LAPORAN JAGAOleh: Silvia Aslami

IDENTITAS PASIEN

Nama: Ny. SJenisKelamin: PerempuanUsia: 47 tahunAlamat: Pulo Gadung

Os tidak sadarkan diri sejak 30 min SMRS.Keluhan utamaRiwayat Penyakit SekarangOs dibawa ke Rumah sakit Islam Jakarta Cempaka Putih karena os tidak sadarkan diri sejak 30 min SMRS. Sebelumnya os masih beraktifitas seperti biasanya dirumah. Selain itu menurut keluarga pasien, os juga mengalami demam(+). Demam dirasakan baru hari ini. Mual muntah disangkal. Nyeri kepala disangkal. Sesak napas disangkal. Riwayat trauma (-).ANAMNESIS

Riwayat hipertensi (+)1 tahun yg lalu os pernah menderita stroke Riwayat Asma disangkal Riwayat DM disangkalRiwayat sakit jantung dan kolesterol disangkalRiwayat hipertensi (+)Riwayat DM disangkalRiwayat sakit jantung dan kolesterol disangkalRIWAYAT PENYAKIT DAHULU RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Pasien dirumah makan 3 kali sehari, makan sedikit, dan kadang pasien tidak mau makanPasien jarang olahraga

RIWAYAT KEBIASAANPasien belum pernah berobat sebelumnya

RIWAYAT PENGOBATAN

PEMERIKSAAN FISIKKESADARAN : StuporGCS: 7 E: 2, V: 3, M: 2 TANDA TANDA VITAL :Suhu: 39CNadi: 110x/menitNafas: 24x/menitTD: 170/100 mmHg

STATUS GENERALISKepala : NormochepalMata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)Hidung: Septum deviasi (-), sekret (-/-)Telinga: Normotia, sekret (-)Mulut: Bibir kering (-), sianosis (-)Leher: Pembesaran KGB (-), Pembesaran tiroid (-)ThoraksInspeksi: Pergerakan dada simetris, tidak ada lesiPalpasi: Vocal fremitus normalPerkusi: Sonor di seluruh lapang paruAuskultasiParu : Suara nafas vesikular, Ronki -/-, Wheezing -/-Jantung : Bunyi jantung I dan II normal, regular, tidak ada gallop dan murmur

STATUS GENERALISAbdomenInspeksi: abdomen datarAuskultasi: bising usus normalPerkusi: timpani di seluruh regio abdomenPalpasi: nyeri tekan (-) , hepatomegali (-), splenomegali(-)EkstremitasSuperior: Akral dingin, RCT < 2 detik, edema (-), sianosis (-)Inferior: Akral dingin, RCT < 2 detik, edema (-), sianosis (-)

STATUS NEUROLOGIKKesadaran: stuporGCS: 7 Eye: 2, Motorik: 3, verbal: 2

Rangsang meningealKaku Kuduk: (-)Lasegue: (-)Lasegue menyilang: (-)Kernig: (-)Brudzinski I: (-)Brudzinski II: (-)

PEMERIKSAAN NERVUS KRANIALNervus OlfaktoriusNervus Optikus

DextraSinistraDaya pembauTidak dilakukanTidak dilakukan

DextraSinistraTajam PenglihatanTidak dilakukanTidak dilakukanLapang PandangTidak dilakukanTidak dilakukanPengenalan WarnaTidak dilakukanTidak dilakukanFunduskopiTidak dilakukanPapil edemaArteri:Vena

Nervus Okulomotoris

DextraSinistraPtosis--Gerakan Bola MataMedialAtasBawahBaikBaikBaikBaikBaikBaikUkuran PupilPupil bulat isokor ODS 2 mmRefleks Cahaya Langsung++Refleks Cahaya tidak langsung (-)++

Nervus TrigeminusNervus Trokhlearis

DextraSinistraGerakan Mata Medial BawahBaikBaik

MenggigitTidak dilakukanMembuka mulutTidak dilakukanSensibilitasOftalmikusMaksilarisMandibularis------Refleks kornea+Refleks bersinTidak dilakukan

Nervus FacialisNervus Abdusens

DextraSinistraGerakan mata ke lateral++

DextraSinistraMengangkat alis--Kerutan dahi--Menutup mata--Menyeringai-+

Nervus VestibulochoclearisNervus Glosofaringeus & Nervus Vagus

DextraSinistraTes bisikTidak dilakukanTidak dilakukanTes RinneTidak dilakukanTes WeberTes Schwabach

Arkus faringTidak dapat dinilaiDaya Kecap Lidah 1/3 belakangTidak dilakukanUvulaTidak dapat dinilaiMenelanTidak dilakukanRefleks muntahTidak dilakukan

Nervus AssesoriusNervus Hipoglosus

DextraSinistraMemalingkan kepalaTidak dilakukanTidak dilakukanMengangkat bahuTidak dilakukanTidak dilakukan

Sikap lidahTidak dilakukanFasikulasi-Tremor lidah-Atrofi otot lidah-

PEMERIKSAAN MOTORIKAnggota Gerak AtasAnggota Gerak Bawah

DextraSinistraBentukTidak ada deformitasKontur OtotHipotrofi EutrofiKekuatan22222222

DextraSinistraBentukTidak ada deformitasKontur OtotHipotrofi EutrofiKekuatan22222222

REFLEKSRefleks FisiologisRefleks Patologis

DextraSinistraRefleks Bisep++Refleks Trisep++Refleks Patella++Refleks Achilles++

DextraSinistraBabinski++Chaddocck++Oppenheim--Gordon--Schaeffer--Gonda--Hoffman Trommer--

PEMERIKSAAN PENUNJANGDarah RutinGDSSGOT, SGPTUreumElektrolit

EKGFoto ThoraksCT Scan

RESUMEPerempuan, 47 tahun, dibawa ke Rumah sakit Islam Jakarta Cempaka Putih karena os tidak sadarkan diri sejak 30 min SMRS. Demam (+). 1 tahun yg lalu pernah sakit stroke. Riw. HT(+).Pemeriksaan fisik: Kes: Stupor, GCS: E2M3V2, TD: 170/100 mmhg, suhu: 39C, nadi:110x/min. N. cranial: parese N.VII dekstra.Pemeriksaan Motorik: Eks. Atas dan bawah dekstra: Kontur otot: Hipotrofi, kekuatan 2222. Eks. Atas dan bawah sinistra: kontur otot: Eutrofi, Kekuatan 2222. Refleks Fisiologis: R. Bisep (+), Trisep (+), Patela (+), Achiles (+)Refleks Patologis: R. Babinski (+/+), R. Chaddock (+/+)

DIAGNOSISDiagnosa Klinis: Penurunan kesadaran ec stroke hemoragik, Parese N.VII, hemiparese Dekstra, Hipertensi, febris Diagnosa Etiologi: Stroke Hemoragik ec perdarahan intraserebralDiagnosa Topis: lesi di batang otak

TERAPINon-medikamentosa:Elevasi kepala 30o O2 DC

Medikamentosa:IVFD NaCl 0,9%Ceftriaxone 2x1 grObat anti hipertensi (captopril 3x25mg)Bila didapatkan tanda TIK meningkat manitol 20% bolus IV 0,25-1gr/kgBB (secepatnya)Ranitidin 2x1 grAsam traneksamat (kalnex 2x1 amp)

***