekomendasi tindak lan&ut audit medis
,- Memberikan rekomendasi pendidikan kedokteranberkelan&utan
"- Memberikan rekomendasi pendampin"an ' proctoring (
h- Memberikan rekomendasi tindakan disiplin
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
9/118
Pendanaan' Komite medik berhak memperoleh insenti,
' Pelaksanaan ke"iatan komite medik didanai
den"an an""aran rumah sakit
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
10/118
TUGAS K()ITE )EDIK
Kredensial
Menin"katkan Mutu
Pela#anan Medik
Men&a"a Etik ) %isiplin
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
11/118
S% '6+5T& '(&D&NS5A3
' T!AN ++ :Melindun"i keselamatan pasien bah+a sta, medis #an"melakukan pela#anan medis adalah kredible-
' T!AN 'HSS :- Mendapatkan dan memastikan sta, medis #an" pro,esional
dan akuntable-2- !ersusunn#a &enis &enis ke+enan"an klinis ba"i setiapsta, medis sesuai den"an aban" ilmu kedokteran #an"ditetapkan oleh kole"ium-
8- %asar ba"i direktur untuk menerbitkan penu"asan klinisba"i setiap sta, medis.
9- !er&a"an#a reputasi dan kredibilitas para sta, medis.
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
12/118
'&AN))6TAAN
S% '6+5T& '(&D&NS5A3
' !erdiri dari Ketua1 Sekretaris, an""ota-
' Sub komite kredensial bertan""un" &a+ab
kepada ketua komite medik.
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
13/118
' Kredensial adalah proses e:aluasi terhadap sta, medik untuk menentukan kela#akan diberikanke+enan"an klinis 'linial pri:ile"e(
' Rekredensial adalah proses re*e:aluasiterhadap sta, medis #an" telah memiliki ke+enan"an
klinis 'linial pri:ile"e( untuk menentukan kela#akan
pemberian ke+enan"an klinis tersebut.
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
14/118
'6NS&P DASA( '(&D&NS5A3
' 6alaupun seoran" sta, medis telahmendapatkan bre:et spesialis dari kole"iumkedokteran namun rumah sakit +a&ibmelakukan :eri,ikasi dan menetapkanke+enan"an klinis untuk melakukan pela#ananmedis.
' %ua alasan utama Perkemban"an ilmu kedokteran
Kesehatan seseoran"
' ;uas lin"kup ke+enan"an klinis seoran" dokter spesialis dapat sa&a berbeda den"ankole"an#a ter"antun" pada ketetapan komite
medik tentan" kompetensi untuk melakukantiap pela#anan medis.
' Seoran" sta, medis dapat sa&a diabutke+enan"an klinisn#a-
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
15/118
+&'AN5S+& '(&D&NS5A3
' Men#usun tim bestari melakukan penilaiankompetensi seoran" sta, medis #an" memintake+enan"an klinis-
' Men#usun instrumen
' Kebi&akan rumah sakit tentan" kredensial danke+enan"an klinis-
' Pedoman penilaian kompentensi klinis' ormulir #an" diperlukan
' $khir proses kredensial komite medik menerbitkanrekomendasi kepada direktur rumah sakit tentan"ke+enan"an klinis sta, medis-
' Semua dokter pela#anan medik di rumah sakitharus mempun#ai penu"asan klinis dari direkturrumah sakit baik dokter purna +aktu / paruh +aktuden"an ara membuat permohonan kepada direktur rumah sakit.
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
16/118
P&N)'A!5AN
' Kompetensi sesuai standar kompetensi
ko"niti, , a,ekti, , psikomotor .
' Kompetensi ,isik
' Kompetensi mental
' Perilaku etis
' *erkas * berkas administrasi-
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
17/118
MEK$NISME PEM*ERI$N
KE6EN$N3$N K;INIS
' Instrumen
' %a,tar rinian ke+enan"an klinis untuk tiap
spesialisasi medis
' %a,tar rinian ke+enan"an klinis untuk dokter umum
' %a,tar mitra bestari #an" merepresentasikan
tiap spesialisasi medis
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
18/118
TAHAPAN P&+%&(5AN
'&=&NAN)AN '35N5S
' Sta, medis men"a&ukan permohonanke+enan"an klinis kepada direktur den"anmen"isi ,ormulir da,tar rinian klinis #an" telahdisediakan komite medik dilen"kapi bahan<
bahan pendukun"-' *erkas permohonan dari sta, medis oleh
direktur disampaikan ke komite medik
' %alam melakukan ka&ian sub komitekredensial dapat membentuk panel ataupanitia $%=.>
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
19/118
DA4TA( (5NC5AN '&=&NAN)AN '35N5S
D5P&(63&H D&N)AN CA(A :
' Men#usun da,tar ke+enan"an klinis den"an
meminta masukan dari setiap kelompok sta, medis-
' Men"ka&i ke+enan"an klinis ba"i pemohon den"anmen""unakan da,tar rinian ke+enan"an klinis-
' Men"ka&i ulan" da,tar rinian klinis ba"i sta, medis
seara periodik.
' Rekomendasi pemberian ke+enan"an klinis
dilakukan oleh komite medik berdasarkan masukan
dari sub komite kredensial.
' Sub komite kredensial melakukan rekredensial ba"i
setiap sta, medis #an" men"a&ukan permohonan
pada saat berakhirn#a masa berlaku surat
penu"asan klinis-
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
20/118
REK.MEN%$SI
' Ke+enan"an klinis di lan&utkan
' Ke+enan"an klinis di tambah
' Ke+enan"an klinis di kuran"i
' Ke+enan"an klinis di bekukan
' Ke+enan"an klinis di ubah
' Ke+enan"an klinis di akhiri
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
21/118
A'H5( '&=&NAN)AN '35N5S :
' Ke+enan"an klinis berakhir bila suratpenu"asan klinis habis masa berlakun#a ataudiabut oleh direktur .
' Masa berlakun#a ke+enan"an klinis selama 2'dua( tahun / sesuai ketentuan rumah sakit
? %en"an dibekukan atau diakhirin#apenu"asan klinis 'linial appointment(seoran" sta, medis tidak ber+enan" la"imelakukan pela#anan medis di rumah sakittersebut.
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
22/118
PE%.M$N !EN!$N3
MI!R$ *ES!$RI
' Mitra bestari adalah oran"*oran" #an"
berpraktik dalam pro,esi #an" sama1 #an"
mempun#ai keahlian dalam bidan" #an" akan
die:aluasi-
' !in"kat keahlian dalam bidan" #an" dinilai
tersebut, #an" dibutuhkan untuk dapat
memberi e:aluasi #an" bermakna terhadap
kompetensi seoran" dokter , harus
berdasarkan pada lin"kup kompetensi atau
si,at permasalahan dari isu #an" die:aluasi-
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
23/118
MI!R$ *ES!$RI
' !erdiri dari para dokter spesialis
' !idak harus berasal dari Rumah Sakit #an"bersan"kutan
' Perann#a seba"ai mitra bestari adalah ba"iandari ke+a&iban etika dokter , karenan#a imbal
&asa seba"ai mitra bestari berupa pemberiansatuan kredit partisipasi 'SKP(
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
24/118
MI!R$ *ES!$RI
' Mempun#ai rekam &e&ak #an" bi&ak bestari
' Seoran" #an" mempun#ai pandan"an+a+asan luas terhadap keilmuan seba"aimitra bestari1 peran dan kapasitasn#a tidakhan#a terbatas pada masalah kredentialin"
dan pri:ile"in"1 tetapi &u"a dalam halpen&a"aan mutu medis audit medis, maupundalam hal disiplin pro,esi pene"akan disiplinpro,esi-
' Mempun#ai kemampuan keilmuan terkini1tidak perlu tertin""i "uru besar .
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
25/118
MI!R$ *ES!$RI
' ntuk dapat dipilih seba"ai mitra bestari diRumah Sakit tersebut, #an" bersan"kutanharus melalui proses penapisan oleh RumahSakit tersebut.
' ntuk men&adi seoran" mitra bestari tidakdiperlukan surat i&in praktek 'SIP( di RumahSakit tersebut.
' Rumah sakit dapat membuat da,tar mitrabestari sesuai den"an ¨ah #an"dibutuhkann#a1 untuk kemudian pada saatdibutuhkan perann#a1 komite medik dapatmembuat panitia adho #an" terdiri dari mitra
bestari #an" diambil dari da,tar tersebut.
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
26/118
DAFTARMITRABESTA
NO. NAMA SPESIALISASI TANDATANGA
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
27/118
PE%.M$N !EN!$N3
6=I!E P$PER RM$=
S$KI!
' 6hite Paper Rumah Sakit adalah suatu"ambaran batasan tentan" kriteria kompetensikemampuan minimal #an" dimiliki dikuasaiseoran" dokter , untuk dapat memenuhi
pers#aratan ke+enan"an klinis dalam suatulin"kup praktek atau prosedur .
' %alam hal 6hite Paper #an" men#an"kutbeberapa bidan" ilmu kedokteran multidisiplin16hite Paper tersebut harus mendapatpen"esahan persetu&uan kesepakatan darisemua mitra bestari peer "roup terkait1
sebelum disahkan oleh %irektur Rumah Sakit.
6hite Paper tersebut harus mendapat
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
28/118
5;.6 >=$R!KRE%ENSI $; %$N R@@ARE%ENSI $;
I
%.K!ER SPESI $;IS %.K!ER
%IR2! %IR2!
K.MI!E ME%IK K.MI!E
ME%IK KRE%ENSI $; KRE%ENSI $;
K.MI!E ME%IK K.MI!E
ME%IK
%IR2! PEN23$S$N K;INIK %IR2!
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
29/118
>.N!.=
SR$! PEN3$S$N K;INIS
%$N
RIN>I$N KE6EN$N3$N K;INIS %.K!ER
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
30/118
Nomor ........../ .../ ..... / .......... / 20...........
Perihal Permohonan Surat Penu"asan Klinis dan Rinian
Ke+enan"an Klinis;ampiran *erkas
Kepada 4th
%irektur tama
%i tempat.
%en"an hormat,
%en"an ini kami men"a&ukan permohonan Surat Penu"asan Klinis danRinian Ke+enan"an Klinis seba"ai sta, medis Rumah Sakit.
%emikianlah permohonan ini kami sampaikan. $tas perhatiann#a diuapkanterima kasih-
.................
