SAHARA MAHARANI

1102005236

Stroke Hemoragik

Nama : Ny.S Umur : 55 Tahun Jenis kelamin : Perempuan Pendidikan : SMP Pekerjaan : IRT Alamat : Kr wangi, kec. Depok Tanggal masuk : 14 Februari 2011

SUBYEKTIF Anamnesis (alloanamnesa terhadap anak pasien tgl 16

Februari pk.15.00)

Keluhan Utama : Penurunan kesadaran Keluhan Tambahan : tangan dan kaki sebelah kiri lemah nyeri kepala, mual muntah

IDENTITAS PENDERITA

Pasien dibawa oleh keluarganya ke IGD RSUD Arjawinangun karena penurunan kesadaran sejak ± 2 jam SMRS. Menurut keluarga, awalnya pasien tiba-tiba mengeluh kepalanya nyeri dan merasa kaki dan tangan kirinya terasa berat. Ketika itu pasien sedang menunggu kelahiran cucunya. Pasien lalu berbaring dikamarnya, keluhan ini disertai mual muntah, muntahannya berupa air dan makanan. keluarga melihat bibir pasien agak miring kekanan dan suara pasien menjadi pelo. Setelah sejam lamanya keluarga berniat membangunkan pasien, namun tidak ada respon. Lalu keluarga akhirnya membawa pasien kerumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang

Sebelumnya pasien sering mengeluh sakit kepala dan tegang dilehernya terutama saat pasien sedang beraktifitas. Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak setahun yang lalu, pasien memeriksakan diri ke bidan, tetapi keluhan ini dirasakan menetap. Keluarga lupa nama obatnya.

Pola hidup pasien kurang terkontrol, pasien masih suka mengkonsumsi jeroan, makanan bersantan maupun gorengan. Pasien tidak merokok ataupun mengkonsumsi kopi.

Keluhan pandangan kabur, kejang disangkal keluarga pasien. Riwayat adanya trauma, nyeri pada tulang belakang dan riwayat perdarahan yang sulit sembuh disangkal oleh keluarga pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu  Pasien belum pernah mengalami

keluhan yang sama dengan yang dirasakan saat ini.

Keluarga mengaku pasien memiliki riwayat darah tinggi

Riwayat kencing manis disangkalRiwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga pasien yang mengalami

keluhan yang sama. 

Riwayat Sosial Ekonomi dan Pribadi Pasien berasal dari keluarga kurang mampu.

Kesadaran : Sopor GCS : E1V1M3 Tekanan Darah : 180/ 110 mmHg Nadi : 116 x / menit Pernafasan : 28 x / menit Suhu : 36,4 0 C Kepala : Normochepal Mata : Konjungtiva anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-) Pupil bulat isokor, 3mm/3mm THT : Tidak ada kelainan Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : Cor : Ictus cordis tidak terlihat Ictus cordis teraba di ICS V 3 jari lateral linea

mid clavicula sinistra BJ I-II Regular, Murmur (-), Gallop(-) Pulmo :Vesikuler, Ronki (-/-), Wheezing(-/-) Abdomen : Datar, Supel NT/NL/NK : -/-/-

Bising Usus (+) Ekstremitas : Edema (-), Sianosis (-)

Status Present

Status Psikis Cara berpikir : Sulit dinilai Perasaan hati : Sulit dinilai Tingkah laku : Sulit dinilai Ingatan : Sulit dinilai Kecerdasan : Sulit dinilai

 Status Neurologis

Kepala : Bentuk : Normocephal Nyeri tekan : (-) Simetris : (+)

Leher Sikap : Dalam batas normal Pergerakan : Dalam batas normal Kaku kuduk : (+)

 

