STATUS PASIEN NEUROLOGI

I.IDENTITAS PASIENNama: Ny. Eko. N (Bed 8 ruang melati)Umur: 49 tahunJenis kelamin : PerempuanPekerjaan: Ibu rumah tanggaAgama: IslamStatus pernikahan: MenikahSuku bangsa: JawaTanggal masuk: 27 Agustus 2014Dirawat yang ke: 1Tanggal pemeriksaan: 28 Agustus 2014

II.ANAMNESAAutoanamnesa dan Alloanamnesa tanggal 28 Agustus 2014, pukul 08.00 WIBKELUHAN UTAMA : Kelemahan pada anggota gerak badan kanan sejak 2 hari SMRSKELUHAN TAMBAHAN: Rasa Baal pada tungkai dan lengan kanan, disertai bicara pelo.RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Pasien datang dengan keluhan lemah pada anggota gerak kanan sejak 2 hari SMRS yang terjadi secara tiba-tiba setelah pasien bermain dan menggendong cucu. Awalnya pasien masih dapat berjalan, namun beberapa menit kemudian anggota gerak kanan pasien tidak dapat digerakan. Kelemahan ini disertai dengan rasa baal pada lengan kanan dan tungkai kanan pasien, serta pada bagian kanan wajah pasien. Keluhan ini juga disertai dengan bicara pelo (cadel), pasien menyangkal adanya pusing berputar, sakit kepala, mual, muntah, gangguan penglihatan, kejang, dan kehilangan kesadaran.Pasien sempat dirawat di RS 1 hari SMRS dengan keluhan sama, dan telah diberikan pengobatan manitol, cciticolin, neurobion dan plasminex. Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 10 tahun dengan mengkonsumsi obat captopril 1x1 secara rutin. Diabetes melitus, penyakit jantung, trauma kepala disangkal oleh pasien, pasien tidak memiliki kebiasaan merokok.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :Tidak ada riwayat penyakit yang signifikan

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :Adik pasien memiliiki riwayat penyakit stroke.

RIWAYAT KELAHIRAN/PERTUMBUHAN/PERKEMBANGAN :Tidak ada kelainan

III.PEMERIKSAANSTATUS INTERNUS Keadaan umum: Tampak sakit sedang Gizi: Cukup Tanda vital: Tekanan darah kanan: 170 / 110 mmHgTekanan darah kiri: 170 / 110 mmHg Nadi kanan: 80 x / menitNadi kiri: 80 x / menitPernafasan: 20 x /menitSuhu: 35,5 C Limfonodi: Tidak teraba membesar Jantung: BJ I - II reguler, gallop (-), murmur (-) Paru: Suara dasar vesikuler, wheezing (-), rhonki (-) Hepar: Tidak teraba pembesaran Lien: Tidak teraba pembesaran Ekstremitas: Akral hangat, tidak ada edema

STATUS PSIKIATRI Tingkah laku: wajar Perasaan hati: baik Orientasi: baik Jalan fikiran: baik Daya ingat: baik

STATUS NEUROLOGI Kesadaran: Compos Mentis, GCS : 15 ( E4M6V5 ) Sikap tubuh: Berbaring terlentang Cara berjalan: Tidak dilakukan Gerakan abnormal: Tidak ada

Kepala Bentuk: Normocephal Simetris: Simetris Pulsasi a.Temporalis: Teraba Nyeri tekan: Tidak ada

Leher Sikap: Normal Gerakan: Bebas tak terbatas Vertebrae: Dalam batas normal Nyeri tekan: Tidak ada Pulsasi a. Carotis: Teraba

TANDA RANGSANG MENINGEAL Kanan KiriKaku kuduk : ( - ) ( - ) Laseque: ( - ) ( - )Kernig: ( - ) ( - ) Brudzinsky I: ( - ) ( - )Brudzinsky II: ( - ) ( - )

NERVI KRANIALIS Kanan KiriN I ( Olfactorius ) Daya penghidu : Normosmia Normosmia

N II ( Optikus ) Ketajaman penglihatan:Baik Baik Pengenalan warna: Baik Baik Lapang pandang: Sama dengan pemeriksa Fundus: Tidak dilakukan