.-
Pemohon1
' .................................(
Keteran"an B >oret #an" dian""ap tidak perlu
B *erkas #an" dilampirkan ,otoop# S!R, ,otoop# Surat Pindah / SK
Pensiun1 ,otoop# I&aCah dan >V.
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
31/118
(5NC5AN '&=&NAN)AN '35N5S D6'T&(%.K!ER 4$N3 MEN3$DK$N
;;S$N !$=N ;;S
N*(incian 'e8enangan lini-
Perm*h*nan'emampuan 'lini-
" 2 #
!#phoid ,e:er
2 3astritis
8 Essential h#pertension
9 Seondar# h#pertension
5 Pulmonar# h#pertension
In,eksi Saluran napas atas
7 3astro enteritis
F $sma rin"an
G In,eksi saluran kenin" rin"an
$ Pharin"itis
Rhinitis
2 !onsilitis
8 ood $ler"i
9 $ut *ronhitis
5 Malaria
%#sentr# bailli
7 >holera
F Pertussis
G In,luenCa
2$ Morbilli
2 Mumps
KE!ER$N3$N KEM$MP$N K;INIS %.K!ER
!in"kat Kemampuan Men"enali "ambaran*"ambaran klinis sesuai
pen#akit- !in"kat Kemampuan 2 Mampu membuat dia"nosis klinis
!in"kat Kemampuan 8 Mampu mendia"nosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
!in"kat Kemampuan 9 Mampu mendia"nosis klinis, memutuskan dan mampu menan"ani problemitu seara mandiri hin""a tuntas
Di-etu;ui
'emampuan'lini-
" 2 #
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
32/118
N*(incian 'e8enangan lini-
Perm*h*nan
'eterampilan 'lini-
" 2 #
!indakan Resusitasi Dantun" Paru
2
Penan"anan sesak na,as rin"an
sampai berat 'tanpa :entilator(
8
Penan"anan a+al ke"a+at
daruratan pada &antun"
9 Penan"anan Pasien den"an S#ok
5 Men&ahit luka rin"an sampai sedan"
Pemasan"an tampon hidun" ba"ian
anterior
7
Partus normal den"an posisi kepala
sudah dipintu :a"ina
F Penan"anan a+al luka bakar
G Penan"anan ke&an"
0
Penan"anan keraunan dan "i"itan
binatan"
Penan"anan a+al trauma kepala
2
Penan"anan a+al ,raktur terbuka
dan ,raktur tertutup
KE!ER$N3$N KE!ER$MPI;$N K;INIS %.K!ER
!in"kat Keterampilan Memiliki pen"etahuan
teoritis.!in"kat Keterampilan 2 Pernah melihat1 atau didemostrasikan keterampilan ini
!in"kat Keterampilan 8 Menerapkan diba+ah super:isi
!in"kat Keterampilan 9 Mampu menan"ani problem itu seara mandiri hin""a tuntas
>$!$!$N
a- Men"konsultasikan semua keluhan pasien ra+at inap kepada %PDP.
b- $pabila %okter %PDP tidak bisa dihubun"i %okter &a"a boleh memberikan terapi sesuaiden"an keluhann#a-
. %okter &a"a I3% dan %okter &a"a ra+at inap meru&uk pasien ke RS lain den"an ,asilitas #an"lebih len"kap setelah dikonsulkan ke %okter Spesialis #an" berkaitan-
d- %iluar ke+enan"an klinis diatas dokter umum +a&ib men"konsultasikan ke dokter spesialis
sesuai den"an ke+enan"an klinis dokter spesialis tersebut-
e- Sudah Men"ikuti pelatihan $!;S / $>;S / PP3%-
---------------------------------------
Pemohon Ketua Sub Komite Kredensial
.................. ...........................................
$n""ota
- ...................................................
2- ..............................................
Di-etu;ui
'eterampilan 'lini-
" 2 #
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
33/118
.....
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
34/118
Nomor ........../ .../ ..... / .......... /20...........
Perihal Permohonan surat penu"asan klinis dan rinian ke+enan"anklinis
;ampiran *erkas
Kepada 4th1
Ketua Komite Medik
%i !empat.
%en"an hormat.
Men"enai permohonan %r ................................................1 seba"aidokter #an" melamar untuk men&adi sta, medis Rumah Sakit, setelah kamimen"e:aluasi kompentensi, perilaku etis dan kelen"kapan berkas berkaspermohonan #an" bersan"kutan1 maka den"an ini kami
merekomendasikan untuk memberikan / tidak memberikan/ belummemberikanB rinian ke+enan"an klinis seba"ai dokter den"an alasan
' ........................................................................................................................
' ........................................................................................................................
' ........................................................................................................................
ntuk itu dapat diproses surat penu"asan klinis sesuai den"an ketentuan /prosedur #an" berlaku-
$dapun rinian ke+enan"an klinis #an" dapat diberikan terlampir-
....................................
....Ketua Sub Komite Kredensial
.......................................
$n""ota - ..................................................
2- .............................................
.....- Keteran"an
B >oret #an" dian""ap tidak perlu
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
35/118
Nomor H / KM* RSMK / H-/ 20H-
Perihal permohonan surat penu"asan klinis dan rinianke+enan"an klinis dokter
;ampiran 'satu( *erkas
Kepada 4th1
%irektur tama
%i tempat-
%en"an hormat1
Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialin"1 maka
den"an ini kami merekomendasikan nama dokter ............................ dapat diberikan surat penu"asan klinis danrinian ke+enan"an klinis 'terlampir( seba"ai Sta, Medis diRumah Sakit.ntuk itu diusulkan kepada %irektur tama Rumah Sakit untukdapat memproses surat penu"asan klinis.%emikian surat ini kami sampaikan1 atas perhatiann#a di uapkanterima kasih.
....................-- =ormat
kami,
Ketua Komite Medik
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
36/118
S ( A T ' &P T S A N D5( & ' T ( T A + A ( + A H
S A '5T N*m*r : /D5(:T/S'/ /2."2
T&NTAN)
S(AT P&N)ASAN '35N5S DAN (5NC5AN '&=&NAN)AN '35N5S
dr . @@@@@@@@@@@@@@@@@
D5(&'T( TA+A (+AH SA'5T
+&N5+%AN)
- Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit a"ar diterbitkan SuratKeputusan Penu"asan Klinis an. %r . ………………………….. seba"ai sta, medis
Rumah Sakit seba"aimana surat Nomor ……………………-tan""al
……………………perihal Permohonan surat penu"asan klinis dan Rinian
Ke+enan"an Klinis %okter mum.
+&N)5N)AT
+&N&TAP'AN
2- *ah+a sehubun"an den"an hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui SuratKeputusan %irektur tama Rumah Sakit
- Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/20 tentan" Pen#elen""araan Komite Medik di Rumah
Sakit-
2- Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor …………--tentan" Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Sta, Medik Rumah
Sakit '=ospital *#;a+s dan Medial Sta, *#;a+( Rumah Sakit
+&+TS'AN
Pertama Memberikan Penu"asan Klinis pada dr . ……………….. sesuai den"an rinianKe+enan"an Klinis tersebut-
'edua Memberikan Rinian Ke+enan"an Klinis kepada dr . ……………………………seba"ai dokter Rumah Sakit den"an Rinian Ke+enan"an Klinis terlampir
dan men&adi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
'etiga Keputusan ini berlaku selama 2 'dua( tahun se&ak tan""al ditetapkann#a1 danapabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,
maka akan diadakan perbaikan ) perubahan seperlun#a-
Ditetapan di : .....................
Pada tanggal : ......................
(umah Sait .............
ttd
Diretur tama
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
37/118
;$MPIR$N SK %IREK!R !$M$ RM$= S$KI! N.-...............
RIN>I$N KE6EN$N3$N K;INIS %.K!ER...............................
N*Rin+ian -nangan lini
Di-etu;ui
'emampuan'lini-
" 2 #
!#phoid ,e:er 9
2 3astritis 9
8 Essential h#pertension 9
9 Seondar# h#pertension 8
5 Pulmonar# h#pertension
In,eksi Saluran napas atas- 9
7 3astro enteritis /
F $sma rin"an /
G In,eksi saluran kenin" rin"an /
$ Pharin"itis /
Rhinitis /
2 !onsilitis /
8 ood $ler"i /
9 $ut *ronhitis /
5 Malaria /
%#sentr# bailli /
7 >holera /
F Pertussis /
G In,luenCa /
2$ Morbilli /
2 Mumps /
KE!ER$N3$N KEM$MP$N K;INIS %.K!ER
!in"kat Kemampuan Men"enali "ambaran*"ambaran klinis sesuai
pen#akit- !in"kat Kemampuan 2 Mampu membuat dia"nosis klinis!in"kat Kemampuan 8 Mampu mendia"nosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
!in"kat Kemampuan 9 Mampu mendia"nosis klinis, memutuskan dan mampu menan"ani problem
itu seara mandiri hin""a tuntas
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
38/118
;$MPIR$N SK %IREK!R !$M$ RM$= S$KI! N.-...............
RIN>I$N KE6EN$N3$N K;INIS %.K!ER...............................
N*(incian 'e8e8nangan 'lini-
Di-etu;ui
'eterampilan
'lini-
" 2 #
!indakan Resusitasi Dantun" 0 Paru /
2
Penan"anan sesak na,as rin"an sampai berat 'tanpa
:entilator(
/
& Penan"anan a+al ke"a+at daruratan pada &antun" /
/ Penan"anan Pasien den"an S#ok /
1 Men&ahit luka rin"an sampai sedan" /
2 Pemasan"an tampon hidun" ba"ian anterior /
3
Partus normal den"an posisi kepala sudah dipintu
:a"ina
/
4 Penan"anan a+al luka bakar /
5 Penan"anan ke&an" /
%$ Penan"anan keraunan dan "i"itan binatan" /
%% Penan"anan a+al trauma kepala /
%# Penan"anan a+al ,raktur terbuka dan ,raktur tertutup /
KE!ER$N3$N KE!ER$MPI;$N K;INIS %.K!ER !in"kat Keterampilan Memiliki pen"etahuan
teoritis.
!in"kat Keterampilan 2 Pernah melihat1 atau didemostrasikan keterampilan ini
!in"kat Keterampilan 8 Menerapkan diba+ah super:isi
!in"kat Keterampilan 9 Mampu menan"ani problem itu seara mandiri hin""a tuntas
%irektur tama Rumah Sakit
.....................................................