N. I ( olfaktorius ) Subyektif : Sulit dinilai Dengan bahan : Sulit dinilai   N. II ( optikus ) Refleks cahaya langsung : +/+ , isokor , 3 mm/3 mm Tajam penglihatan : Sulit dinilai Lapang penglihatan : Sulit dinilai Melihat warna : Tidak dilakukan Fundus okuli : Tidak dilakukan   N.III ( okulomotor ) Pergerakan bola mata : deviation conjugee (+) kearah kanan Ke atas : Sulit dinilai Ke atas dalam : Sulit dinilai Ke atas luar : Sulit dinilai Ke bawah : Sulit dinilai Ke bawah luar : Sulit dinilai Ke dalam : Sulit dinilai   N.IV ( troklearis ) Pergerakan mata ( ke bawah ke dalam ) : Sulit dinilai

Nervi Kranialis

N.V ( Trigeminus ) Membuka mulut : Sulit dinilai Mengunyah : Sulit dinilai Menggigit : Sulit dinilai Reflek kornea : +/+ Sensibilitas wajah : Sulit dinilai   N.VI ( abducen ) Pergerakan mata ( ke lateral ) : Sulit dinilai   N.VII ( facialis ) Mengerutkan dahi : Sulit dinilai Menutup mata : Simetris kanan – kiri Memperlihatkan gigi : sulit dinilai Perasaan lidah ( 2/3 bagian depan lidah ) : Tidak dilakukan   N. VIII ( vestibulo cohlear ) Detik arloji : Sulit dinilai Suara berbisik : Tidak dilakukan Test swabach : Tidak dilakukan Test rinne : Tidak dilakukan Test weber : Tidak dilakukan Finger pointing test : Tidak dilakukan

N. IX ( glossofaringeus ) Perasaan lidah ( 1/3 bagian belakang ) : Tidak dilakukan Posisi uvula : Sulit dinilai   N. X ( vagus ) Arkus faring : Sulit dinilai Menelan : Sulit dinilai Refleks muntah : Tidak dilakukan   N.XI ( Asesorius ) Menengok : Sulit dinilai Mengangkat Bahu : Sulit dinilai   N.XII ( hipoglossus ) Pergerakan lidah : Sulit dinilai Lidah deviasi : Sulit dinilai Artikulasi : Sulit dinilai

Kekuatan : Lateralisasi sinistra Tonus : Normal Atrofi : (-)

Refleks fisiologis Biceps : (+) / ( > ) Triceps : (+) / ( >)

Refleks Patologis Refleks Hoffman : -/- Refleks Trommer :-/-  Sensibilitas Taktil : Sulit dinilai Nyeri : Sulit dinilai Suhu : Tidak dilakukan Diskriminasi 2 titik : Tidak dilakukan Getar : Tidak dilakukan

Badan dan anggota gerak Anggota gerak atas

Kekuatan : Lateralisasi sinistra Tonus : Normal Atrofi : (-) Refleks fisiologis Patella : (+) / ( >) Achilles : (+) / ( > )Refleks Patologis Babinski : (-) / (+) Chaddock : (-) / (-) Oppenheim : (-) / (-) Gordon : (-) / (-) Schaefer : (-) / (-) Sensibilitas Taktil : sulit dinilai Nyeri : sulit dinilai Suhu : Tidak dilakukan Diskriminasi 2 titik : Tidak dilakukan Getar : Tidak dilakukan

Anggota gerak bawah

Meningeal sign : Kaku kuduk (+) Tes Kernig : (-) Tes lasegue : (-) Tes Brudzinsky I-II : (-)

Koordinasi dan Keseimbangan Cara berjalan : Tidak dilakukanTes Romberg : Tidak dilakukan

Alat vegetatif Miksi : Bak sulit dinilai

(terpasang kateter)Defekasi : Baik

Laboratorium 14 Februari 2011 GDS : 148 mg/dl Leukosit : 14.200/µL Hb : 12, 2 g/dl Trombosit : 193.000/ µL

Hasil EKGsynus ryhtim Nonspesific ST and Twave AbnormalityMinimal voltage criteria for LVH maybe normal

variantLong QTc interval

PEMERIKSAAN PENUNJANG

SubyektifPasien wanita usia 55 tahun,dibawa oleh

keluarganya ke IGD RSUD Arjawinangun karena penurunan kesadaran disertai hemiparese sinistra, cephalgia, nausea, vomitus, bicara pelo, riwayat hipertensi (+)

