stroke hemoragik

19

Tugas Kepaniteraan klinik Senior Departemen NeurologiKasus Ruangan “Stroke Hemoragik”

Oleh Muhammad Taqwa (0407101010030)Pembimbing : Dr.Suherman , Sp.S

STATUS PASIEN RUANGAN

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. T.I

Umur : 74 tahun

Alamat : DSN Alue Gajah Ds Patek

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Status Perkawinan : Kawin

Suku : Aceh

Pekerjaan : -

Tanggal masuk : 03 Juli 2010

Tanggal Pemeriksaan : 08 Juli 2010

II. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama :

Kelemahan anggota gerak kiri

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan kelemahan anggota gerak sebelah

kiri.kelemahan yang di alami pada lengan kiri sama dengan yang di alami

oleh kaki kiri. Kebas – kebas (+), nyeri kepala (+), sebelumnya pasien belum

pernah mengalami keluhan seperti ini. Pasien memiliki riwayat kejang ±

10x, dan pasien juga memliki riwayat hipertensi sejak 3 tahun yang lalu dan

tidak terkontrol. Pasien sudah pernah di rawat di Rumah Sakit Calang 1

minggu yag lalu.

4. Riwayat Penyakit Dahulu :

| Bagian/SMF Ilmu Penyakit Saraf FK Unsyiah

19



Hipertensi (+) selama 3 tahun dan tidak terkontrol

5 Riwayat Penyakit Keluarga :

Hipertensi : Disangkal

DM : Disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK

- Keadaan Umum : Baik

- Kesadaran : Compos mentis

- Tekanan Darah : 150/80 mmHg

- Nadi : 80 x / menit

- Pernafasan : 20 x / menit

- Suhu : 36,9 0C

- Keadaan Gizi : Baik

IV. STATUS INTERNUS

a. Kulit

Warna : Kuning langsat

Turgor : Cepat kembali

Sianosis : (-)

Ikterus : (-)

Oedema : (-)

Anemia : (-)

b. Kepala

Rambut : Hitam dan putih (uban), sukar dicabut

Wajah : asimetris, edema (-), deformitas(-).

Mata : Conjunctiva pucat (-/-), ikterik (-/-), refleks cahaya

langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+),


19



pupil isokor 3 mm/3 mm, diplopia (-)

Telinga : Serumen (-/-)

Hidung : Sekret (-/-)

Mulut

Bibir : Bibir pucat (-), mucosa basah (+), sianosis (-)

Lidah : Tremor (-), hiperemis (-)

Tonsil : Hiperemis (-/-)

Faring : Hiperemis (-)

c. Leher

Inspeksi : Simetris

Palpasi : JVP (N) R+2 cm H2O. Pembesaran KGB (-)

d. Thorax

Inspeksi

Statis : Simetris, cardiac bulging(-), bentuk normochest

Dinamis : Pernafasan thorakoabdominal,

Retraksi suprasternal (-),

Retraksi intercostal (-), retraksi epigastrium (-).

Paru

Inspeksi : Simetris, statis, dinamis.

Kanan Kiri

Palpasi Fremitus Normal Fremitus Normal

Perkusi Sonor Sonor

Auskultasi Vesikuler Normal Vesikuler Normal

Ronchi(-) wheezing(-) Ronchi(-) wheezing(-)

Jantung


19



Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V 2 cm LMCS.

Perkusi : Atas : Sela iga III

Kiri : Dua jari lateral linea mid-clavicula

Kanan : Linea parasternal kanan

Auskultasi : BJ I-II normal, regular, bising (-), gallop (-)

e. Abdomen

Inspeksi : Simetris, distensi (-), tumor (-), vena collateral (-)

Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (-), defans muscular (-)

Hepar : Tidak teraba

Lien : Tidak teraba

Ginjal : Ballotement tidak teraba

Perkusi : Timpani, shifting dullness(-)

Auskultasi : Peristaltik usus normal

f. Genitalia : Tidak diperiksa

g. Anus : Tidak diperiksa

h. Tulang Belakang : Simetris

i. Kelenjar Limfe : Pembesaran KGB (-)

j. Ekstremitas : Akral hangat

Superior Inferior

Kanan Kiri Kanan Kiri

- Sianosis - - - -

- Oedema - - - -

- Fraktur - - - -

- Paresis - + - +


19



V. STATUS NEUROLOGIS

A. G C S : E4 M6 V5

Pupil : isokor 3 mm/3 mm

Reflek Cahaya Langsung : +/+

Reflek Cahaya Tidak Langsung : +/+

Tanda Rangsang Meningeal

- Kaku kuduk : -

- Laseque : -

- Kernig : -

- Patrick/kontra Patrick : -

- Brudzinski I : -

- Brudzinski II : -

- Peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK) :

