BAB 1PENDAHULUAN

Stroke masih merupakan penyebab utama invadilitas kecacatan sehingga orang yang mengalaminya memiliki ketergantungan pada orang lain-pada kelompok usia 45 tahun ke atas dan angka kematian yang diakibatnya cukup tinggi. Perdarahan intra serebral terhitung sekitar 10-15% dari seluruh stroke dan memiliki tingkat mortalitas lebih tinggi dari infark cerebral. Literature lain menyatakan lain menyatakan 8-18% dari keseluruhan stroke keseluruhan yang bersifat hemoragik. Namun, pengkajian retrospektif terbaru menemukan bahwa 40,9% dari 757 kasus baru stroke adalah stroke hemoragik. Namun pendapat menyatakan bahwa peningkatan presentase mungkin dikarenakan peningkatan kualitas pemeriksaan seperti ketersediaan CT scan, ataupun peningkatan penggunaan traupetik agen platelet dan warfarin yang menyebabkan perdarahan.Stroke adalah penyebab kematian dan disabilitas utama. Dengan kombinasi seluruh tipe stroke secara keseluruhan, stroke menempati urutan ketiga penyebab utama kematian dan urutan utama penyebab uatam disabilitas. Morbiditas yang lebih parah dan mortalitas yang lebih tinggi terdapat pada stroke hemoragik dibandingkan pada stroke iskemik. Hanya 20% pasien yang mendapatkan kembali kemandirian fungsionalnya.

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi StrokeDefinisi stroke menurut World Health Organization (WHO) adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global), dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih, dapat menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain selain vaskuler.Stroke hemoragik yaitu pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan keluarnya darah ke jaringan parenkim otak, ruang cairan serebrospinalis disekitar otak atau kombinasi keduanya. Perdarahan tersebut menyebabkan gangguan serabut saraf otak melalui penekanan struktur otak dan juga oleh hematom yang menyebabkan iskemia pada jaringan sekitarnya. Peningkatan tekanan intrakranial pada gilirannya akan menimbulkan herniasi jaringan otak dan menekan batang otak.2.2 Etiologi Stroke Hemoragik 1. Perdarahan intraserebralPerdarahan intraserebral ditemukan pada 10% dari seluruh kasus stroke, terdiri dari 80% di hemisfer otak dan sisanya di batang otak dan serebelum.Gejala klinis i. Onset perdarahan bersifat mendadak, terutama sewaktu melakukan aktivitas dan dapat didahului oleh gejala prodromal berupa peningkatan tekanan darah yaitu nyeri kepala, mual,muntah, gangguan memori, bingung, perdarhan retina, dan epistaksis.ii. Penurunan kesadaran yang berat sampai koma disertai hemiplegia/hemiparese dan dapat disertai kejang fokal / umum.iii. Tanda-tanda penekanan batang otak, gejala pupil unilateral, refleks pergerakan bola mata menghilang dan deserebrasi.iv. Dapat dijumpai tanda-tanda tekanan tinggi intrakranial (TTIK), misalnya papiledema dan perdarahan subhialoid.

2. Perdarahan subarakhnoidPerdarahan subarakhnoid adalah suatu keadaan dimana terjadi perdarahan di ruang subarakhnoid yang timbul secara primer.Gejala Klinis i. Onset penyakit berupa nyeri kepala mendadak seperti meledak, dramatis, berlangsung dalam 1 2 detik sampai 1 menit.ii. Vertigo, mual, muntah, banyak keringat, mengigil, mudah terangsang, gelisah dan kejang.iii. Dapat ditemukan penurunan kesadaran dan kemudian sadar dalam beberapa menit sampai beberapa jam.iv. Dijumpai gejala-gejala rangsang meningen.v. Perdarahan retina berupa perdarahan subhialid merupakan gejala karakteristik perdarahan subarakhnoid.vi. Gangguan fungsi otonom berupa bradikardi atau takikardi, hipotensi atau hipertensi, banyak keringat, suhu badan meningkat, atau gangguan pernafasan.