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
39/118
>.N!.=SR$! PEN3$S$N K;INIS
%$N
RIN>I$N KE6EN$N3$N K;INIS %.K!ER
3I3I %$N M;!
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
40/118
S ( A T ' &P T S A N D5( & ' T ( T A + A ( + A H S A '5T
N*m*r : /D5(:T/S'/ /2."2
T&NTAN)
S(AT P&N)ASAN '35N5S DAN (5NC5AN '&=&NAN)AN '35N5S
drg. @@@@@@@@@@@@@@@@@
D5(&'T( TA+A (+AH SA'5T
+&N5+%AN)
- Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit a"ar diterbitkan Surat
Keputusan Penu"asan Klinis an. %r . …………………………-- seba"ai sta,
medis Rumah Sakit seba"aimana surat Nomor ……………………-tan""al……………………perihal Permohonan Surat penu"asan klinis dan Rinian
Ke+enan"an Klinis %okter 3i"i dan Mulut-
+&N)5N)AT
+&N&TAP'AN
2- *ah+a sehubun"an den"an hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui SuratKeputusan %irektur tama Rumah Sakit
- Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/20 tentan" Pen#elen""araan Komite Medik di Rumah
Sakit-
2- Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor …………--tentan" Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Sta, Medik
Rumah Sakit '=ospital *#;a+s dan Medial Sta, *#;a+( Rumah Sakit
+&+TS'AN
Pertama Memberikan penu"asan Klinis pada dr"- ……………….. sesuai den"an RinianKe+enan"an Klinis tersebut-
'edua Memberikan Rinian Ke+enan"an Klinis kepada dr"- ……………………………
seba"ai dokter 3i"i Rumah Sakit den"an Rinian Ke+enan"an Klinis
terlampir dan men&adi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
'etiga Keputusan ini berlaku selama 2 'dua( tahun se&ak tan""al ditetapkann#a1 dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,maka akan diadakan perbaikan ) perubahan seperlun#a-
Ditetapan di : .....................
Pada tanggal : ......................
(umah Sait .............
ttd
Diretur tama
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
41/118
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
42/118
>.N!.=SR$! PEN3$S$N K;INIS
%$N
RIN>I$N KE6EN$N3$N K;INIS
%.K!ER SPESI$;IS
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
43/118
Nomor H / ...../ H./ 20H-
Perihal Permohonan surat penu"asan klinis dan rinianke+enan"an klinis dokter spesialis
;ampiran *erkas
Kepada 4th
%irektur tama
%i tempat.
%en"an hormat,
%en"an ini kami men"a&ukan permohonan surat penu"asan klinis danrinian ke+enan"ana klinis, kepada %irektur tama Rumah Sakitseba"ai sta, medis.
%emikianlah permohonan ini kami sampaikan- $tas perhatiann#adiuapkan terima kasih-
.....................
Pemohon1
' ............................ (
Keteran"an
B >oret #an" dian""ap tidak perlu
B *erkas #an" dilampirkan ,otoop# S!R, ,otoop# Surat Pindah / SKPensiun1 ,otoop# I&aCah dan >V-
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
44/118
(5NC5AN '&=&NAN)AN '35N5S D6'T&( SP&S5A35S
%.K!ER 4$N3 MEN3$DK$N
;;S$N !$=N ;;S
N* (incian e8enangan lini-
Perm*h*nan
'emampuan ,lini-
" 2 #
2
8
9
5
7
F
G
0
KE!ER$N3$N KEM$MP$N K;INIS %.K!ER SPESI$;IS
!in"kat Kemampuan Men"enali "ambaran
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
45/118
N* (incian 'e8enangan 'lini-
Perm*h*nan
'eterampilan 'lini-
" 2 #
2
8
9
5
7
F
G
0
KE!ER$N3$N KE!ER$MPI;$N K;INIS %.K!ER SPESI$;IS
!in"kat Keterampilan Memiliki pen"etahuan teoritis!in"kat Keterampilan 2 Pernah melihat1 atau didemostrasikan keterampilan ini
!in"kat Keterampilan 8 Menerapkan diba+ah super:isi
!in"kat Keterampilan 9 Mampu menan"ani problem itu seara mandiri hin""a tuntas
.................................------
Pemohon Ketua Sub Komite Kredensial
.................. ............................................
....
$n""ota
. ...................................................
2. ..................................................
Di-etu;ui
'eterampilan ,lini-
" 2 #
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
46/118
Nomor ........../ ..../ ..... / .......... /20...........
Perihal Permohonan surat Penu"asan klinis dan Rinian ke+enan"anklinis dokter spesialis seba"ai sta, medis
;ampiran *erkas
Kepada 4th1
Ketua Komite Medik
%i !empat.
%en"an hormat.
Men"enai permohonan %r ................................................1 seba"aidokter spesialis-............................- #an" men"a&ukan permohonan suratpenu"asan klinis dan rinian ke+enan"an klinis untuk men&adi sta, medisdi rumah sakit setelah kami men"e:aluasi kompentensi, perilaku etis dan
kelen"kapan berkas berkas permohonan #an" bersan"kutan1 makaden"an ini kami merekomendasikan untuk memberikan / tidakmemberikan / belum memberikanB rinian ke+enan"an klinis den"analasan
- .........................................................................................................
2- .........................................................................................................
8- .........................................................................................................
ntuk itu dapat diproses surat penu"asan klinis sesuai den"an ketentuan /prosedur #an" berlaku-
$dapun rinian ke+enan"an klinis #an" dapat diberikan terlampir-
......................................
.- Ketua Sub Komite
Kredensial
.......................................
....- $n""ota
- ...................................................
2- .............................................
.....- Keteran"an
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
47/118
B >oret #an" dian""ap tidak perlu
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
48/118
Nomor H / ........ / H-/20H-
Perihal Permohonan surat Penu"asan klinis danrinian ke+enan"an klinis seba"ai dokter spesialis
;ampiran 'satu( *erkas
Kepada 4th1
%irektur tama
%i tempat-
%en"an hormat1
Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialin"1maka den"an ini kami merekomendasikan
nama dokter ........................................-- Spesialis..................................-- %apat diberikan rinian ke+enan"anklinis 'terlampir( seba"ai sta, medis di rumah sakit.ntuk itu diusulkan kepada %irektur tama Rumah Sakit untukdapat memproses surat penu"asan klinis seba"ai sta, medisspesialis-
%emikian surat ini kami sampaikan1 atas perhatiann#a di
uapkan terima kasih.
..........................
=ormat kami, Ketua
Komite Medik
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
49/118
S ( A T ' &P T S A N D5( & 'T( T A + A ( + A H S A '5T
N*m*r : / /S' / /2"2
T&NTAN)
S(AT P&N)ASAN '35N5S DAN (5NC5AN '&=&NAN)AN '35N5S
dr. @@@@@@@@@@@@@@@@@
D5(&'T( TA+A (+AH SA'5T
+&N5+%AN)
+&N)5N)AT
+&N&TAP'AN
- Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit a"ar diterbitkan SuratKeputusan penu"asan klinis an. %r . ………………………….. seba"ai sta, medis
rumah sakit seba"aimana surat Nomor ……………………-tan""al
……………………perihal Permohonan surat penu"asan klinis dan rinian
ke+enan"an klinis dokter spesialis.
2- *ah+a sehubun"an den"an hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan %irektur tama Rumah Sakit
- Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/20 tentan" Pen#elen""araan Komite Medik di Rumah
Sakit-
2- Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor …………-tentan" Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Sta, Medik Rumah
Sakit '=ospital *#;a+s dan Medial Sta, *#;a+( Rumah Sakit
+&+TS'AN
Pertama Memberikan Penu"asan Klinis pada dr . ……………….. sesuai den"an RinianKe+enan"an Klinis tersebut
'edua Memberikan Rinian Ke+enan"an Klinis kepada dr . ……………………………seba"ai dokter Spesialis..................... di rumah sakit den"an Rinian
Ke+enan"an Klinis terlampir dan men&adi kesatuan dalam Surat Keputusan
ini.
'etiga Keputusan ini berlaku selama 2 'dua( tahun se&ak tan""al ditetapkann#a1 dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,
maka akan diadakan perbaikan ) perubahan seperlun#a-
Ditetapan di : .....................
Pada tanggal :
......................
(umah Sait ............................
ttd
Diretur tama
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
50/118
>.N!.=SR$! PEN3$S$N K;INIS% $N
RIN>I$N KE6EN$N3$N K;INIS %.K!ER
SPESI$;IS !=!
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
51/118
S ( A T ' &P T S A N D5( & 'T( T A + A ( + A H S A '5T
N*m*r : / /S' / /2"2
T&NTAN)
S(AT P&N)ASAN '35N5S DAN (5NC5AN '&=&NAN)AN '35N5S
dr. @@@@@@@@@@@@@@@@@
D5(&'T( TA+A (+AH SA'5T
+&N5+%AN)
+&N)5N)AT
+&N&TAP'AN
- Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit a"ar diterbitkan SuratKeputusan penu"asan klinis an. %r . ………………………….. seba"ai sta, medis
rumah sakit seba"aimana surat Nomor ……………………-tan""al
……………………perihal Permohonan surat penu"asan klinis dan rinian
ke+enan"an klinis dokter spesialis.
2- *ah+a sehubun"an den"an hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan %irektur tama Rumah Sakit
- Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/20 tentan" Pen#elen""araan Komite Medik di Rumah
Sakit-
2- Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor …………-tentan" Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Sta, Medik Rumah
Sakit '=ospital *#;a+s dan Medial Sta, *#;a+( Rumah Sakit
+&+TS'AN
Pertama Memberikan Penu"asan Klinis pada dr . ……………….. sesuai den"an RinianKe+enan"an Klinis tersebut
'edua Memberikan Rinian Ke+enan"an Klinis kepada dr . ……………………………seba"ai dokter Spesialis..................... di rumah sakit den"an Rinian
Ke+enan"an Klinis terlampir dan men&adi kesatuan dalam Surat Keputusan
ini.
'etiga Keputusan ini berlaku selama 2 'dua( tahun se&ak tan""al ditetapkann#a1 dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,
maka akan diadakan perbaikan ) perubahan seperlun#a-
Ditetapan di : .....................
Pada tanggal :
......................
(umah Sait ............................
ttd
Diretur tama
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
52/118
;$MPIR$N SK %IREK!R !$M$ RM$= S$KI! N.-...............
