strategi pelaksanaan pasien halusinasi

Hari / Tanggal : Senin, 21 April 2014

Tindakan : Membantu klien BAB di tempat tidur

A. PROSES KEPERAWATAN

1. Kondisi klien : Klien terlihat lemas, tubuh klien panas

2. Diangnosa Keperawatan : Hipertermi b.d kondisi penyakit yang di derita

3. Tujuan Khusus : Memenuhi kebutuhan eliminasi

4. Tindakan Keperawatan : Membantu klien BAB di tempat tidur.

B. STARTEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

a. Fase Orientasi :

1. Salam terapeutik : Assalamualaikum Tuan

2. Evaluasi /Validasi : Apakah betul tuan yang tadi menekan bel ? apa yang

bisa saya bantu tuan ?

3. Kontrak

Topik

Waktu

Tempat

:

:

:

:

-

Baiklah kalau begitu saya akan segera siapkan alat-

alatnya untuk membantu bapak BAB.

Pukul 10.30 WIB

Ruang Bougenville Kamar 4.04 Bad 5

b. Fase kerja

o Siapkan alat yang dibutuhkan :

- Bedpan / pispot 2 buah

- Pengalas

- Botol berisi air untuk cebok

- Kertas kloset/tissue

- Hanscoon bersih

- Bengkok

- Selimut ekstra

- Sampiran

o Untuk klien yang dapat cebok sendiri tambahkan :

Sabun

Baskom berisi air

Lap tangan

o Perawat memakai hanscoon,

o Pasang sampiran, lalu pasang selimut ekstra dan lepas pakaian bawah klien

o Pasang pengalas

Berikan urinal (jika laki-laki), jika selesai angkat.

Atur posisi klien (dorsal recumbent)

o Pasang bedpan dibawah bokong klien

o Dekatkan bel ke klien / ingatkan klien agar memanggil perawat saat BAB

selesai, lalu tinggalkan klien.

o Bila telah selesai, angkat bedpan ang anti dengan bedpan yang kosong

o Bersihkan daerah anus,genitalia dan perineum lalu keringkan dengan tissue

o Buang tissue kedalam bengkok, angkat bedpan dan tutup

o Kembalikan klien pada posisi semula

o Angkat pengalat dan pakaian bawah klien pasang kembali

o Ganti selmut klien dan buka sampiran

o Rapihkan alat-alat

c. Fase Terminasi

1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan

Respon Subjektif : Klien mengucapkan terimakasih sambil memegang

tangan perawat.

Respon Objektif : Klien terlihat lemas & berkeringat

2. Tindak lanjut

d. Ingatkan klien menekan bel untuk memanggil perawat apabila klien

merasakan sesuatu / kondisinya memburuk.

3. Kontrak akan datang

Topik :

Waktu :

Tempat :

Baiklah tuan, akan kembali untuk memerikan tanda-

tanda vital tuan.

Pemeriksaan TTV Pukul : 11.30 WIB

Kamar Pasien. Ruang Tulip Kamar 4.18 Bad 1

Hari / Tanggal : Selasa, 22 April 2014

Tindakan : Menyuntikan insulin via Subcutan (SC)


1. Kondisi klien : Klien terlihat lemas

2. Diangnosa Keperawatan : Tingginya kadar gula darah berhubungan dengan

ketidakmampuan tubuh menghasilkan insulin.

3. Tujuan Khusus : Memenuhi kebutuhan nutrisi

4. Tindakan Keperawatan : Memberikan insulin via Subcutan (SC)


a. Fase Orientasi :

1. Salam terapeutik : Assalamualaikum ibu,

2. Evaluasi /Validasi : Apa betul dengan ibu Sakina ?? bagaimana keadaan

ibu saat ini..?

3. Kontrak & Topik

Waktu

Tempat

:

:

:

:

Baiklah ibu, karena sekarang sudah waktunya jam

makan siang, sesuai dengan terapy medis yang telah

ditentukan, sebelum makan ibu harus diberikan suntik

insulin terlebih dahulu, apakah ibu bersedia ..?

Baiklah kalau begitu saya akan siapkan obatnya, 10

menit lagi saya akan kembali lagi untuk menyuntikan

insulin pada ibu.


b. Fase kerja

- Siapkan alat

- Perawat mencuci tangan dan memekai handscoon

- Tentukan dosis insulin yang akan diberikan dengan cara memutar pen insulin

tersebut Contoh : pasien mendapatkan terapi insulin 12 ui, maka putar pen insulin

tersebut ke angka 12.

- Bersihkan bagian lengan atas yang akan disuntikan insulin dengan kapas alcohol

- Cubit bagian yang akan disuntikan, lalu suntikan insulin tersebut dan tekan bagian atas pen insulin dengan ibu jari sampai pen insulin tersebut berhenti berputar.

- Tahan beberapa detik untuk memastikan insulin tersebut masuk kedalam tubuh,

lalu cabut pen insulin.