2.3 Faktor Resiko StrokeBerbagai faktor resiko berperan bagi terjadi stroke antara lain :1. Faktor resiko yang tidak dapat dimodifikasi a. Kelainan pembuluh darah otak, biasanya merupakan kelainan bawaan. Pembuluh darah yang tidak normal tersebut dapat pecah atau robek sehingga menimbulkan perdarahn otak. Ada pula yang dapat menggangu kelancaran darah otak sehingga menimbulkan iskemik. b. Jenis kelamin dan penuaan Pria berusia 65 tahun memilki resiko terkena stroke iskemik ataupun perdarahan intraserebrum lebih tinggi sekitar 20% dari wanita. Resiko terkena stroke meningkat sejak usia 45 tahun. Setelah mencapai 50 tahun setiap penambahan usia 3 tahun meninggkat resiko stroke sebesar 11-20%, dengan peningkatan bertambah seiring usia terutama pada pasien yang berusia lebih dari 65 tahun dimana pada usia ini 35% ditemukan stroke.

c. Riwayat keluarga dan genetikRiwayat keluarga dan genetik, kelainan keturunan sangat jarang menjadi penyebab langsung stroke. Namun gen berperan besar dalam beberapa faktor resiko stroke misalnya hipertensi, penyakit jantung, diabetes, dan kelainan pembuluh darah.d. Ras Di Amerika Serikat, insiden stroke lebih tinggi pada populasi kulit hitam daripada populasi kulit putih. Lelaki negro memilki insiden 93 per 100.000 jiwa dengan tingkat kematian mencapai 51% sedangkan pada wanita negro memiliki insiden 79 per 100.000 jiwa dengan tingkat kematian 39,2%. Lelaki kulit putih memiliki insiden 62,8 per 100.000 jiwa dengan tingkat kematian mencapai 26,3% sedangkan pada wanita kulit putih memiliki insiden 59 per 100.000 jiwa dengan tingkat kematian 39,2%.

2. Faktor resiko yang dapat dimodifikasi a. Hipertensi Hipertensi merupakan faktor resiko utama bagi terjadinya trombosis infrak serebral dan perdarahan intrakranial. Hipertensi mengakibatkan pecahnya maupun menyempitnya pembuluh darah otak. Pecahnya pembuluh darah otak menimbulkan perdarahan otak, dan apabila pembuluh darah otak menyempit maka aliran darah ke otak tergangu mengakibatkan sel-sel otak mengalami kematian. Usia 30 tahun merupakan kewaspadaan terhadap munculnya hipertensi. b. Penyakit Jantung Penyakit jantung, beberapa penyakit jantung berpotensi menyebabkan stroke dikemudian hari. Antara lain: penyakit jantung reumatik, penyakit jantung koroner, dan ganguan irama jantung. Faktor resiko ini umumnya menimbulkan sumbatan atau hambatan darah ke otak karena jantung melepaskan gumpalan darah atau sel-sel/ jaringan dalam hati ke dalam aliran darah. Munculnya penyakit jantung yang dapat disebabkan oleh hipertensi, diabetes mellitus, obesitas, atau hiperkolesterolemia.