RIN>I$N KE6EN$N3$N K;INIS %.K!ER SPESI$;IS !=! %r-..............................
N* (incian 'e8enangan 'lini-
Di-etu;ui 'emampuan 'lini-
" 2 #
Mastoiditis Khronika
2 !umor =idun"
8 !onsilitis
9 !umor ;arin"
5 >a Naso Pharin"
KE!ER$N3$N KEM$MP$N K;INIS %.K!ER SPESI$;IS
!in"kat Kemampuan Men"enali "ambaran*"ambaran klinis sesuai
pen#akit- !in"kat Kemampuan 2 Mampu membuat dia"nosis klinis!in"kat Kemampuan 8 Mampu mendia"nosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
!in"kat Kemampuan 9 Mampu mendia"nosis klinis, memutuskan danmampu menan"ani problem itu seara mandiri hin""a
tuntas
KE!ER$N3$N KE!ER$MPI;$N K;INIS %.K!ER SPESI$;IS !in"kat Keterampilan Memiliki pen"etahuan teoritis
!in"kat Keterampilan 2 Pernah melihat1 atau didemostrasikan keterampilan ini
!in"kat Keterampilan 8 Menerapkan diba+ah super:isi
!in"kat Keterampilan 9 Mampu menan"ani problem itu seara mandiri hin""a tuntas
%irektur tama Rumah Sakit
................................................
N* (incian 'e8enangan 'lini-
Di-etu;ui 'eterampilan 'lini-
" 2 #
*enda $sin" diba"ian !=!
2 Perihondritis
8 .titis Eksterna
9 .titis Media
5 >erumen
Keloid !elin"a
7 $bses Septum Nasi
F Sinusitis
G Pol#p Nasi
0 Epistaksis
Rhinitis
2 Pharin"itis
8 Peritonsiler $bses
9 ;arin"itis
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
53/118
.....
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
54/118
>.N!.=
SR$! PEN3$S$N K;INIS%$N
RIN>I$N KE6EN$N3$N K;INIS
%.K!ER SPESI $;IS
PEN4$KI! %$;$M
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
55/118
S ( A T ' &P T S A N D5( & 'T( T A + A ( + A H S A '5T
N*m*r : / /S' / /2"2
T&NTAN)
S(AT P&N)ASAN '35N5S DAN (5NC5AN '&=&NAN)AN '35N5S
dr. @@@@@@@@@@@@@@@@@
D5(&'T( TA+A (+AH SA'5T
+&N5+%AN)
+&N)5N)AT
+&N&TAP'AN
- Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit a"ar diterbitkan SuratKeputusan penu"asan klinis an. %r . ………………………….. seba"ai sta, medis
rumah sakit seba"aimana surat Nomor ……………………-tan""al
……………………perihal Permohonan surat penu"asan klinis dan rinian
ke+enan"an klinis dokter spesialis.
2- *ah+a sehubun"an den"an hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan %irektur tama Rumah Sakit
- Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/20 tentan" Pen#elen""araan Komite Medik di Rumah
Sakit-
2- Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor …………-tentan" Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Sta, Medik Rumah
Sakit '=ospital *#;a+s dan Medial Sta, *#;a+( Rumah Sakit
+&+TS'AN
Pertama Memberikan Penu"asan Klinis pada dr . ……………….. sesuai den"an RinianKe+enan"an Klinis tersebut
'edua Memberikan Rinian Ke+enan"an Klinis kepada dr . ……………………………seba"ai dokter Spesialis..................... di rumah sakit den"an Rinian
Ke+enan"an Klinis terlampir dan men&adi kesatuan dalam Surat Keputusan
ini.
'etiga Keputusan ini berlaku selama 2 'dua( tahun se&ak tan""al ditetapkann#a1 dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,
maka akan diadakan perbaikan ) perubahan seperlun#a-
Ditetapan di : .....................
Pada tanggal :
......................
(umah Sait ............................
ttd
Diretur tama
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
56/118
;$MPIR$N SK %IREK!R !$M$ RM$= S$KI! N.-.................................
RIN>I$N KE6EN$N3$N K;INIS %.K!ER SPESI$;IS PEN4$KI! % $; $M
N* (incian 'e8enangan 'lini-
Di-etu;ui
'emampuan 'lini-
" 2 #
Interpretasi EK3
2 Kardio:ersi
8 Pen"obatan dan pera+atan pen#akit endokrin
9 Pen"obatan pen#akit "in&al 0 hipertensi
5 Pen"elolaan pen#akit pulmonolo"i
Pen"elolaan pen#akit tro,ik 0 in,eksi
7 Pen"elolaan Pen#akit "astoenterohepatolo"i
F Pen"elolaan pen#akit kardio:askular
G Pen"elolaan pen#akit rematolo"i
$ Pen"elolaan pen#akit hematolo"# 0 onkolo"i
Pen"elolaan Pen#akit 3eriatri
2 Pen"elolaan intoksikasi
8 Pen"elolaan s#ok sepsis
9 Pen"elolaan s#ok kardio"enik
5 Pen"elolaan s#ok hiper:olemik
KE!ER$N3$N KEM$MP$N K;INIS %.K!ER SPESI$;IS
!in"kat Kemampuan Men"enali "ambaran*"ambaran klinis sesuai
pen#akit- !in"kat Kemampuan 2 Mampu membuat dia"nosis klinis
!in"kat Kemampuan 8 Mampu mendia"nosis klinis, memberi terapi. pendahuluan!in"kat Kemampuan 9 Mampu mendia"nosis klinis, memutuskan dan mamP menan"ani problem
itu seara mandiri hin""a tuntas
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
57/118
N* (incian 'e8enangan 'lini-
Di-etu;ui
'eterampilan 'lini-
" 2 #
Punksi Sumsum tulan"
2 Punksi Pleura
8 Punksi $sites
9 Pemasan"an >VP
5 Pen"elolaan renal unit / hemodialisa
KE!ER$N3$N KE!ER$MPI;$N K;INIS %.K!ER SPESI$;IS
!in"kat Keterampilan Memiliki pen"etahuan teoritis
!in"kat Keterampilan 2 Pernah melihat1 atau didemostrasikan keterampilan ini
!in"kat Keterampilan 8 Menerapkan diba+ah super:isi
!in"kat Keterampilan 9 Mampu menan"ani problem itu seara mandiri hin""a tuntas
%irektur tama Rumah Sakit
.....................................................
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
58/118
/2"2 /S'/ /N*m*r :
S ( A T ' &P T S A N D5( & 'T( T A + A ( + A H S A '5T
T&NTAN)
S(AT P&N)ASAN '35N5S DAN (5NC5AN '&=&NAN)AN '35N5S
dr. @@@@@@@@@@@@@@@@@
D5(&'T( TA+A (+AH SA'5T
+&N5+%AN)
+&N)5N)AT
+&N&TAP'AN
- Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit a"ar diterbitkan SuratKeputusan penu"asan klinis an. %r . ………………………….. seba"ai sta, medis
rumah sakit seba"aimana surat Nomor ……………………-tan""al
……………………perihal Permohonan surat penu"asan klinis dan rinian
ke+enan"an klinis dokter spesialis.
2- *ah+a sehubun"an den"an hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan %irektur tama Rumah Sakit
- Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/20 tentan" Pen#elen""araan Komite Medik di Rumah
Sakit-
2- Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor …………-tentan" Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Sta, Medik RumahSakit '=ospital *#;a+s dan Medial Sta, *#;a+( Rumah Sakit
+&+TS'AN
Pertama Memberikan Penu"asan Klinis pada dr . ……………….. sesuai den"an RinianKe+enan"an Klinis tersebut
'edua Memberikan Rinian Ke+enan"an Klinis kepada dr . ……………………………seba"ai dokter Spesialis..................... di rumah sakit den"an Rinian
Ke+enan"an Klinis terlampir dan men&adi kesatuan dalam Surat Keputusan
ini.
'etiga Keputusan ini berlaku selama 2 'dua( tahun se&ak tan""al ditetapkann#a1 dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,
maka akan diadakan perbaikan ) perubahan seperlun#a-
Ditetapan di : .....................
Pada tanggal :
......................
(umah Sait ............................
ttd
Diretur tama
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
59/118
N* (incian 'e8enangan 'lini-
Di-etu;ui
'emampuan 'lini-
" 2 #
Pen"elolaan pen#akit tro,ik 0 in,eksi /
2 Pen"obatan pen#akit "in&al 0 hipertensi /
8 Pen"elolaan pen#akit pulmonolo"i /
9 Pen"elolaan Pen#akit "astrohepatolo"i /
5 Pen"elolaan pen#akit kardio:askuler /
Pen"elolaan pen#akit hemato 0 onkolo"i /
7 Pen"elolaan pen#akit rematolo"i /
F Pen"elolaan Pen#akit 3eriatri /
G Pen"elolaan s#ok septik /
$ Pen"elolaan s#ok kardio"enik /
Pen"elolaan s#ok hipo:olemik /
2 Pen"elolaan intoksikasi /
8 Pen"obatan dan pera+atan pen#akit endokrin /
9 Interpretasi EK3 /
5 Pen"elolaan / konsultasi pasien pre operasi /
Pen"elolaan pasien di I> /
KE!ER$N3$N KEM$MP$N K;INIS %.K!ER SPESI$;IS
!in"kat Kemampuan Men"enali "ambaran
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
60/118
N* (incian 'e8enangan 'lini-
Di-etu;ui
'eterampilan
'lini-
" 2 #
Pun"si $sites 9
2 Resusitasi &antun" paru 9
8 Pemasan"an >VP
9 Pen"elolaan renal unit / hemodialisa 2
KE!ER$N3$N KE!ER$MPI;$N K;INIS %.K!ER SPESI$;IS
!in"kat Keterampilan Memiliki pen"etahuan teoritis
!in"kat Keterampilan 2 Pernah melihat1 atau didemostrasikan keterampilan ini
!in"kat Keterampilan 8 Menerapkan diba+ah super:isi
!in"kat Keterampilan 9 Mampu menan"ani problem itu seara mandiri hin""a tuntas
%irektur tama Rumah Sakit
.....................................................