N III ( Occulomotoris )/ N IV ( Trochlearis )/ N VI ( Abducens ) Ptosis: ( - ) ( - ) Strabismus: ( - ) ( - ) Nistagmus: ( - ) ( - ) Exopthalmus: ( - ) ( - ) Enopthalmus: ( - ) ( - ) Gerakan bola mata:Lateral : ( + ) ( + )Medial: ( + ) ( + )Atas lateral: ( + ) ( + )Atas medial: ( + ) ( + )Bawah lateral:( + ) ( + )Bawah medial: ( + ) ( + )Atas: ( + ) ( + )Bawah : ( + ) ( + )Gaze: ( + ) ( + )

Pupil:Ukuran pupil: 3 mm 3 mmBentuk pupil: bulat bulatIsokor/anisokor: isokorPosisi: ditengah ditengahReflek cahaya langsung: ( + ) ( + )Reflek cahaya tidak langsung: ( + ) ( + )Reflek akomodasi/konvergensi: ( + ) ( + )

N V ( Trigeminus ) Menggigit: Baik Membuka mulut: Simetris Sensibilitas atas: ( + ) ( + )Tengah: ( + ) ( + )Bawah: ( + ) ( + ) Reflek masseter: ( - ) ( - ) Reflek zigomatikus: ( - ) ( - ) Reflek kornea: Tidak dilakukan Reflek bersin: Tidak dilakukan

N VII ( Facialis )Pasif Kerutan kulit dahi : Simetris Kedipan mata: Simetris Lipatan nasolabial: Asimetris pada sebelah sinistra Sudut mulut: Asimetris pada sebelah sinistraAktif Mengerutkan dahi: Simetris Mengerutkan alis: Simetris Menutup mata: Simetris Meringis: Asimetris , tertinggal pada sisi kanan Mengembungkan pipi: Asimetris, kiri lebih mengembung Gerakan bersiul: Tidak bisa Daya pengecapan lidah 2/3 depan: Tidak dilakukan Hiperlakrimasi: Tidak ada Lidah kering: Tidak ada

N VIII ( Vestibulocochlearis ) Mendengarkan suara gesekan jari tangan: ( + ) ( + ) Mendengar detik jam arloji: ( + ) ( + ) Test swabach: Tidak dilakukan Test rinne: Tidak dilakukan Test weber: Tidak dilakukan

N IX ( Glossopharyngeus ) Arcus pharynx: Simetris Posisi uvula: Di tengah Daya pengecapan lidah 1/3 belakang: Tidak dilakukan Reflek muntah: Tidak dilakukan

N X ( Vagus ) Denyut nadi: Teraba, Reguler Arcus pharynx: Simetris Bersuara: Baik Menelan: tidak ada gangguan.

N XI ( Accesorius ) Memalingkan kepala: Normal Sikap bahu: Simetris Mengangkat bahu: Simetris

N XII ( Hipoglossus ) Menjulurkan lidah: deviasi kearah sebelah kanan Kekuatan lidah: Asimetris Atrofi lidah: Tidak ada Artikulasi: Baik Tremor lidah: Tidak ada

MOTORIK Gerakan: Tidak bisa digerakkan Bebas Tidak bisa digerakkan Bebas 11115555

11115555

Kekuatan:

Tonus: normotonus Trofi: eutrofi

REFLEK FISIOLOGIReflek tendon Reflek bicep:( + ) ( + ) Reflek tricep:( + ) ( + ) Reflek brachioradialis :( + ) ( + ) Reflek patella: ( + ) ( + ) Reflek achilles: ( + ) ( + ) Reflek periosteum: tidak dilakukanReflek permukaanDinding perut: tidak dilakukanCremaster: tidak dilakukan Spincter ani: tidak dilakukan

REFLEK PATOLOGISKanan KiriHoffman tromer: ( - ) ( - )Babinski: ( +) ( - )Chaddok: ( +) ( - )Oppenheim: ( +) ( - )Gordon: ( - ) ( - )Schafer: ( - ) ( - )Klonus paha: ( - ) ( - )Klonus kaki: ( - ) ( - )

SENSIBILITASEksteroseptifNyeri : ( - ) ( + )Suhu : Tidak dilakukanTaktil : ( - ) ( + )Propioseptif Posisi : ( - ) ( + )Vibrasi : Tidak dilakukanTekanan dalam : ( - ) ( + )