c. Diabetes Mellitus Diabetes mellitus menyebabkan penebalan dinding pembuluh darah otak yang berukuran besar dan akhirnya menggangu kelancaran aliran darah otak dan menimbulkan infark otak. d. Hiperkolestrolemia Hiperkolestrolemia, meningginya kadar kolestrol dalam darah terutama LDL merupakan faktor resiko penting bagi terjadinya aterosklerosis sehingga harus segera dikoreksi. e. Serangan iskemik sesaat Serangan iskemik sesaat, sekitar 1 dari 100 oarang dewasa akan mengalami paling sedikit 1 kali serangan iskemik sesaat (transient ischemic attack atau TIA) seumur hidup mereka. Jika tidak diobati dengan benar sekitar sepersepuluh dari pasien ini akan mengalami stroke dalam 3 bulan sreangan pertama, dan sekitar sepertiga akan mengalami stroke dalam 5 tahun setelah serangan pertama.f. Obesitas Obesitas, berat bdan berlebih merupakan faktor resiko terjadinya penyakit jantung sehingga obesitas merupakan faktor resiko sekunder bagi terjadinya stroke. g. Merokok Merokok dapat meningkatankan konsentrasi fibrinogen : peningkatan ini akan mempermudah terjadinya penebalan dinding pembuluh darah dan peningkatan fiskositas darah sehingga menyebakan terjadinya arterosklerosis. 2.4 Insidens dan EpidemiologiDi Eropa, stroke adalah penyebab kematian nomor 3 di negara-negara industri di eropa. Insidens global stroke diperkirakan akan semakin meningkat sejak populasi manula berusia lebih dari 65 tahun meningkat dari 390 juta jiwa menjadi 800 juta jiwa yang diperkirakan pada tajun 2025. Stroke iskemik adalah tipe yang paling sering ditemukan, kira-kira 85% dari seluruh kasus stroke. Sedangkan stroke hemoragik mencakup 15% dari seluruh kasus stroke. Di USA, sebanyak 705.000 kasus stroke terjadi setiap tahun termasuk kasus baru dan rekuren. Dari semua kasus tersebut, hanya 80.000 kasus adalah stroke hemoragik.Perdarahan intraserebral adalah penyebab utama kecacatan dan kematian dan mencakup 10-15% dari kasus stroke pada orang kulit putih dan sekitar 30% orang kulit hitam dan orang asia. Insidens perdarahan intraserebral (PIS) dari keseluruhan kasus stroke adalah lebih tinggi di Asia dan lebih rendah di Amerika Serikat. Estimasi insidens perdarahan intraserebral per 100.000 pertahun bervariasi dari 6 kasus di Kuwait hingga 411 di China.Kehamilan dapat meningkatkan faktor resiko stroke hemoragik, terutama pada eklampsia yaitu sekitar 40 % dari kasus perdarahan intraserebral pada kehamilan. Lokasi dari perdarahan intraserebral adalah putamen (40%), lobar (22%), pons (8%), serebelum (8%) dan caudate (7%).Perdarahan subarachnoid memiliki kasus yang signifikan diseluruh dunia, menyebabkan kecacatan dan kematian. Perdarahan subarachnoid biasanya didapatkan pada usia dewasa muda baik laki-laki maupun perempuan. Insidens perdarahan subarachnoid meningkat seiring umur dan lebih tinggi pada wanita daripada laki-laki. Populasi yang terkena kasus perdarahan subarachnoid bervariasi dari 6 ke 16 kasus per 100.000, dengan jumlah kasus tertinggi dilaporkan di Finlandia dan Jepang. Selama kehamilan resiko untuk terjadinya ruptur malformasi arterovenous meningkat, terutama pada trisemester ketiga kehamilan.

2.5 Patogenesis i. Perdarahan intraserebralPerdarahan intraserebral paling terjadi ketika tekana darah tinggi kronis melemahkan atreri kecil, menyebabkan robek. Penggunaan kokain atau amfetamin dapat menyebabkan tekanan darah dan perdarahan sementara tetapi sangat tinggi. Pada beberapa orangtua, sebuah protein abnormal yang disebut amiloid terakumulasi di arteri otak. Akumulasi ini (angiopati amiloid) melemahkan arteri dan menyebabkan perdarahan.Penyebab umum yang kurang termasuk kelainan darah pembuluh darah saat lahir, luka, tumor,peradangan pembuluh darah (vaskulitis), gangguan perdarahan, dan penggunaan anti koagulan meningkatkan resiko kematian dari perdarahan intraserebral.

ii. Perdarahan subarachnoidPerdarahan subarachnoid biasanya hasil dari cedera kepala. Namun, perdarahan karena cedera kepala menyebabkan gejala yang berbeda dan tidak dianggap gejala stroke.Perdarahan subarachnoid dianggap stroke hanya jika terjadi secara spontan yaitu, ketika perdarahan seperti kecelakaan atau jatuh. Sebuah perdarahan spontan biasanya hasil dari pecahnya anuerisma disebuah arteri otak, yaitu pada bagian aneurisma yang menonjol didaerah yang lemah dari dinding arteri.Aneurisma biasanya terjadi di percabangan arteri. Aneurisma dapat terjadi karena faktor kelahiran (bawaan) yaitu setelah bertahun-tahun dimana tekanan darah yang tinggi melemahkan dinding arteri. Kebanyakan perdarahan subarachnoid adalah hasil dari aneurisma kongenital.