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
61/118
>.N!.=SR$! PEN3$S$N K;INIS
%$NRIN>I$N KE6EN$N3$N K;INIS
%.K!ER SPESI $;IS
R$%I.;.3I
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
62/118
S ( A T ' &P T S A N D5( & 'T( T A + A ( + A H S A '5T
N*m*r : / /S' / /2"2
T&NTAN)
S(AT P&N)ASAN '35N5S DAN (5NC5AN '&=&NAN)AN '35N5S
dr. @@@@@@@@@@@@@@@@@
D5(&'T( TA+A (+AH SA'5T
+&N5+%AN)
+&N)5N)AT
+&N&TAP'AN
- Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit a"ar diterbitkan SuratKeputusan penu"asan klinis an. %r . ………………………….. seba"ai sta, medis
rumah sakit seba"aimana surat Nomor ……………………-tan""al
……………………perihal Permohonan surat penu"asan klinis dan rinian
ke+enan"an klinis dokter spesialis.
2- *ah+a sehubun"an den"an hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan %irektur tama Rumah Sakit
- Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/20 tentan" Pen#elen""araan Komite Medik di Rumah
Sakit-
2- Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor …………-tentan" Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Sta, Medik Rumah
Sakit '=ospital *#;a+s dan Medial Sta, *#;a+( Rumah Sakit
+&+TS'AN
Pertama Memberikan Penu"asan Klinis pada dr . ……………….. sesuai den"an RinianKe+enan"an Klinis tersebut
'edua Memberikan Rinian Ke+enan"an Klinis kepada dr . ……………………………seba"ai dokter Spesialis..................... di rumah sakit den"an Rinian
Ke+enan"an Klinis terlampir dan men&adi kesatuan dalam Surat Keputusan
ini.
'etiga Keputusan ini berlaku selama 2 'dua( tahun se&ak tan""al ditetapkann#a1 dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,
maka akan diadakan perbaikan ) perubahan seperlun#a-
Ditetapan di : .....................
Pada tanggal :
......................
(umah Sait ............................
ttd
Diretur tama
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
63/118
;$MPIR$N SK %IREK!R !$M$ RM$= S$KI! N.- ---------------------------------
RIN>I$N KE6EN$N3$N K;INIS %.K!ER SPESI$;IS R$%I.;.3I %r- --------------------------
N* (incian 'e8enangan 'lini- Di-etu;ui'emampuan 'lini-
" 2 #
(6N)&N
!=.R$ $P/;$!/.*;IJ
2 S>=E%E; $P/;$!
8 S>=;;ER ) S!ENVER
9 6$!ER;S
5 !MD
>ERVI>$; $P/;$!/.*;IJ/S!;
7 >;$VI>;$
F S=.;%ER $P/;$!
G =MERS $P/;$!
$ E;*.6 D.IN! $P/;$!
$N!=E*R$=II $P/;$!
2 6RIS! D.IN! $P/;$!
8 M$NS $P/;$!
9 !=.R$>.;M*$; $P/;$!
5 ;M*.S$>R$; $P/;$!
*N. P.;.S
7 $*%.MEN 8 P.SISI '$P1 < %%K1 ;;%(
F PE;PIS $P/;$!
G =IP D.IN! $P/;$!
2$ EMR $P/;$!
2 3EN $P/;$!
22 >RRIS $P/;$!
28 $NK;E D.IN! $P/;$!
29 PE%IS $P/;$!
S)
25 KEP$;$ '$N$K 4$N3 !.NR$NE;;$ M$SI= !ER*K$(
2 >ERVI>$;, M$SS$1 !=IR.I%1 P$R.!IS
27 M$MM$E
2F =EP$R
2 3$;; *;$%%ER
8$ P$N>RE$S
8 ;IEN
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
64/118
N* 'e8enangan 'lini- Di-etu;ui 'emampuan 'lini-
" 2 #
S)
82 I;I$>$;
88 REN
89 RE!ER85 VESI>$ RIN$RI$
8 PR.S!$!
87 $PPEN%I
8F >.;.N / M$SS$ IN!R$ $*%.MEN
8G !ES!IS / S>R.!M
9$ =ERNI$ IN3IN$; / EM.R$;
9 !ERS
92 $3NE$
98 KE=$MI;$N
KE!ER$N3$N KEM$MP$N K;INIS %.K!ER SPESI$;IS
!in"kat Kemampuan Men"enali "ambaran*"ambaran klinis sesuai
pen#akit- !in"kat Kemampuan 2 Mampu membuat dia"nosis klinis
!in"kat Kemampuan 8 Mampu mendia"nosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
!in"kat Kemampuan 9 Mampu mendia"nosis klinis, memutuskan dan
mampu menan"ani problem itu seara mandiri hin""atuntas
N* (incian 'e8enangan 'lini- Di-etu;ui'eterampilan 'lini-
" 2 #
P(6S&D(
*N. IVP
2 >.;.N IN ;..P
8 >4S!.3R$I
9 RE!R.>4S!.3R$I
5 IS!;.3R$I
M$$3 %.%ENM
7 ES.$3.3R$I
KE!ER$N3$N KE!ER$MPI;$N K;INIS %.K!ER SPESI$;IS !in"kat Keterampilan Memiliki pen"etahuan teoritis
!in"kat Keterampilan 2 Pernah melihat1 atau didemostrasikan keterampilan ini
!in"kat Keterampilan 8 Menerapkan diba+ah super:isi
!in"kat Keterampilan 9 Mampu menan"ani problem itu seara mandiri hin""a tuntas
%irektur tama Rumah Sakit
.....................................................
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
65/118
>.N!.=SR$! PEN3$S$N K;INIS
%$N
RIN>I$N KE6EN$N3$N K;INIS
%.K!ER SPESI $;IS
$NES!ESI.;.3I
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
66/118
S ( A T ' &P T S A N D5( & 'T( T A + A ( + A H S A '5T
N*m*r : / /S' / /2"2
T&NTAN)
S(AT P&N)ASAN '35N5S DAN (5NC5AN '&=&NAN)AN '35N5S
dr. @@@@@@@@@@@@@@@@@
D5(&'T( TA+A (+AH SA'5T
+&N5+%AN)
+&N)5N)AT
+&N&TAP'AN
- Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit a"ar diterbitkan SuratKeputusan penu"asan klinis an. %r . ………………………….. seba"ai sta, medis
rumah sakit seba"aimana surat Nomor ……………………-tan""al
……………………perihal Permohonan surat penu"asan klinis dan rinian
ke+enan"an klinis dokter spesialis.
2- *ah+a sehubun"an den"an hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan %irektur tama Rumah Sakit
- Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/20 tentan" Pen#elen""araan Komite Medik di Rumah
Sakit-
2- Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor …………-tentan" Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Sta, Medik Rumah
Sakit '=ospital *#;a+s dan Medial Sta, *#;a+( Rumah Sakit
+&+TS'AN
Pertama Memberikan Penu"asan Klinis pada dr . ……………….. sesuai den"an RinianKe+enan"an Klinis tersebut
'edua Memberikan Rinian Ke+enan"an Klinis kepada dr . ……………………………seba"ai dokter Spesialis..................... di rumah sakit den"an Rinian
Ke+enan"an Klinis terlampir dan men&adi kesatuan dalam Surat Keputusan
ini.
'etiga Keputusan ini berlaku selama 2 'dua( tahun se&ak tan""al ditetapkann#a1 dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,
maka akan diadakan perbaikan ) perubahan seperlun#a-
Ditetapan di : .....................
Pada tanggal :
......................
(umah Sait ............................
ttd
Diretur tama
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
67/118
;$MPIR$N SK %IREK!R !$M$ RM$= S$KI! N.-.................................
RIN>I$N KE6EN$N3$N K;INIS %.K!ER SPESI$;IS $NES!ESI.;.3I %r-..........................
N* (incian 'e8enangan 'lini-
Di-etu;ui
'eterampilan 'lini-
" 2 #
Memberikan anestesia, anal"esia dan sedasi
2 Menun&an" ,un"si :ital tubuh
8 Reanimasi dan resusitasi &antun", paru, otak
9 Da"a keseimban"an airan, elektrolit1 metabolisme
5 Men"atasi n#eri akut Menan""ulan"i n#eri kronik dan membandel
7 Memberikan bantuan terapi perna,asan
KE!ER$N3$N KE!ER$MPI;$N K;INIS %.K!ER SPESI$;IS
!in"kat Keterampilan Memiliki pen"etahuan teoritis
!in"kat Keterampilan 2 Pernah melihat1 atau didemostrasikan keterampilan ini
!in"kat Keterampilan 8 Menerapkan diba+ah super:isi
!in"kat Keterampilan 9 Mampu menan"ani problem itu seara mandiri hin""a tuntas
%irektur tama Rumah Sakit
.....................................................
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
68/118
>.N!.=
SR$! PEN3$S$N K;INIS%$N
RIN>I$N KE6EN$N3$N K;INIS
%.K!ER SPESI $;IS
P$!.;.3I K;INIK
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
69/118
S ( A T ' &P T S A N D5( & 'T( T A + A ( + A H S A '5T
N*m*r : / /S' / /2"2
T&NTAN)
S(AT P&N)ASAN '35N5S DAN (5NC5AN '&=&NAN)AN '35N5S
dr. @@@@@@@@@@@@@@@@@
D5(&'T( TA+A (+AH SA'5T
+&N5+%AN)
+&N)5N)AT
+&N&TAP'AN
- Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit a"ar diterbitkan SuratKeputusan penu"asan klinis an. %r . ………………………….. seba"ai sta, medis
rumah sakit seba"aimana surat Nomor ……………………-tan""al
……………………perihal Permohonan surat penu"asan klinis dan rinian
ke+enan"an klinis dokter spesialis.
2- *ah+a sehubun"an den"an hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan %irektur tama Rumah Sakit
- Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/20 tentan" Pen#elen""araan Komite Medik di Rumah
Sakit-
2- Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor …………-tentan" Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Sta, Medik Rumah
Sakit '=ospital *#;a+s dan Medial Sta, *#;a+( Rumah Sakit
+&+TS'AN
Pertama Memberikan Penu"asan Klinis pada dr . ……………….. sesuai den"an RinianKe+enan"an Klinis tersebut
'edua Memberikan Rinian Ke+enan"an Klinis kepada dr . ……………………………seba"ai dokter Spesialis..................... di rumah sakit den"an Rinian
Ke+enan"an Klinis terlampir dan men&adi kesatuan dalam Surat Keputusan
ini.
'etiga Keputusan ini berlaku selama 2 'dua( tahun se&ak tan""al ditetapkann#a1 dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,
maka akan diadakan perbaikan ) perubahan seperlun#a-
Ditetapan di : .....................
Pada tanggal :
......................