ObyektifStatus Interna

Kesadaran : soporGCS : E1V1M3

Tekanan Darah : 180 / 110 mmHg Nadi : 116 x / menitPernafasan : 28 x / menit Suhu : 36,4 0 C

RESUME

Status psikis : Sulit dinilai N. Cranialis : Sulit dinilai

Deviation conjugee (+) ke kananFungsi Motorik : Lateralisasi sinistraFungsi Sensorik : Sulit dinilaiFungsi Vegetatif : Bak sulit dinilai (terpasang

kateter) Bab t.a.k

Status Neurologis :Tanda rangsang meningeal : kaku kuduk (+)Reflek Fisiologis : hiperefleksi sin Reflek Patologis : babinsky sin (+) Koordinasi dan Keseimbangan : sulit dinilai

 Pemeriksaan penunjang

Laboratorium : leukositosis

Siriraj score :(2,5 x 2) + ( 2 x 1) + (2 x 1) + ( 0,1 x 110) – (3 x

1) – 12 = 5> 1 : Perdarahan supratentorial DIAGNOSISDiagnosis Klinis : Hemiparese sinistra

cephalgia akut, Hipertensi grade 3, sindrom UMN

Diagnosis Topis : Hemisfer dekstraDiagnosis Etiologis: Stroke hemoragic

intraserebral dd/ stroke non hemoragik DIAGNOSIS BANDING

Perdarahan sub arachnoid

Terapi Umum : Bedrest Infus Kaen 3A 20 tetes/menit

Terapi khusus : Neurobat 1 x 1 amp Piracetam 2 x 1 gr Citicholine 2 x 500 mg

Rencana pemeriksaan CT scan ECG Cek fungsi hati,elektrolit,ginjal,kadar

kolesterol,HDL,LDL,trigliserida

 PROGNOSIS Ad vitam : dubia ad malamAd functionam : dubia ad malam Ad sanationam : dubia ad malam

Rencana Terapi

Tangga l 7 Februari 2011

Keluhan : kelemahan pada tangan dan kaki kiriStatus Interna KU : Sakit berat Kesadaran : Somnolen Tekanan Darah : 170/ 110 mmHg Nadi : 96 x / menit Pernafasan : 24 x / menit Suhu : 36,4 0 C Kepala : Normochepal Mata : Konjungtiva anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-) THT : Tidak ada kelainan Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : Cor : BJ I-II Regular,Murmur (-), Gallop(-)

Pulmo :Vesikuler, Ronki (-/-), Wheezing(-/-) Abdomen : Datar, Supel NT/NL/NK : -/-/- Bising Usus (+) Ekstremitas : Edema (-), Sianosis (-)

Follow up

Status neurologiKesadaran : GCS E3V3-M6

Rangsang Meningeal : Kaku kuduk (+)Nn. Cranialis : RC +/+ pupil bulat,isokor,diameter 3

mm/ 3mm Deviation conjugee +

ke kananPemeriksaan Motorik : lateralisasi ke kiriPemeriksaan Sensorik : sulit dinilai Reflek Fisiologis : Hiperefleksi sinReflek Patalogis : Babinsky sin (+)Sistem saraf otonom : BAK terpasang kateter

(sulit dinilai) BAB (+)

DIAGNOSISDiagnosis Klinis : Hemiparese sinistra

cephalgia akut, Hipertensi grade 3, sindrom UMN

Diagnosis Topis : Hemisfer dekstraDiagnosis Etiologis : Stroke hemoragic

intraserebral dd/ stroke non hemoragik

Terapi : Bedrest Infus Kaen 3A 16 tetes/menit Neurobat 1 x 1 amp Piracetam 2 x 1 gr Citicholine 2 x 250 mg Manitol 4 x 125 cc Amdixal 1 x 5 mg Ramixal tab 2 x 2,5 mg

 