2.6 PatofisiologiAterosklerosis atau trombosis biasanya dikaitkan dengan kerusakan lokal pembuluh darah darah akibat aterosklerosis. Proses ini ditandai dengan adanya plak berlemak pada lapisan intima arteria besar. Bagian intima arteri serebri menjadi tipis dan berserabut, sedangkan sel-sel ototnya menghilang.lamina elastika interna robek dan berjumbai, sehingga lumen pembuluh darah terisi oleh materi sklerotik. Plak cenderung terbentuk pada daerah percabangan ataupun tempat-tempat melengkung. Trombosit yang menghasilkan enzim mulai melakukan proses koagulasi dan menempel pada permukaaan dinding pembuluh darah yang kasar. Sumbat fibrinotrombosit dapat terlepas dan membentuk emboli atau dapat tetap tinggal ditempat dan menutup arteri secara sempurna.Emboli kebanyakan berasal dari suatu trombus dalam jantung, dengan kata lain merupakan perwujudan dari masalah jantung. Tempat yang paling sering terserang emboli serebri adalah arteri serebri media, terutama bagian atas. Perdarahan intraserebral sebagian besar terjadi akibat hipertensi dimana tekanan darah diastoliknya melebihi 100 mmHg. Hipertensi kronik dapat menyebabkan ruptur arteri serebri. Ekstravasasi darah terjadi didaerah otak dan/atau subarachnoid, sehingga jaringan yang terletak didekatnya akan tergeser dan tertekan. Daerah distal dari tempat dinding arteri pecah tidak lagi dialiri darah sehingga daerah tersebut menjadi iskemik dan kemudian infark yang tersiram darah ekstravasal hasil perdarahan. Daerah infark itu tidak berfungsi lagi sehingga menimbulkan defisit neurologik, yang biasa menimbulkan hemiparalisis. Dan darah ekstravasal yang tertimbun intraserebral merupakan hematom yang cepat menimbulkan kompresi terhadap seluruh isi tengkorak berikut bagian rostral batang otak. Keadaan demikian menimbulkan koma dengan tanda-tanda neurologik yang sesuai dengan kompresi akut terhadap batang otak secara rostrokaudal yang terdiri dari gangguan pupil, pernapasan, tekanan darah sistemik dan nadi. Apa yang dijelaskan diatas adalah gambaran hemoragia intraserebral yang di dalam klinik dikenal sebagai apopleksia serebri atau hemorrhagic stroke.2.7 Diagnosis Untuk mendiagnosis stroke, konsensus nasional pengolahan stroke di Indonesia antara lain mengemukakan hal berikut :a. Diagnosis stroke ditegakkan berdasarkan temuan klinis b. CT-Scan tanpa kontras merupakan pemeriksaan baku emas untuk menentukan jenis patologi stroke, lokasi dan ekstensi lesi serta menyingkirkan lesi non vaskuler.c. Pungsi lumbal dapat dilakukan bila ada indikasi khusus d. MRI dilakukan untuk menentukan lesi patologik stroke e. Neurosonografi dilakukan untuk mendeteksi adanya stenosis pembuluh darah ekstrakranial dan intrakranial dalam membantu evaluasi diagnostik, etiologik, terapi dan prognosa.

1. Anamnesis Pada anamnesis akan ditemukan kelumpuhan anggota gerak sebelah badan, mulut mencong atau bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi dengan baik, ganguan penglihatan, nyeri kepala berat atau nyeri kepala yang tidak biasa dirasakan, pusing atau vertigo. Keaadan ini timbul dengan sangat mendadak, sedang bekerja atau sewaktu istirahat. Selain itu, perlu ditanyakan faktor-faktor resiko yang menyertai stroke. Ditanyakan juga riwayat keluarga dan adanya penyakit lain.

2. Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisik langkah pertama yang dilakukan yaitu pemeriksaan vital sign seperti tekanan darah, nadi, pernapasan dan suhu. Selain itu juga dilakukan pemeriksaan kesadaran menurut skor dengan Skala Galsgow Coma Scale. Manifestasi klinis stroke sangat tergantung pada daerah otak yang tergangu aliran darahnya dan fungsi daerah otak yang mengalami iskemia. Pemeriksaan neurologis, pada stroke hemisferik saraf otak yang sering terkena adalah N.VII dan N. XII, pasien akan bicara pelo dan adanya deviasi lidah. Pada stroke vetebrobasiler akan ditemukan kombinasi berbagai saraf yang tergangu seperti vertigo, diplopia, dan ganguan bulbar. Pemeriksaan motorik, hampir selalu terjadi hemiparesis. Selain itu juga dilakukan pemeriksaan sensorik, refleks fisiologis dan patologis, dan kelainan fungsi luhur.Manifestasi stroke yang paling ringan sering berupa gangguan ketangkasan gerak maka dari itu urutan pemeriksaan motorik sebagai berikut: 1. Pemeriksaan ketangkasan gerak 2. Penilaian tenaga otot-otot3. Penilaian refleks tendon 4. Penilaian refleks patologis seperti :a. Refleks babinski b. Refleks oppenheim c. Refleks gordon d. Refleks schaefer

