STUDI KASUS STROKE

Buatlah analisis SOAP untuk menyelesaikan kasus berikut

Jawaban ditaruh di ppt (masing-masing mahasiswa)

STUDI KASUS STROKE 1Nama px: Tn.M (61 th)MRS KRS: 1/4/2010 13/4/2010Riwayat sosial: Jamkesmas R.Penyakit: Hipertensi Keluhan : Sehari SMRS px lemah setengah badan kanan disertai tidak bisa bicara secara mendadak saat bangun tidur pukul 15.00 WIB Saat MRS px masih sadar, bisa bicara tapi agak lambat. Sakit kepala, muntah 1 kali, ngompol, ngebrok, pelo, metot, cegukan dan sedikit sesak Diagnosis : CVA Trombus dan HT stage IIData Lab :

Data Lab Nilai Normal Tanggal

01/04/10 05/04/10 12/04/10

GDS < 200 mg/dL 109

GDP < 126 mg/dL 77

GD2PP < 200 mg/dL 150

SGOT 0-38 U/L 54

SGPT 0-41 U/L 29

Asam Urat 2-6 mg/dL 6,6

Albumin 3,5-5 mg/dL 3,48 4,49

Natrium 135-145 mmol/L 127 137 136

Kalium 3,5-5,3 mmol/L 4,66 4,66 4,27

Klorida 98-106 mmol/L 101 115 108

LED >

27/4 2010 Subj : Kencing keluar popok, pasien tidak bisa menahan air seni ( konsul dari Bag THT ke Bag. Urologi Hasil konsul dari Bag Urologi : Kesimpulan : Retensi urine + disfagia Saran : Hytrin 1x2 mg Saran dilakukan pemasangan kateter namun pasien menolak.

29/4 Hasil CT Scan yaitu Brain Atropi ( konsul dari Bag THT ke Bag Neurologi Hasil konsul Bag Neurologi ( Kesimpulan : Diagnosa CVA infark Saran : Aspilet 100 mg, Sohobion 0-1-0, Injeksi Brainact 500mg 3x1 ampul Disarankan pindah dari Ruang THT ke Ruang Neuro/Saraf

3/5 Konsul dari Bag Neurologi/Saraf ke Bag Kardiologi Objective: TD 140/80 mmHg, pasien memiliki riwayat hipertensi Saran : Lisinopril (ACEI) atau Norvask (CCB) 5 mg Konsul ke Bag Rehabilitasi Medik untuk memulai terapi latihan kognitif dan psikomotor (verbal maupun motorik).

Data Klinik

No DATA KLINIK TANGGAL

26/4 27/4 28/4 29/4 30/4 1/5 2/5 3/5 4/5 5/5 6/5 7/5

1Suhu 3636,837373737,537373736,236,436,5

2TD120/100110/70150/80150/90150/90110/80130/90140/80140/80150/100150/80120/90

3Nadi888280888068607282986488

4RR242020202020202020201820

5Mual/muntah-/--/--/--/--/--/--/--/--/--/--/--/-

6Sesak/batuk-/ +- / +-/ +-/+- /+- /+-/-/-/-/--/--/-

7Sulit telan+++++++++++

8Motorik 5|5 3|45|5 3|45|5 3|45|5 3|45|5 3|45|5 4|45|5 4|45|5 4|45|5 4|45|5 4|45|5 4|45|5 4|4

Data Lab

No DATA LAB TANGGAL

NORMAL 26/4 27/4 29/4 3/5

1 Hb 11,8-15,313,514,1

3 WBC4,5-10,57,17,9

4 PLT150-450202200

5 GDP/GD2PP