Keluhan : kelemahan pada tangan dan kaki kiri , kaku pada tangan kiri Status Interna KU : Sakit sedang Kesadaran : Compos mentis Tekanan Darah : 170/ 110 mmHg Nadi : 96 x / menit Pernafasan : 24 x / menit Suhu : 36,4 0 C

Status neurologi Kesadaran : GCS E4V5-M6

Rangsang Meningeal : Kaku kuduk (+) Nn. Cranialis : RC +/+ pupil bulat,isokor,diameter 3 mm/3mm Deviation conjugee + ke kanan Pemeriksaan Motorik : lateralisasi ke kiri Pemeriksaan Sensorik : sulit dinilai Reflek Fisiologis : Hiperefleksi sin Reflek Patalogis : Babinsky sin (+) Sistem saraf otonom : BAK terpasang kateter (sulit dinilai)

BAB (+)

18 Februari 2011

DIAGNOSISDiagnosis Klinis : Hemiparese sinistra cephalgia akut, Hipertensi grade 3,

sindrom UMNDiagnosis Topis : Hemisfer dekstraDiagnosis Etiologis : Stroke hemoragic intraserebral

dd/ stroke non hemoragik  Terapi :

Bedrest Infus Kaen 3A 16 tetes/menit Neurobat 1 x 1 amp Piracetam 2 x 1 gr Citicholine 2 x 250 mg Manitol 3 x 125 cc Amdixal 1 x 5 mg Ramixal tab 2 x 2,5 mg

 

Keluhan : kelemahan pada tangan dan kaki kiri, kaku pada tangan

kiri dan leher

Status Interna KU : Sakit sedang Kesadaran : Compos mentis Tekanan Darah : 170/ 110 mmHg Nadi : 90 x / menit Pernafasan : 24 x / menit Suhu : 36,4 0 C

Status neurologi Kesadaran : GCS E4V5M6

Rangsang Meningeal : Kaku kuduk (+)

Pemeriksaan N. Cranialis N. I : Baik N. II : Reflek cahaya langsung dan tidak langsung +/+, pupil

bulat,isokor,diameter 3 mm/ 3mm N. III, IV, VI : Deviation conjugee + ke kanan

19 Februari 2011

N. V : Sensorik : Sensibilitas wajah kanan dan kiri baik Motorik : Gerakan membuka dan menutup mulut baik Reflek : Reflek kornea +/+

N. VII : Motorik : Mengangkat alis +/+ Mengerutkan dahi +/+ Memejamkan mata +/+ Lipatan nasolabial ↓/↓ Sensorik : Pengecapan 2/3 depan lidah : Tidak dilakukanN. VIII : N. Vestibularis :tidak dilakukan

N. Cochlearis : tidak dilakukan N. IX,X : Posisi uvula di tengah Reflek muntah : Tidak dilakukan Reflek menelan : (+)N. XI : Mengangkat bahu kanan dan kiri (-/-) Menoleh ke kanan dan kiri (-/+)N. XII : Kedudukan lidah waktu istirahat dan

dijulurkan simetris

Pemeriksaan Motorik : lateralisasi ke kiri Pemeriksaan Sensorik : Rangsang raba + + Rangsang nyeri + + + + + +

Reflek Fisiologi : Hiperefleksi sin Reflek Patalogis : Babinsky sin (+) Sistem saraf otonom : BAK terpasang kateter (sulit dinilai) BAB (+)

DIAGNOSIS Diagnosis Klinis : Hemiparese sinistra

cephalgia akut, Hipertensi grade 3, sindrom UMN, parese N VI, XI

Diagnosis Topis : Hemisfer dekstra Diagnosis Etiologis : Stroke hemoragic intraserebral dd/ stroke non

hemoragik Terapi :

Bedrest Infus Kaen 3A 16 tetes/menit Neurobat 1 x 1 amp Piracetam 2 x 1 gr Citicholine 2 x 250 mg Manitol 2 x 125 cc Amdixal 1 x 5 mg Ramixal tab 2 x 2,5 mg