- Rapihkan alat

c. Fase Terminasi


Respon Subjektif : Klien mengucapkan terimakasih

Respon Objektif : Klien berkeringat

2. Tindak lanjut

Ingatkan klien untuk menekan bel untuk memanggil perawat apabila klien



Topik :

Waktu :

Tempat :

Baiklah ibu pemberian insulin siang ini telah dilakukan,

saya akan kembali 30 menit lagi untuk memberikan

obat oral pada ibu

Pukul : 12.00 WIB

Kamar Pasien. Ruang Bougenville Kamar 4.02 Bad 2

Hari / Tanggal : Rabu, 23 April 2014

Tindakan : Mencuci rambut klien di tempat tidur


1. Kondisi klien : Klien mengeluh kepalanya gatal

2. Diangnosa Keperawatan : Tingginya kadar gula darah berhubungan dengan

ketidakmampuan tubuh menghasilkan insulin.

3. Tujuan Khusus : Memenuhi kebutuhan nutrisi

4. Tindakan Keperawatan : Memberikan insulin via Subcutan (SC)


a. Fase Orientasi :

1. Salam terapeutik : Assalamualaikum ibu,

2. Evaluasi /Validasi : Selamat pagi pagi sakina.. ? Bagaimana keadaan ibu

saat ini..?

3. Kontrak & Topik

Waktu

Tempat

:

:

:

:

Baiklah ibu, sesuai dengan janji saya kemarin,

sekarang saya akan mencuci rambut ibu agar ibu

terlihat lebih segar & lebih nyaman, apakah ibu

bersedia ..?

Baiklah kalau begitu saya akan siapkan alat-alatnya,

30 menit lagi saya akan kembali lagi untuk mencuci

rambut ibu.


b. Fase kerja

- Siapkan alat

- Handuk 2 buah

- Talang

- Peniti

- Kain pel

- Baskom berisi air hangat

- Gayung

- Shampoo dalam tempatnya

- Sisir 2 buah

- Kain kassa dan kapas

- Ember kosong

- Sarung tangan bersih

- Bengkok berisi larutan

desinfektan 2 – 3 %

- Celemek untuk petugas

- Alat pengering rambut

- Menjaga privacy

- Mengenakan sarung tangan dan celemek

- Mengganti selimut klien dengan selimut mandi

- Mengatur posisi tidur pasien dengan kepala dipinggir tempat tidur

- Memasang handuk dibawah kepala

- Memasang ember dialasi kain pel

- Memasang talang dengan ujung berada didalam ember

- Menutup dada dengan handuk sampai ke leher

- Menyisir rambut

- Menutup lubang telinga dengan kapas dan mata dengan kain kassa / sapu tangan

pasien

- Menyiram dengan air hangat, menggosok (memijit-mijit) kulit kepala dan rambut

dengan shampoo

- Membilas rambut dengan air hangat sampai bersih

- Melepas kapas penutup lubang telinga dan kain kassa penutup mata

- Mengangkat talang, mengeringkan rambut dengan handuk, kemudian dengan

pengering

- Menyisir rambut

- Meletakkan kepala pada bantal yang telah dialasi handuk kering

- Merapikan pasien, ganti selimut mandi dengan selimut tidur

c. Fase Terminasi


Respon Subjektif : Klien mengatakan lebih segar & nyaman &

mengucapkan terimakasih banyak kepada perawat

Respon Objektif : Klien terlihat lebih nyaman & rapih

2. Tindak lanjut




Topik :

Waktu :

Baiklah ibu saya sudah selesai mencuci rambut ibu,

saya akan kembali lagi nanti pukul 11.00 untuk

memberikan obat oral pada ibu

Pukul : 11.00 WIB

Tempat : Kamar Pasien. Ruang Bougenville Kamar 4.03 Bad 2

Hari / Tanggal : Kamis, 24 April 2014

Tindakan : Memberikan obat supositoria melalui anus


1. Kondisi klien : Klien terlihat lemas & mengeluh sakit perut

2. Diangnosa Keperawatan : Ketidaknyamanan b.d ketidakmampuan tubuh untuk

mengeluarkan feces

3. Tujuan Khusus : Membantu klien agar dapat BAB

4. Tindakan Keperawatan : Memberikan obat supositoria melalui anus


a. Fase Orientasi :

1. Salam terapeutik : Assalamualaikum Bapak

2. Evaluasi /Validasi : Apa betul dengan bapak Hotlan Gulton ?? bagaimana

keadaan bapak saat ini..?

3. Kontrak

Topik

Waktu

Tempat

:

:

:

:

Perkenalkan saya Nanang, Mahasiswa STIkes Bani

Saleh yang sedang praktek di RS ini, saya adalah

perawat bapak dari Jam 2 s.d jam 9 malam nanti.

Baiklah bapak, dikarenakan bapak sudah 10 hari tidak

dapat BAB, maka sekarang saya akan memasukan

obat melalui anus bapak, tujuannya agar bapak dapat

BAB, apakah bapak bersedia ..?