(umah Sait ............................
ttd
Diretur tama
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
70/118
;$MPIR$N SK %IREK!R !$M$ RM$= S$KI! N.. ........................................
RIN>I$N KE6EN$N3$N K;INIS %.K!ER SPESI$;IS P$!.;.3I K;INIK %r . ......................
KE!ER$N3$N KEM$MP$N K;INIS %.K!ER SPESI$;IS
!in"kat Kemampuan Men"enali "ambaran*"ambaran klinis sesuai
pen#akit- !in"kat Kemampuan 2 Mampu membuat dia"nosis klinis
!in"kat Kemampuan 8 Mampu mendia"nosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
!in"kat Kemampuan 9 Mampu mendia"nosis klinis, memutuskan dan mampu menan"ani problem
itu seara mandiri hin""a tuntas
N* (incian 'e8enangan 'lini- Di-etu;ui
'eterampilan 'lini-
" 2 #
%idang Teni
Mampu melaksanakan pemeriksaan laboratorium
2 Mampu men"identi,ikasi dan men"analisa masalah pada
kesulitan teknik men"enai metodolo"i peralatan, rea"en
dan spesimen
8 Menatalaksanakan pemantapan kualitas intra dan antar
laboratorium serta pra analisis dan pasa analisis serta
analitis
N* (incian 'e8enangan 'lini- Di-etu;ui
'emampuan 'lini-
" 2 #
%idang +edi-
Merumuskan dan memeahkan masalah dia"nosa1
pro"nosis1 mene"ah pen#akit dan men"e:aluasi terapi
melalui pendekatan dari bidan" lab
2 Men"analisis dan men"interpretasikan hasil
pemeriksaan lab patolo"i klinik
8 Memberikan pen&elasan kepada sesama rekan dokter
tentan" keterbatasan teknik pemeriksaan #an"
di"unakan
9 Memberikan pela#anan konsultasi
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
71/118
N* (incian 'e8enangan 'lini- Di-etu;ui
'eterampilan 'lini-
" 2 #
%idang Pengel*laan
9 Menentukan &enis pemeriksaan #an" palin" tepat
dilakukan dalam se"i metodolo"i dan peralatan
5 Menentukan &enis dan ¨ah sarana1 prasarana dan
tena"a laboratorium
Men"atur dan men"a+asi kelanaran laboratorium
7 Menentukan ,un"si dan tu"as masin"
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
72/118
>.N!.=SR$! PEN3$S$N K;INIS
%$N
RIN>I$N KE6EN$N3$N K;INIS
%.K!ER 3I3I SPESI $;IS
.R!=.%.N!I
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
73/118
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
74/118
;$MPIR$N SK %IREK!R !$M$ RM$= S$KI! N.. ........................................
RIN>I$N KE6EN$N3$N K;INIS %.K!ER 3I3I SPESI$;IS .R!=.%.N!I %r". .......................
N* (incian 'e8enangan 'lini-
Di-etu;ui
'eterampilan
'lini-
" 2 #
!erapi "i"i ber&e&al klas I
2 !erapi kelainan maloklusi klas 2 'Pro !ausi,(
8 !erapi kelainan maloklusi klas 8 ' >akil (
9 Men""unakan implan untuk pen&an"karan
5 %ental +hitenin" pasea pera+atan orthodonsi
Penabutan "i"i untuk pera+atan orthodonsi
7 !MD treatment
KE!ER$N3$N KE!ER$MPI;$N K;INIS %.K!ER SPESI$;IS !in"kat Keterampilan Memiliki pen"etahuan teoritis.
!in"kat Keterampilan 2 Pernah melihat1 atau didemostrasikan keterampilan ini
!in"kat Keterampilan 8 Menerapkan diba+ah super:isi
!in"kat Keterampilan 9 Mampu menan"ani problem itu seara mandiri hin""a tuntas
%irektur tama Rumah Sakit
.....................................................
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
75/118
>.N!.=
SR$! PEN3$S$N K;INIS%$N
RIN>I$N KE6EN$N3$N K;INIS
%.K!ER SPESI $;IS
*E%$= .NK.;.3I
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
76/118
S ( A T ' &P T S A N D5( & 'T( T A + A ( + A H S A '5T
N*m*r : / /S' / /2"2
T&NTAN)
S(AT P&N)ASAN '35N5S DAN (5NC5AN '&=&NAN)AN '35N5S
dr. @@@@@@@@@@@@@@@@@
D5(&'T( TA+A (+AH SA'5T
+&N5+%AN)
+&N)5N)AT
+&N&TAP'AN
- Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit a"ar diterbitkan SuratKeputusan penu"asan klinis an. %r . ………………………….. seba"ai sta, medis
rumah sakit seba"aimana surat Nomor ……………………-tan""al
……………………perihal Permohonan surat penu"asan klinis dan rinian
ke+enan"an klinis dokter spesialis.
2- *ah+a sehubun"an den"an hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan %irektur tama Rumah Sakit
- Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/20 tentan" Pen#elen""araan Komite Medik di Rumah
Sakit-
2- Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor …………-tentan" Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Sta, Medik Rumah
Sakit '=ospital *#;a+s dan Medial Sta, *#;a+( Rumah Sakit
+&+TS'AN
Pertama Memberikan Penu"asan Klinis pada dr . ……………….. sesuai den"an RinianKe+enan"an Klinis tersebut
'edua Memberikan Rinian Ke+enan"an Klinis kepada dr . ……………………………seba"ai dokter Spesialis..................... di rumah sakit den"an Rinian
Ke+enan"an Klinis terlampir dan men&adi kesatuan dalam Surat Keputusan
ini.
'etiga Keputusan ini berlaku selama 2 'dua( tahun se&ak tan""al ditetapkann#a1 dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,
maka akan diadakan perbaikan ) perubahan seperlun#a-
Ditetapan di : .....................
Pada tanggal :
......................
(umah Sait ............................
ttd
Diretur tama
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
77/118
;$MPIR$N SK %IREK!R !$M$ RM$= S$KI! N.. ........................................
RIN>I$N KE6EN$N3$N K;INIS %.K!ER SPESI$;IS *E%$= .NK.;.3I %r . ......................
N* (incian 'e8enangan 'lini-
Di-etu;ui 'eterampilan 'lini-
" 2 #
!umor Pa#udara
2 Mastitis
8 Mama %isplasia
9 3alaktokel
5 Pen#akit ibrokistik
Karsinoma Intraduktal
7 Karsinoma %uktal In:asi,
F Karsinoma ;obular In:asi, G !ipe !umor 3anas Kanker Pa#udara 4an" ;ain
0 K3* $ksilla
!iroiditis
2 $denoma !iroid / Paratiroid
8 $denokarsinoma !iroid / Paratiroid
9 K3* >olli
5 Metastasis Kanker !iroid Pada !ulan"
Melanoma Mali"na7 Karsinoma Epidermoid
F Karsinoma Sel *asal
G !umor Dinak Darin"an ;unak
20 ibrosarkoma
2 ;iposarkoma
22 Mali"nant Ribrons =istioastoma
28 Rhabdo M#osaroma
29 ;erom#o Saroma
25 !umor Kelen&ar ;idah
2 $denoma Kelen&ar ;idah
27 !umor 3anas Parotis
2F !umor 3anas Submandibularis
2G !umor 3anas Sublin"ualis
80 !umor 3anas Kelen&ar ;idah Minor
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
78/118
N* (incian 'e8enangan 'lini-
Di-etu;ui 'eterampilan 'lini-
" 2 #
8 ;esi / !umor Ron""a Mulut
82 !umor Dinak Ron""a Mulut
88 !umor 3anas *ibir
89 !umor 3anas Mukosa Pipi
85 !umor 3anas ;idah
8 !umor 3anas Ron""a Mulut
87 !umor 3anas 3in""i:a
8F !umor 3anas Mandibula
8G !umor 3anas Palatum %urum
90 Khemoterap#
9 !umor !iroid
92 !umor Kulit Melanoma
98 !umor Kulit Non Melanoma
99 !umor Darin"an ;unak
95 !umor Sistem ;im,e
9 *iopsi Insisi
97 *iopsi Ekstirpasi
9F *iopsi Eksisi
9G Mastektomi Radikal
50 Mastektomi Radikal Modi,ikasi
5 *reast >onser:in" !herap#
52 Mastektomi Radikal Rekonstruksi
58 Rekonstruksi %e,ak Pa#udara
59 Khemoterapi Kanker Pa#udara
55 !erapi =ormonal Kanker Pa#udara
5 !erapi Paliatir Kanker Pa#udara
57 Isthmolobektomi !iroid
5F !iroidektomi Subtotal
5G !iroidektomi Near !otal
0 !iroidektomi !otal 'Komplit(
%iseksi ;eher Radikal
2 %iseksi ;eher Modi,ikasi Radikal
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
79/118
N* (incian 'e8enangan 'lini-
Di-etu;ui 'eterampilan 'lini-
" 2 #
8 Eksisi ;uar !umor 3anas Kulit ) Rekonstruksi
9 Parotidektomi Super iial
5 Parotidektomi !otal
Mandibulektomi Parsial Rekonstruksi
7 Mandibulektomi !otal Rekonstruksi
F .perasi >ommando
G 3losektomi Partial
70 3losektomi !otal
7 3losektomi Radikal
72 Eksisi ;uas !umor 3anas Darin"an ;unak
78 Eksisi 3roup .tot / Eksisi Kompartemen
79 %iseksi in"uinal / $Lilla Radikal
75 Eksisi ;uas !umor Ron""a Mulut Rekontruksi
7 Khemoterap# Kanker Darin"an ;unak
KETERANGAN KETERA)PILAN KLINIS D(KTERSPESIALIS 6 Tinga! K!ra"pilan % 6 )"iliipng!a9uan !8ri!i.
Tinga! K!ra"pilan # 6 Prna9 "li9a!, a!au did"8!raian !ra"pilan ini Tinga! K!ra"pilan & 6 )nrapan diba-a9 upr:ii Tinga! K!ra"pilan / 6 )a"pu "nangani pr8bl" i!u +ara "andiri 9ingga !un!a
Dir!ur U!a"aRu"a9 Sai!
.....................................................
