Stroke Hemoragik

Stroke HemoragikStroke yang disebabkan oleh perdarahan intrakranial ,dapat terjadi spontan (i.e., non-traumatik) intrakranial, dengan lokasi di epidural, subdural, intraparenkimal, atau interventrikular.

Perdarahan otak sering didiagnosis dengan menggunakan CT scan non-kontras saat mengevaluasi stroke akut.

Berdasarkan anatominya perdarahan otak dibedakan menjadi perdarahan intraserebral dan perdarahan subarakhnoid.

Perdarahan Intraserebral

Rohkamm. Color atlas of neurology. 2004. Thieme: 185.Perdarahan Intraparenkimal HipertensifPerdarahan intraserebral tanpa disertai bukti kelainan vaskular seperti aneurisma atau angioma, biasanya disebabkan oleh hipertensi. Lokasi tersering adalah ganglia basal (khususnya putamen), thalamus, serebelum, dan pons.Perdarahan arteri kecil hipertensi yang menyebabkan bekuan darah berukuran kecil maupun besar herniasi bahkan kematian.

Fauci AS, Brunwald E, Kasper DL, Hauser Sl, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J. Harrisons Principles of Internal Medicine. 17th edition. USA: The McGraw-hill Companies, inc; 2008.

Perdarahan Intraparenkimal HipertensifMeskipun tidak berkaitan dengan aktivitas fisik, sebagian besar perdarahan intraserebral terjadi ketika pasien sadar dan terkadang ketika stress.

Fauci AS, Brunwald E, Kasper DL, Hauser Sl, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J. Harrisons Principles of Internal Medicine. 17th edition. USA: The McGraw-hill Companies, inc; 2008.Perdarahan Subarakhnoid

Rohkamm. Color atlas of neurology. 2004. Thieme: 185.Perdarahan SubarakhnoidPenyebab 5-10% stroke disebabkan oleh perdarahan subarakhnoid.Sering disebabkan oleh ruptur aneurisma atau malformasi arteriovenosus, tetapi pada 20% kasus penyebab pastinya tidak ditemukan.Gejala nyeri kepala hebat dan mendadak saat onset penyakit yang dapat disertai mual dan muntah.Dapat disertai penurunan kesadaran dan gangguan status mental.Dalam 90% kasus, perdarahan dapat terlihat di CT-scan dalam waktu 24 jam.

Misbach J. Stroke: aspek diagnostic, patofisiologi, dan manajemen. 1999. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.Rohkamm. Color atlas of neurology. 2004. Thieme: 185.

Perdarahan SubarakhnoidGejala nyeri kepala hebat dan mendadak saat onset penyakit yang dapat disertai mual dan muntah.Dapat disertai penurunan kesadaran dan gangguan status mental.Dalam 90% kasus, perdarahan dapat terlihat di CT-scan dalam waktu 24 jam.

Misbach J. Stroke: aspek diagnostic, patofisiologi, dan manajemen. 1999. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.Rohkamm. Color atlas of neurology. 2004. Thieme: 185.

Komplikasi Perdarahan SubarakhnoidEdema serebriRebleeding timbul pada 50-60% kasus dalam 6 bulan pertama setelah perdarahan awal, menurun 10% pada hari ke-30, dan berkurang 3% setiap tahunVasospasme yang timbul pada hari ke-3 dan meningkat pada hari ke-7 sangat menentukan prognosisHidrosefalus tersumbatnya aliran likuor serebri intraventrikular muncul sebagai komplikasi perdarahan subarakhnoid.Hiponatremia, edema pulmoner neurogenik, kejang, dan kardiak aritmia.

Rohkamm. Color atlas of neurology. 2004. Thieme: 184.

Anamnesis Stroke HemoragikFaktor-faktor yang perlu diperhatikan dalam anamnesis pasien yang diduga mengalami stroke hemoragik antara lain awitan gejala, gejala awal dan progresinya, faktor risiko vaskuler, pemakaian obat-obatan, riwayat trauma atau pembedahan, demensia, alkohol atau penyalahgunaan obat lain, riwayat kejang, penyakit hati , kanker dan gangguan hematologis.

Hazinsky MF, Leon C, Bob E, Robin H. Adult stroke. Circulation 2005;112;111-120; originally published online Nov 28,2005.

Pemeriksaan FisikPemeriksaan yang penting dilakukan dimulai dari status generalis. Untuk kesadaran dapat dinilai dengan kualitatif dan kuantitatif. Penilaian lebih obyektif dengan Skala Koma Glasgow. Pada tanda vital, terutama diperhatikan tekanan darah karena terjadi hipertensi reaktif akut.