Baiklah kalau begitu saya akan siapkan obatnya, 10

menit lagi saya akan kembali lagi untuk memasukan

obat melalui anus bapak/


b. Fase kerja

Siapkan alat

Kartu obat

Supositoria rectal

Jeli pelumas

Sarung tangan

Tissue

Cek kembali order pengobatan, mengenai jenis pengobatan, waktu, jumlah dan dosis

Siapkan klien

Identifikasikan klien dengan tepat dan tanyakan namanya

Jaga privasi, dan mintalah klien untuk berkemih terlebih dahulu

Atur posisi klien berbaring supinasi dengan kaki fleksi dan pinggul supinasi

eksternal

Tutup dengan selimut mandi dan ekspose hanya pada area perineal saja.

Pakai sarung tangan

Buka supositoria dari kemasannya dan beri pelumas pada ujung bulatnya dengan

jelly. Beri pelumas sarung tangan pada jari telunjuk dari tangan dominan anda.

Minta klien untuk menarik nafas dalam melalui mulut dan untuk merelakkan sfingter

ani

Regangkan bokong klien dengan tangan non dominan, dengan jari telunjuk

masukkan supositoria ke dalam anus, sampai mengenai dinding rectal 10 cm pada

orang dewasa dan 5 cm pada bayi dan anak – anak

Tarik jari anda dan bersihkan area kanal klien

Anjurkan klien untuk tetap berbaring miring selama 5 menit

Bila supositoria mengandung laksatif atau pelunak feses, letakkan tombol pemanggil

dalam jangkauan klien sehingga ia dapat mencari bantuan untuk mengambil pispot

atau ke kamar mandi

Lepaskan sarung tangan, buang ditempat semestinya

Cuci tangan

Kaji respon klien

Dokumentasikan semua tindakan

c. Fase Terminasi


Respon Subjektif : Klien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah

Respon Objektif : Klien terlihat tidak nyaman

2. Tindak lanjut


merasa ingin BAB


Topik : Baiklah bapak, pemberian obat melalui anus sudah

selesai, saya akan kembali 20 menit lagi untuk melihat

Waktu :

Tempat :

reaksi obat yang telah diberikan

Pukul : 16.30 WIB


Hari / Tanggal : Jumat, 25 April 2014

Tindakan : Melakukan TTV


1. Kondisi klien : Klien terlihat membaik & mulai banyak bicara

2. Diangnosa Keperawatan : Hypertermi b.d proses infeksi penyakit yang diderita

3. Tujuan Khusus : Membantu klien agar dapat BAB

4. Tindakan Keperawatan : Memberikan obat supositoria melalui anus


a. Fase Orientasi :

1. Salam terapeutik : Assalamualaikum Bapak

2. Evaluasi /Validasi : Apa betul dengan bapak Sutrisno ?? bagaimana

keadaan bapak saat ini..?

3. Kontrak

Topik

Waktu

Tempat

:

:

:

:

Perkenalkan saya Nanang, Mahasiswa STIkes Bani

Saleh yang sedang praktek di RS ini, saya adalah

perawat bapak dari Jam 2 s.d jam 9 malam nanti.

Baiklah bapak, diakrenakan badan terasa sangat

panas, sekarang saya akan melakukan pemeriksaan

suhu, apakah bapak bersedia ..?

Baiklah kalau begitu saya akan siapkan alat-alatnya,

10 menit lagi saya akan kembali lagi untuk

melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital pada bapak.


b. Fase kerja

Siapkan alat

o Termometer air raksa o Tiga buah botol

Botol pertama berisi larutan sabun

Botol kedua berisi larutan desinfektan

Botol ketiga berisi air bersih

o Bengkoko Kertas/ Tisuo Buku catatan suhuo Handscoon (sarung tangan)o Alkohol swab

- Jelaskan prosedur pada klien

- Cuci tangan

- Gunakan sarung tangan

- Atur posisi pasien

- Tentukan letak aksila dan bersihkan daerah aksila dengan menggunakan tisu.

- Turunkan termometer raksa dibawah suhu 34° -35°C dengan cara mengkibasnya

- Letakkan thermometer pada daerah aksila dan lengan pasien fleksi di atas dada

- Setelah 3 – 10 menit thermometer di angkat dan dibaca hasilnya

- Catat hasil

- Bersihkan thermometer dengan Alkohol Swab

- Cuci dengan air sabun , desinfektan , bilas dengan air bersih dan keringkan

c. Fase Terminasi


Respon Subjektif : Klien menanyakan hasil dari pengukuran suhu tubuhnya

Respon Objektif : Klien terlihat gelisah

2. Tindak lanjut


membutuhkan bantuan


Topik :

Waktu :

Tempat :

Baiklah bapak, pemeriksaaan suhu telah selesai, saya

akan kembali 1 jam lagi untuk memberikan obat kepada

bapak.

Pukul : 17.30 WIB


strategi pelaksanaan pasien halusinasi

Documents