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
80/118
>.N!.=
SR$! PEN3$S$N K;INIS%$N
RIN>I$N KE6EN$N3$N K;INIS
%.K!ER SPESI $;IS
.R!=.P$E%I ) !R$M$!.;.3I
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
81/118
S ( A T ' &P T S A N D5( & 'T( T A + A ( + A H S A '5T
N*m*r : / /S' / /2"2
T&NTAN)
S(AT P&N)ASAN '35N5S DAN (5NC5AN '&=&NAN)AN '35N5S
dr. @@@@@@@@@@@@@@@@@
D5(&'T( TA+A (+AH SA'5T
+&N5+%AN)
+&N)5N)AT
+&N&TAP'AN
- Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit a"ar diterbitkan SuratKeputusan penu"asan klinis an. %r . ………………………….. seba"ai sta, medis
rumah sakit seba"aimana surat Nomor ……………………-tan""al
……………………perihal Permohonan surat penu"asan klinis dan rinian
ke+enan"an klinis dokter spesialis.
2- *ah+a sehubun"an den"an hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan %irektur tama Rumah Sakit
- Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/20 tentan" Pen#elen""araan Komite Medik di Rumah
Sakit-
2- Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor …………-tentan" Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Sta, Medik Rumah
Sakit '=ospital *#;a+s dan Medial Sta, *#;a+( Rumah Sakit
+&+TS'AN
Pertama Memberikan Penu"asan Klinis pada dr . ……………….. sesuai den"an RinianKe+enan"an Klinis tersebut
'edua Memberikan Rinian Ke+enan"an Klinis kepada dr . ……………………………seba"ai dokter Spesialis..................... di rumah sakit den"an Rinian
Ke+enan"an Klinis terlampir dan men&adi kesatuan dalam Surat Keputusan
ini.
'etiga Keputusan ini berlaku selama 2 'dua( tahun se&ak tan""al ditetapkann#a1 dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,
maka akan diadakan perbaikan ) perubahan seperlun#a-
Ditetapan di : .....................
Pada tanggal :
......................
(umah Sait ............................
ttd
Diretur tama
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
82/118
;$MPIR$N SK %IREK!R !$M$ RM$= S$KI! N.. ........................................
RIN>I$N KE6EN$N3$N K;INIS %.K!ER SPESI$;IS .R!=.P$E%I ) !R$M$!.;.3I
%r . .....................................
N* (incian 'e8enangan 'lini-
Di-etu;ui
'eterampilan 'lini-
" 2 #
Shoulder disloation1 losed ) open redution
2 .ri, ,raktur shoulder re"ion '"lenoid, $> &oint1 proL humerus(
8 Elbo+ disloation1 losed ) open redution
9 .ri, pada ,raktur aroundelbo+ '.leranon1 radial head, epiond#le, oronoid (
5 6rist %isloation1 losed ) open redution
.ri, ,raktur around +rist&oint
7 iksasi eksterna
F Pemasan"an eksternal support '"ips, dll(
G =and '>arpal bones1metaarpals1 phalan"es dan &oint( .ri,
0 iksasi eksterna
>losed / open redution eksternal support
2 >lose redution internal ,iksasi
8 $rthrodesis ori,
9 =umerus .ri,
5 iksasi eksterna
>losed redution internal ,iksasi
7 >losed redution eksternal support
F Radius ulna raktur ) dislokasi .ri,
G iksasi eksterna
20 >lose redution eksternal support
2 >lose redution internal ,iksasi
22 emur ) =ip raktur ) dislokasi .ri,
28 >losed redution ) internal ,iksasi
29 iksasi eksternal
25 Knee &oint %islokasi ) edera li"ament .ri, ' raktur patella1 !ibial spine(
2 losed redution eksternal support
27 ,iksasi eksterna
2F !ibasi ) ,ibula1 ankle ) ,raktur ) dislokasi .ri,
2G >losed redution ) eksternal support
80 >losed redution ) Internal ,iksasi
8 iksasi eksterna
82 $rthodesis ankle den"an ,iksasi
88 $rthodesis knee den"an ,iksasi
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
83/118
N* (incian 'e8enangan 'lini-
Di-etu;ui
'eterampilan 'lini-
" 2 #
89 oot ' raktur ) dislokasi pada tarsilsbone1 metatarsal phalan"s( .ri,
85 >losed redution ) eksternal support
8 >losed redution ) internal ,iksasi
87 Spine %ekompresi ' ;aminetom#, disetom#(
8F Stabilisasi posterior
8G Stabilisasi anterior
90 %ebridement pada spine
9 Repair tendon pada ekstremitas atas
92 Repair tendon pada ekstremitas ba+ah
98 %ebridement
99 $rthroplast# !otal hip $rthroplast#
95 =emi hip $rthroplast#
9 !otal knee $rthroplast#
97 Elbo+ $nthroplast#
9F Shoulder $rthroplast#
9G Repair musle
50 Skin "ra,t ' S!S31 !S3(
5 lap pada ekstremitas
52 $rteri repair pada ekstremitas
58 Vein repair
59 Ner:e repair pada ekstremitas
55 asiotom# pada ompontment s#ndrome
5 $rthrosop# knee %ebridement
57 ;i"ament repair
5F .ri, pada ,raktur pel:is
5G iksasi eksterna pel:is
0 So,t tissue len"thenin"
!enoplast#
KE!ER$N3$N KE!ER$MPI;$N K;INIS %.K!ER SPESI$;IS !in"kat Keterampilan Memiliki pen"etahuan teoritis.
!in"kat Keterampilan 2 Pernah melihat1 atau didemostrasikan keterampilan ini
!in"kat Keterampilan 8 Menerapkan diba+ah super:isi
!in"kat Keterampilan 9 Mampu menan"ani problem itu seara mandiri hin""a tuntas
%irektur tama Rumah Sakit
.....................................................
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
84/118
>.N!.=SR$! PEN3$S$N K;INIS
%$N
RIN>I$N KE6EN$N3$N K;INIS
%.K!ER SPESI$;IS .*S!E!RI
) 3INEK.;.3I
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
85/118
S ( A T ' &P T S A N D5( & 'T( T A + A ( + A H S A '5T
N*m*r : / /S' / /2"2
T&NTAN)
S(AT P&N)ASAN '35N5S DAN (5NC5AN '&=&NAN)AN '35N5S
dr. @@@@@@@@@@@@@@@@@
D5(&'T( TA+A (+AH SA'5T
+&N5+%AN)
+&N)5N)AT
+&N&TAP'AN
- Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit a"ar diterbitkan SuratKeputusan penu"asan klinis an. %r . ………………………….. seba"ai sta, medis
rumah sakit seba"aimana surat Nomor ……………………-tan""al
……………………perihal Permohonan surat penu"asan klinis dan rinian
ke+enan"an klinis dokter spesialis.
2- *ah+a sehubun"an den"an hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan %irektur tama Rumah Sakit
- Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/20 tentan" Pen#elen""araan Komite Medik di Rumah
Sakit-
2- Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor …………-tentan" Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Sta, Medik Rumah
Sakit '=ospital *#;a+s dan Medial Sta, *#;a+( Rumah Sakit
+&+TS'AN
Pertama Memberikan Penu"asan Klinis pada dr . ……………….. sesuai den"an RinianKe+enan"an Klinis tersebut
'edua Memberikan Rinian Ke+enan"an Klinis kepada dr . ……………………………seba"ai dokter Spesialis..................... di rumah sakit den"an Rinian
Ke+enan"an Klinis terlampir dan men&adi kesatuan dalam Surat Keputusan
ini.
'etiga Keputusan ini berlaku selama 2 'dua( tahun se&ak tan""al ditetapkann#a1 dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,
maka akan diadakan perbaikan ) perubahan seperlun#a-
Ditetapan di : .....................
Pada tanggal :
......................
(umah Sait ............................
ttd
Diretur tama
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
86/118
;$MPIR$N SK %IREK!R !$M$ RM$= S$KI! N.. ........................................
RIN>I$N KE6EN$N3$N K;INIS %.K!ER SPESI$;IS .*S!E!RI ) 3INEK.;.3I
%r . ............................
N* (incian 'e8enangan 'lini-
Di-etu;ui
'eterampilan
'lini-
" 2 #
Pemeriksaan $N>
2 Keluar"a *erenana
8 $bortus ) Molahidatidosa
9 Patolo"i Kehamilan
5 Patolo"i Persalinan
KE!
7 Kista .:arium
F Kelainan Endokrin
G Prolaps teri
0 Penan"anan !umor 3inekolo"i
Partus Spontan
2 Insersi / Ekstraksi I%
8 Kuretase
9 orep Ekstraksi
5 Vakum Ekstraksi
Sterilisasi Minilaparostomi
7 Salpin"o .:arektomi
F Setio Sesarea
G =isterektomi !rans:a"inal
20 =isterektomi !otal
KE!ER$N3$N KE!ER$MPI;$N K;INIS %.K!ER SPESI$;IS !in"kat Keterampilan Memiliki pen"etahuan teoritis.!in"kat Keterampilan 2 Pernah melihat1 atau didemostrasikan keterampilan ini
!in"kat Keterampilan 8 Menerapkan diba+ah super:isi
!in"kat Keterampilan 9 Mampu menan"ani problem itu seara mandiri hin""a tuntas
%irektur tama Rumah Sakit
.....................................................
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
87/118
>.N!.=
SR$! PEN3$S$N K;INIS%$N
RIN>I$N KE6EN$N3$N K;INIK
%.K!ER SPESI $;IS
*E%$=
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
88/118
S ( A T ' &P T S A N D5( & 'T( T A + A ( + A H S A '5T
N*m*r : / /S' / /2"2
T&NTAN)
S(AT P&N)ASAN '35N5S DAN (5NC5AN '&=&NAN)AN '35N5S
dr. @@@@@@@@@@@@@@@@@
D5(&'T( TA+A (+AH SA'5T
+&N5+%AN)
+&N)5N)AT
+&N&TAP'AN
- Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit a"ar diterbitkan SuratKeputusan penu"asan klinis an. %r . ………………………….. seba"ai sta, medis
rumah sakit seba"aimana surat Nomor ……………………-tan""al
……………………perihal Permohonan surat penu"asan klinis dan rinian
ke+enan"an klinis dokter spesialis.
2- *ah+a sehubun"an den"an hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan %irektur tama Rumah Sakit
- Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/20 tentan" Pen#elen""araan Komite Medik di Rumah
Sakit-
2- Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor …………-tentan" Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Sta, Medik Rumah
Sakit '=ospital *#;a+s dan Medial Sta, *#;a+( Rumah Sakit
+&+TS'AN
Pertama Memberikan Penu"asan Klinis pada dr . ……………….. sesuai den"an RinianKe+enan"an Klinis tersebut
'edua Memberikan Rinian Ke+enan"an Klinis kepada dr . ……………………………seba"ai dokter Spesialis..................... di rumah sakit den"an Rinian
Ke+enan"an Klinis terlampir dan men&adi kesatuan dalam Surat Keputusan
ini.