Hazinsky MF, Leon C, Bob E, Robin H. Adult stroke. Circulation 2005;112;111-120; originally published online Nov 28,2005.

Perdarahan TalamusGejala utama yang ditimbulkan adalah hilangnya sensasi pada seluruh tubuh kontralateral.Hemiplegia atau hemiparesis karena kompresi atau destruksi kapsula interna. Hilangnya sensasi lebih berat daripada kelumpuhan yang terjadi. Dapat terjadi afasia, dapat juga terjadi gangguan lapang pandang homonim yang reversibel. Pupil anisokor, ptosis dan miosis ipsilateral, nistagmus retraksi juga dapat muncul.

Ropper AH, Brown RH. Adam and Victors Principles of Neurology. 8th ed. New York: McGrawHill. 2005;711-6.

Pemeriksaan Penunjangdarah perifer lengkap, kimia darah, prothrombin time (PT) atau INR, activated partial thromboplastin time (APTT), skrining toksik, urinalisis, elektrokardiografi, foto polos dada, Neuroimaging (CT-Scan, MRI).

Hazinsky MF, Leon C, Bob E, Robin H. Adult stroke. Circulation 2005;112;111-120; originally published online Nov 28,2005. Tatalaksana Stroke AkutStabilisasi pasien dengan tindakan ABCDEPasang jalur infuse intravena dengan larutan salin normal 0,9 % dengan kecepatan 20 ml/jam, jangan memakai cairan hipotonis seperti dekstrosa 5 % dalam air dan salin 0,45%, karena dapat memperhebat edema otakBerikan oksigen 2-4 liter/menit melalui kanul hidungBuat rekaman elektrokardiogram (EKG) dan lakukan foto rontgen toraksAmbil sampel untuk pemeriksaan darah : pemeriksaan darah perifer lengkap dan trombosit, kimia darah (glukosa, elektrolit, ureum, dan kreatinin), masa protrombin, dan masa tromboplastin parsialJika ada indikasi, lakukan tes-tes berikut : kadar alkohol, fungsi hati, gas darah arteri, dan skrining toksikologiTegakkan diagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisisCT-scan atau MRI bila alat tersedia. Bila tidak ada, dengan skor Siriraj untuk menentukan jenis stroke.Misbach J. Stroke: aspek diagnostik, patofisiologi, manajemen. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 1999.Hazinsky MF, Leon C, Bob E, Robin H. Adult stroke. Circulation 2005;112;111-120; originally published online Nov 28, 2005.Tatalaksana Stroke HemoragikPada pasien dengan defisiensi faktor koagulasi dan trombositopenia, penatalaksaan yang dilakukan meliputi pemberian faktor pembekuan atau platelet. Pada pasien dengan riwayat pemakaian antikoagulan oral yang mengalami perdarahan yang mengancam nyawa, dalam hal ini misalnya perdarahan intrakranial, direkomendasikan untuk memperbaiki INR secepat mungkin. Vitamin K membutuhkan waktu beberapa jam untuk memperbaiki INR, sedangkan FFP memiliki kekurangan berupa peluang timbulnya reaksi alergi, risiko transfusi infeksius, waktu produksi yang lama, serta masalah volume yang diperlukan untuk koreksi.Kendalikan hipertensi : Tekanan darah sistolik > 180 mmHg harus diturunkan sampai 150-180 mmHg dengan labetalol (20 mg intravena dalam 2 menit, ulangi 40-80 mg intravena dalam interval 10 menit sampai tekanan yang diinginkan, kemudian infuse 2 mg/menit (120 ml/jam) dan dititrasi atau penghambat ACE (misalnya kaptopril 12,5-25 mg, 2-3 kali sehari) atau antagonis kalsium (misalnya nifedipin oral 4 kali 10 mg).

Pertimbangkan konsultasi bedah sarafPertimbangkan angiografi untuk menyingkirkan aneurisma atau malformasi arteriovenosa. Berikan manitol 20 % (1 mg/kgBB, bolus intravena dalam 20-30 menit, dilanjutkan 0,5 mg/kgBB setiap 3-5 jam) untuk pasien dengan koma dalam atau tanda-tanda tekanan intrakranial yang meninggi atau ancaman herniasi. Steroid tidak terbukti efektif pada perdarahan intraserebral. Pertimbangkan fenitoin (10-20 mg/kgBB intravena, kecepatan maksimal 50 mg/menit, atau per oral) pada pasien dengan perdarahan luas dan derajat kesadaran menurun. Pertimbangkan terapi hipervolemik dan nimodipin untuk mencegah vasospasme bila secara klinis, pungsi lumbal atau CT-Scan menunjukkan perdarahan subaraknoid akut primer.