B. Nervi Cranialis

Kelompok Optik Kanan Kiri

Nervus II (visual) :

Visus Kesan Normal Kesan Normal

Lapangan Pandang Kesan Normal Kesan Normal

Melihat Warna Kesan Normal Kesan Normal

Nervus III (otonom) :

Ukuran Pupil 3 mm 3 mm

Bentuk Pupil Bulat Bulat

Reflek Cahaya Langsung + +

Reflek Cahaya Tidak Langsung + +

Nistagmus - -

Strabismus - -


19



Nervus III, IV, VI (gerakan okuler)

Pergerakan bola mata :

Lateral + +

Atas + +

Bawah + +

Medial + +

Diplopia - -

Kelompok Motorik

Nervus V ( fungsi motorik)

Membuka mulut : dbn

Menggigit dan mengunyah : dbn

Nervus VII (fungsi motorik)

Mengerutkan dahi : dbn

Menutup mata : dbn

Menggembungkan pipi : asimetris , sebelah kannan tertinggal

Memperlihatkan gigi : asimetris, sebelah kanan tertinggal

Sudut bibir : asimetris, sebelah kanan tertinggal

Nervus IX & X (fungsi motorik)

Bicara : sengau

Reflek menelan : terganggu

Nervus XI (fungsi motorik)

Mengangkat bahu :parase sinistra

Memutar kepala : dbn

Nervus XII (fungsi motorik)

Artikulasi lingualis : Bicara Pelo

Menjulurkan lidah : Lidah deviasi ke kanan


19



C. Badan

Motorik

Gerakan respirasi : Thoraco abdominal

Bentuk columna vertebralis : Simetris

Gerakan columna vertebralis : Simetris

Sensibilitas

Rasa nyeri : hipoaestesi/normal

Rasa raba : hipoaestesi/normal

D. Anggota Gerak Atas

Motorik

Pergerakan : -/+

Kekuatan : 5555/4444

Tonus : +++/+

Trofi : -/-

Refleks

Biceps : +/+

Triceps : +/+

Hoffman Trommer : -/-

E. Anggota Gerak Bawah

Motorik

Pergerakan : -/+

Kekuatan :5555/4444

Tonus : +++/+

Trofi : -/-


19



Refleks

Patella : +/+

Achilles : +/+

Babinski : +/-

Chaddok : +/-

Gordon : +/-

Oppenheim : +/-

Klonus

Paha : -/-

Kaki : -/-

Tanda Laseque : -/-

Tanda Kernig : -/-

Sensibilitas

Rasa nyeri : hipoaestesi/normal

Rasa raba : hipoaestesi/normal

F. Gerakan Abnormal : (-)

G. Fungsi Vegetatif

Miksi : Inkontinensia Urine (-)

Defekasi : Inkontinensia Alvi (-)

H. Koordinasi, Cara Berjalan dan keseimbangan

Pasien tidak dapat berjalan

I. Fungsi Luhur


19



Repetisi/pengulangan : baik

Atensi/kalkulasi : baik

Memori : baik

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium tanggal 6 februari 2010

Haemoglobin : 12,1 gr/dl

Leukosit : 8,1x 103 /l

Trombosit : 254x 103/µl

Hematokrit : 36 %

Gula Darah Sewaktu : 120 mg/dl

Ureum : 15 mg/dL

Creatinin : 0,8 mg/dl

2. EKG tanggal 7 Januari 2010

Kesan: LVH


19



3. CT-Scan Kepala (tanpa kontras)

Kesimpulan: ICH di area capsula interna hemisfer sinistra


19



VII. RESUME

1. Identifikasi

Pasien seorang Tn T.I, 74 tahun

2 Pemeriksaan

Anamnesa

Pasien datang dengan keluhan kelemahan anggota gerak sebelah

kiri.kelemahan yang di alami pada lengan kiri sama dengan yang di alami

oleh kaki kiri. Kebas – kebas (+), nyeri kepala (+),penurunan kesadaran (-),

sebelumnya pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini. Pasien

memiliki riwayat kejang ± 10x, dan pasien juga memliki riwayat hipertensi

sejak 3 tahun yang lalu dan tidak terkontrol. Pasien sudah pernah di rawat

di Rumah Sakit Calang 1 minggu yag lalu.

Vital Sign

- Keadaan Umum : Baik

- Kesadaran : Compos mentis

- Tekanan Darah : 150/80 mmHg

- Nadi : 80 x / menit

- Pernafasan : 20 x / menit

- Suhu : 36,9 0C

- Keadaan Gizi : Baik

Status Internus : kardiomegal

Status Neurologis

G C S : E4 M6 V5, pupil isokor 3 mm/ 3 mm, reflek cahaya (+/+), TRM

(-), TIK (-).