3. Pemeriksaan Penunjang a. Laboratorium : darah lengkap, ureum, kreatinin, fungsi hati, urin lengkap, elektrolit dan analisa gas darah.b. Elektrokardiografi c. CT-scan otak Merupakan pemeriksaan baku emas untuk menentukan jenis patologi stroke, lokasi dan ekstensi lesi.d. MRI dilakukan untuk menetukan lesi patologik stroke secara lebih tajam.e. Foto Rontgen

Stroke berdasarkan Sirijaj ScoreJenis PemeriksaanPointNilai

Kesadaran- Compos Mentis- Somnolen & stupor- Semi koma & koma012X 2,5

Muntah dalam waktu 2 jam- Tidak Ada- Ada01X 2

Nyeri kepala dalam waktu 2 jam- Tidak Ada- Ada01X 2

Tekanan darah diastolikX 0,1

AtheromaAda 1 atau lebih :DM, angina, hipertensi, penyakit pembuluh darah.01X 3

Konstanta-12-12

Jumlah

SSS= (2,5 x derajat kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x tekanan diastole) (3 x atheroma) - 12 Score > 1: Perdarahan otakScore < -1: Infark otakScore -1 < s/d 1: Meragukan (gunakan kurva atau CT- scan)

2.8 Penatalaksanaan 1. Penatalaksanaan di Ruang Gawat darurat a. Evaluasi cepat dan diagnosis b. Terapi umum (suportif) Stabilisasi jalan nafas Stabilisasi hemodinamik/sirkulasi Pemeriksaan awal fisik umum Pengendalian TIK Penanganan transformasi hemoragik Pengendalian kejang Pengendalian suhu tubuh Pemeriksaan penunjang2. Penatalaksanaan Stroke Perdarahan Intra Serebral (PIS)Terapi medik PIS akut :a. Terapi hemostatik Eptacog alfa (recombinant activated factor VII[rF VIIa]) adalah obat haemostasis yang dianjurkan untuk pasien hemofilia yang resisten terhadap pengobatan faktor VIII replacement dan juga bermanfaat untuk penderita dengan fungsi koagulasi yang normal. Aminocaproic acid terbukti tidak mempunyai efek menguntungkan. Pemberian rF VIIa pada PIS pada onset 3 jam hasilnya adalah higly signifikan, tetapi tidak ada perbedaan bila pemberian dilakukan lebih dari 3 jam.b. Reversal of anticoagulation Pasien PIS akibat dari pemakaian warfarin harus secepatnya diberikan fresh frozen plasma atau prothrombic complex concentrate dan vitamin K Prothrombic-complex concetrates suatu konsetrat vitamin K depeden coagulation factro II, VII, IX dan X, menormalkan INR lebih cepat dibandingkan FFP dan dengan jumlah volume lebih rendah sehingga aman untuk jantung dan ginjal. Dosis tunggal intravena rFVIIa 10-90 ug/kg pada pasien PIS yang memakai warfarin dapat menormalkan INR dalam beberapa menit. Pemberian obat ini harus tetap diikuti dengan coagulation factor-replecement dan vitamin K karena efek hanya beberapa jam. Pasien PIS akibat penggunaan unfractionated atau low moleculer weight heparin diberikan Protamine Sulfat, dan pasien dengan trombositopenia atau adanya gangguan fungsi platelet, atau keduanya. Pada pasien yang memang harus menggunakan antikoagulan maka pemberian obat dapat dimulai pada hari ke-7 -14 setelah terjadinya perdarahan c. Tindakan bedah pada PIS berdasarkan Ebm Keputusan mengenai apakah dioperasi atau kapan dioperasi masih tetap konvesional Tidak dioperasi bila :i. Pasien dengan perdarahn kecil (