'etiga Keputusan ini berlaku selama 2 'dua( tahun se&ak tan""al ditetapkann#a1 dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,
maka akan diadakan perbaikan ) perubahan seperlun#a-
Ditetapan di : .....................
Pada tanggal :
......................
(umah Sait ............................
ttd
Diretur tama
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
89/118
;$MPIR$N SK %IREK!R !$M$ RM$= S$KI! N.. ........................................
RIN>I$N KE6EN$N3$N K;INIS %.K!ER SPESI$;IS *E%$=
%r . ............................
N* (incian 'e8enangan 'lini-
Di-etu;ui'eterampilan
'lini-
" 2 #
=ernia In"uinalis lateral / medial / bilateral
2 !umor Dinak Pa#udara
8 !umor 3anas Pa#udara
9 $ppendisitis $kut '$pp non per,orasi(
5 $ppendisitis Per,orasi 'app Per,orasi(
=emorroidektom# lassi
7 Kolesistektomi .pen
F Insisi $bes '%raina"e %ebridement(
G Eksisi So,t !issue !umor
0 Ekstraksi Kuku ';$(
Ekstirpasi So,t !issue !umor
2 >irumsisi '3$(
8 6ater Seal %raina"e '6%S(
9 Polip Reti
5 istulektom# Simple
;aparatom# ELplorasi !rauma atau dia"nostik
7 Reseksi $nastomose karena trauma
F Istmulobektom#
G Repair Stump 'in"er tip in&ur#(
20 Nekrotom# %ebridement
KE!ER$N3$N KE!ER$MPI;$N K;INIS %.K!ER SPESI$;IS !in"kat Keterampilan Memiliki pen"etahuan teoritis.!in"kat Keterampilan 2 Pernah melihat1 atau didemostrasikan keterampilan ini
!in"kat Keterampilan 8 Menerapkan diba+ah super:isi
!in"kat Keterampilan 9 Mampu menan"ani problem itu seara mandiri hin""a tuntas
%irektur tama Rumah Sakit
.....................................................
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
90/118
>.N!.=SR$! PEN3$S$N K;INIS
%$N
RIN>I$N KE6EN$N3$N K;INIS
%.K!ER SPESI $;IS
$N$K
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
91/118
S ( A T ' &P T S A N D5( & 'T( T A + A ( + A H S A '5T
N*m*r : / /S' / /2"2
T&NTAN)
S(AT P&N)ASAN '35N5S DAN (5NC5AN '&=&NAN)AN '35N5S
dr. @@@@@@@@@@@@@@@@@
D5(&'T( TA+A (+AH SA'5T
+&N5+%AN)
+&N)5N)AT
+&N&TAP'AN
- Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit a"ar diterbitkan SuratKeputusan penu"asan klinis an. %r . ………………………….. seba"ai sta, medis
rumah sakit seba"aimana surat Nomor ……………………-tan""al
……………………perihal Permohonan surat penu"asan klinis dan rinian
ke+enan"an klinis dokter spesialis.
2- *ah+a sehubun"an den"an hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan %irektur tama Rumah Sakit
- Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/20 tentan" Pen#elen""araan Komite Medik di Rumah
Sakit-
2- Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor …………-tentan" Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Sta, Medik Rumah
Sakit '=ospital *#;a+s dan Medial Sta, *#;a+( Rumah Sakit
+&+TS'AN
Pertama Memberikan Penu"asan Klinis pada dr . ……………….. sesuai den"an RinianKe+enan"an Klinis tersebut
'edua Memberikan Rinian Ke+enan"an Klinis kepada dr . ……………………………seba"ai dokter Spesialis..................... di rumah sakit den"an Rinian
Ke+enan"an Klinis terlampir dan men&adi kesatuan dalam Surat Keputusan
ini.
'etiga Keputusan ini berlaku selama 2 'dua( tahun se&ak tan""al ditetapkann#a1 dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,
maka akan diadakan perbaikan ) perubahan seperlun#a-
Ditetapan di : .....................
Pada tanggal :
......................
(umah Sait ............................
ttd
Diretur tama
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
92/118
;$MPIR$N SK %IREK!R !$M$ RM$= S$KI! N.-.................................
RIN>I$N KE6EN$N3$N K;INIS %.K!ER SPESI$;IS $N$K %r-..........................
N* (incian 'e8enangan 'lini-
Di-etu;ui 'emampuan
'lini-
" 2 #
Pngl8laan pn7ai! !r8pi dan in=i
2 Png8ba!an pn7ai! gin=al * 9ipr!ni
8 Pn7ai! pul"8n8l8gi
9 Pn7ai! ga!r89pa!8l8gi
5 Pngl8laan pn7ai! ardi8:aulr
Pngl8laan 78 p!i
7 Pngl8laan 78 ardi8gni
F Pngl8laan 78 9ip8:8l"i
G Pngl8laan in!8iai
$ Pngl8laan > 8nul!ai pain pr 8prai
%% Png8ba!an dan pra-a!an pn7ai!
%# Pn7ai! H"a!8l8gi dan (n8l8gi
KE!ER$N3$N KEM$MP$N K;INIS %.K!ER SPESI$;IS
!in"kat Kemampuan Men"enali "ambaran*"ambaran klinis sesuai
pen#akit- !in"kat Kemampuan 2 Mampu membuat dia"nosis klinis
!in"kat Kemampuan 8 Mampu mendia"nosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
!in"kat Kemampuan 9 Mampu mendia"nosis klinis, memutuskan dan
mampu menan"ani problem itu seara mandiri hin""a
tuntas
N* (incian 'e8enangan 'lini-
Di-etu;ui 'eterampilan 'lini-
" 2 #
Pngl8laan pain di ICU
2 Rui!ai ?an!ung Paru
KE!ER$N3$N KE!ER$MPI;$N K;INIS %.K!ER SPESI$;IS
!in"kat Keterampilan Memiliki pen"etahuan teoritis!in"kat Keterampilan 2 Pernah melihat1 atau didemostrasikan keterampilan ini
!in"kat Keterampilan 8 Menerapkan diba+ah super:isi
!in"kat Keterampilan 9 Mampu menan"ani problem itu seara mandiri hin""a tuntas
%irektur tama Rumah Sakit
.....................................................
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
93/118
>.N!.=
SR$! PEN3$S$N K;INIS
%$N
RIN>I$N KE6EN$N3$N K;INIK
%.K!ER SPESI $;IS
S$R$
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
94/118
S ( A T ' &P T S A N D5( & 'T( T A + A ( + A H S A '5T
N*m*r : / /S' / /2"2
T&NTAN)
S(AT P&N)ASAN '35N5S DAN (5NC5AN '&=&NAN)AN '35N5S
dr. @@@@@@@@@@@@@@@@@
D5(&'T( TA+A (+AH SA'5T
+&N5+%AN)
+&N)5N)AT
+&N&TAP'AN
- Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit a"ar diterbitkan SuratKeputusan penu"asan klinis an. %r . ………………………….. seba"ai sta, medis
rumah sakit seba"aimana surat Nomor ……………………-tan""al
……………………perihal Permohonan surat penu"asan klinis dan rinian
ke+enan"an klinis dokter spesialis.
2- *ah+a sehubun"an den"an hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan %irektur tama Rumah Sakit
- Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/20 tentan" Pen#elen""araan Komite Medik di Rumah
Sakit-
2- Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor …………-tentan" Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Sta, Medik Rumah
Sakit '=ospital *#;a+s dan Medial Sta, *#;a+( Rumah Sakit
+&+TS'AN
Pertama Memberikan Penu"asan Klinis pada dr . ……………….. sesuai den"an RinianKe+enan"an Klinis tersebut
'edua Memberikan Rinian Ke+enan"an Klinis kepada dr . ……………………………seba"ai dokter Spesialis..................... di rumah sakit den"an Rinian
Ke+enan"an Klinis terlampir dan men&adi kesatuan dalam Surat Keputusan
ini.
'etiga Keputusan ini berlaku selama 2 'dua( tahun se&ak tan""al ditetapkann#a1 dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,
maka akan diadakan perbaikan ) perubahan seperlun#a-
Ditetapan di : .....................
Pada tanggal :
......................
(umah Sait ............................
ttd
Diretur tama
-
8/17/2019 Dr Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis(1)
95/118
LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO.........................................
KEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIALIS SYARAFDr. .................................
N* 'e8enangan 'lini-
Perm*h*nan
'emampuan 'lini," 2 / #
Pen elolaan Pen a!"# S#ro!e2 Pen elolaan en a!"# Ne%ro"n&e!'"8 Pen elolaan Pen a!"# Ne%ro#ra%(a#olo "9 Pen elolaan Ne%roon!olo "5 Pen elolaan E "le '" )an !e an la"nn aE Pen elolaan Gan %nan Gera! 7 Pen elolaan Ba "an 'ara& #e " o#ono( )an o#o#F Pen elolaan Ne%ro er"a#r"G Pen elolaan Ne%ro,e-a"or
0 Pen elolaan Ne%ro"((%nolo
Pen elolaan Ne%ro#olo "2 Pen elolaan Gan %an T")%r 8 Pen elolaan Ne%ro e)"a#r"9 Pen elolaan Ne%rooal(olo "5 Pen elolaan Ne%ro#o!'"!olo "E Pen elolaan Ne%rore'#ora'"7 Pen elolaan Ne%ro"n#en'"e / E(er en0F Pen elolaan N er" 1n er" !e ala
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :
T"ng!a# Ke(a($%an 2 : Mengenal" ga(,aran*ga(,aran !l"n"! 'e'%a" $ena!"#T"ng!a# Ke(a($%an 3 : Ma($% (e(,%a# )"agno'"' !l"n"!
T"ng!a# Ke(a($%an 4 : Ma($% (en)"agno'"' !l"n"! , (e(,er" #era$" $en)a-%l%anT"ng!a# Ke(a($%an 5 : Ma($% (en)"agno'"' !l"n"!+ (e(%#%'!an )an (a($% (enangan" $ro,le( "#% 'e0ara
(an)"r" -"ngga #%n#a'
N* 'e8enangan 'lini-
Perm