Fungsi Motorik Kanan Kiri


19



Pergerakan : -/- +/+

Kekuatan : 5555/5555 4444/4444

Reflek fisiologis : + +

Reflek patologis : - -

VIII. DIAGNOSA

Diagnosa Klinis : Strokke Hemoragik

IX.TERAPI

Farmakologis

- IVFD RL 20 gtt/menit

- Inj. Citicholin 1 amp/12 jam

- Inj. Alinamin F 1 amp/12 jam

- Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam

X. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap

Foto Thorak

CT Scan

EKG

XI. PROGNOSIS

Dubia ad bonam

FOLLOW UP PASIEN

Tanggal 3 Juli 2010

Hari-0

Keluhan utama : Kelemahan anggota gerak kiri

Pemeriksaan fisik


19



o Vital Sign

Keadaan Umum : Lemah

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan Darah : 150/80 mmHg

Nadi : 80 kali permenit

Pernafasan : 20 kali permenit

Suhu : 36,50C

o Status neurologis

GCS : E4M5V6 = 15

Pupil : bulat,isokor, reflek cahaya (+ / +)

Refleks fisiologis : (+/+)

Refleks patologis : (-/-)

Kekuatan Otot : 5555 4444

5555 4444

Sensorik : Hipoestesi/nornal

Otonom : dbn

DIAGNOSA

Diagnosa Klinis : Stroke Hemoragik

TERAPI

Farmakologis


- Inj. Nicholin 1 amp/12 jam



Tanggal 4 Juli 2010


19



Hari-1


Pemeriksaan fisik

o Vital Sign

Keadaan Umum : Baik





Suhu : 36,70C

o Status neurologis

GCS : E4M5V6 = 15





5555 5555

Sensorik : hipoestesi/normal

Otonom : dbn

DIAGNOSA


TERAPI

Farmakologis





19




Tanggal 5 Juli 2010

Hari-2


Pemeriksaan fisik

o Vital Sign






Suhu : 36,50C

o Status neurologis

GCS : E4M5V6 = 15





5555 5555

Sensorik : Hipoestesi/nornal

Otonom : dbn

DIAGNOSA


TERAPI

Farmakologis


- Inj. Nicholin 1 amp/12 jam



19




- Captopril 2 x 25mg

Pada pukul 18.00 Wib pasien mengalami hematuria

Instruksi dari dr.Farida Sp.S pukul 18.30

Vital sign : TD : 200/100 mmHg

N : 90 kali permenit

T : afebris (36,50C)

Instruksi :

Aff kateter

Amlodipin 10mg 1 x 1

Inj. Transamin 1amp/12 jam

Inj. Cefotaxime 1amp/12jam

Konsul urologi, dr.juffry Sp.U

Pada pukul 23.00 Wib pasien mengalami kejang

Instruksi dr.Farida Sp.S jam 23.15

Instruksi :

Inj. Diazepam 1 amp (ekstra)

Tanggal 6 Juli 2010

Hari-3

Keluhan utama : nyeri suprapubic

Pemeriksaan fisik

o Vital Sign


Kesadaran : somnolen




19




Suhu : 37,30C

o Status neurologis

GCS : E4M6Vx

Pupil : bulat,anisokor, reflek cahaya (+ / +)

Refleks fisiologis : ( / )


Kekuatan Otot :

Sensorik : sdn (sulit dinilai)

Otonom : sdn (sulit dinilai)

DIAGNOSA

Diagnosa Klinis : Stroke Iskemik

Diagnosa Etiologi : Hipertensi

TERAPI

Farmakologis




- Inj. Cefotaxime 1gr/12jam

- Amlodiipin 10mg 1 x 1

- Captopril 25mg 2 x 1

- Phenitoin tablet 3 x 1

Tanggal 7 Juli 2010

Hari-4

Keluhan utama : sakit suprapuubic


19



Pemeriksaan fisik

o Vital Sign


Kesadaran : somnolen




Suhu : 36,70C

o Status neurologis

GCS : E4M5V6 = 15

Pupil : bulat, anisokor, reflek cahaya (+ / -)




2222 2222

Sensorik : Hipoestesi/normal

Otonom : dbn

DIAGNOSA

Diagnosa Klinis : stroke iskemik

TERAPI

Farmakologis




- Inj. Cefotaxime 1gr/12jam

- Amlodiipin 10mg 1 x 1

- Captopril 25mg 2 x 1

- Phenitoin tablet 3 x 1

- Aspilet 1 x 1


19



- Clopidogrel 1 x 1

- Lamsoprazole 2 x 1

- Paracetamol 3 x 1

- Cylodela


stroke hemoragik

Documents