KOORDINASI DAN KESEIMBANGANTest romberg: tidak dilakukanTest tandem: tidak dilakukanTest fukuda: tidak dilakukanDisdiadokokenesis: tidak dilakukanRebound phenomen: tidak dilakukanDismetri: tidak dilakukanTest tunjuk hidung: tidak dilakukanTest telunjuk-telunjuk: tidak dilakukanTest tumit lutut: tidak dilakukan

FUNGSI OTONOMMiksi (terpasang kateter urin)Inkontinentia: tidak ada kelainanRetensi: tidak ada kelainanAnuria: tidak ada kelainan

DefekasiInkontinentia: tidak ada kelainanRetensi: tidak ada kelainan

FUNGSI LUHURFungsi bahasa: baik Fungsi orientasi: baikFungsi memori: baikFungsi emosi: baikFungsi kognisi: baik

RESUMEAnamnesaPasien perempuan umur 49 tahun, dengan keluhan lengan dan kaki kanan lemah mendadak 1 SMRS secara mendadak. Terjadi ketika pasien sedang bermain bersama cucunya. Bicara pasien menjadi pelo dan mulut tertarik ke kiri. Sebelum kejadian, pasien tidak mengeluh nyeri kepala. Pasien tetap sadar saat keluhan terjadi, namun tiba-tiba mengeeluh kelemahan dan bicara kacau serta dikatakan tekanan darah pasien sangat tinggi. Pasien mengaku kejadian seperti ini baru pertama kali terjadi. Pasien mempunyai hipertensi 10 tahun belakangan ini, dan meminum obat captopril 1x1. Buang air kecil dan besar tidak ada gangguan. Riwayat trauma disangkal pasien.

PemeriksaanStatus internus: Dalam batas normalStatus neurologisKesadaran: Compos mentis GCS : 15 ( E4M6V5 )Tekanan darah kanan: 170/ 110 mmHgTekanan darah kiri: 170/ 110 mmHgNadi kanan: 80x/ menitNadi kiri: 80x/ menitNervi Cranialis VII: Pasif Lipatan nasolabial: Asimetris pada sisi sebelah kanan rendah Sudut mulut: Asimetris pada sisi sebelah kanan rendahAktif Meringis: Asimetris, sisi kanan tertinggal Mengembungkan pipi: Asimetris, kiri lebih gembung

Motorik: Gerakan: Tidak bisa digerakkanBebasTidak bisa digerakkanBebas11115555

11115555

Kekuatan:

Reflek fisiologis: Reflek bicep:( + ) ( + ) Reflek tricep:( + ) ( + ) Reflek brachioradialis :( + ) ( + ) Reflek patella: ( + ) ( + ) Reflek achilles: ( + ) ( + )

Reflek patologis: Hoffman tromer: ( - ) ( - ) Babinski: ( + ) ( - ) Chaddok: ( + ) ( - ) Oppenheim: ( + ) ( - ) Gordon: ( - ) ( - ) Schafer: ( - ) ( - )

Pemeriksaan Penunjang

Gambar.1. Hasil pemerikaan ct-Scan pada pasienPada hasil foto didapatkan pendarahan 1x2 cm pada hemisphere cerebri sinistraDIAGNOSISDiagnosis klinis: Hemiparese dextra tipe UMN Parese N.VII dextra tipe sentral Parese N.XII dextra tipe sentralDiagnosis topik: Hemisfer cerebri sinistra Diagnosis etiologi: Stroke Hemoragik

TERAPIMedikamentosa: IVFD RL 20 tts / menit Proteksi neuronal : Citikolin inj. 2 X 500mg Vit B1,B6,B12 : 2 X 500 mgNon medikamentosa : Mobilisasi bertahap dan Fisiotherapi

PEMERIKSAAN ANJURAN Laboratorium : Darah : Hb, Ht, leukosit, trombositKimia : Ureum, kreatinin, kolesterol, trigliserida, gula darahElektroit : Na, K, Cl, Ca, Mg EKG Foto thoraks CT scan kepala

PROGNOSAAd vitam: Dubia ad bonamAd fungsionam: Dubia ad bonamAd sanam: Dubia ad bonamAd cosmeticum: Dubia ad bonam