UNIVERSITAS

ISLAM

INDONESIA

FAKULTAS KEDOKTERAN DEPARTEMEN ILMU OBSTETRI GINEKOLOGI

STATUS PASIEN OBSTETRI UNTUK UJIAN

Untuk Dokter Muda

Nama Dokter MudaTanda Tangan

NIM

Tanggal Ujian

Rumah sakit

Gelombang Periode

A. Identitas

Nama

:

Jenis Kelamin

:

Umur

:

Alamat

:

Agama

:

Pekerjaan

:

Pendidikan

:

Tanggal masuk

:

Mondok di bangsal

:

Nomer CM

:

Nama Suami

:

Pendidikan

:

B. AnamnesisDiberikan oleh

:

Tempat/Tanggal/pukul :

Keluhan Utama

: Mual dan muntahRiwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Perkawinan

Kawin

:

Umur waktu kawin

:

Umur suami waktu kawin:

Lama perkawinan

:

Riwayat menstruasi

Menarche

:

Mentruasi

:

Jumlah darah menstruasi:

Rasa sakit saat menstruasi:

Perdarahan di luar siklus:

HPM

:

Riwayat fertilitas

Riwayat Kehamilan Sekarang

HPM

:

HPL

:

Mual-muntah

:

Sesak Nafas

:

Gangguan BAK/BAB:

Hipertensi

:

Kejang

:

Riwayat Keluarga Berencana

C. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

KU

:

Vital Sign:

Berat Badan:Tinggi Badan:

Gizi

:

Kepala

:

Leher

:

Dada

:

Abdomen:

Extremitas:

Status Obstetri

Inspeksi:

Palpasi

:

Leopold I :

Leopold II :

Keopold III:

Leopold IV:

Auskultasi:

Vaginal Toucher:Lain-lain: His

TBJ

Kesimpulan ANC

Periksa I

Umur kehamilan (minggu)

TFU (cm)

Presentasi

Letak anak dan turunnya bagian bawah

Punggung

DJJ

Edema

Tekanan darah (mm Hg)

Berat Badan (Kg)

D.PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium :

Hb

:

Bilirubin total :

AL

:

Bilirubin direk :

Hmt

:

Bilirubin indirek :

LED

:

Protein total :

AT

:

Albumin :

Masa perdarahan (Duke) :

Globulin :

Masa pembekuan :

SGOT

:

HJL:Eosinophyl:

SGPT

:

Staf

:

Alkali phosphatase :

Segmen:

Ureum

:

Lymphocyte:

Creatinin :

Monocyte:

Uric

:

Malaria

:

Golongan darah :

Rhesus

:

Urin

pH

:

Albumin:

Gula

:

Urobilin

:

BJ

:

Keton

:

Darah samar:

Epithel

:

Leucocyte:

Erythrocyte:

USG

:

Radiologi:

E. DIAGNOSIS

F. PROGNOSIS

G. TERAPI

H. EDUKASI

UNIVERSITAS

ISLAM

INDONESIA

FAKULTAS KEDOKTERAN DEPARTEMEN ILMU OBSTETRI GINEKOLOGI

STATUS PASIEN GINEKOLOGI UNTUK UJIAN

Untuk Dokter Muda

Nama Dokter MudaTanda Tangan

NIM

Tanggal Ujian

Rumah sakit

Gelombang Periode

I. Identitas

Nama pasien:

Umur :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Agama :

Alamat :

Nama Suami:

Umur Suami:

Pendidikan :

Pekerjaan :

No.RM :

II. Anamnesis

1. Keluhan utama

: Benjolan di kemaluan terasa nyeri.

2. RPS

: Pasien datang ke poli kulit dan kelamin RSPS dengan keluhan muncul benjolan pada kemaluan yang disertai rasa sakit terutama saat berjalan dan saat duduk. Keluhan tersebut dirasakan pertama kali 3 bulan yang lalu, kambuhan. Pasien mengeluhkan mula-mula keputihan warna putih jernih, banyak dan berbau lalu muncul benjolan, makin lama makin membesar, lalu pasien berobat ke puskesmas mendapat terapi antibiotik tetapi tak membaik. Kemudian pasien periksa ke RSPS dan keluhan berkurang, benjolan menyusut (kempes) disertai keluarnya darah. Selang beberapa minggu keluhan muncul lagi, keputihan warna kekuningan dan berbau, dalam 4 hari benjolan dirasakan makin cepat bertambah besar (diameter 1cm) lalu pasien kembali berobat ke RSPS. Pasien sudah menikah, mempunyai satu orang anak. Riwayat menstruasi teratur, riwayat pemakaian pantyliners disangkal, riwayat pemakaian sabun kewanitaan disangkal.3. RPD

:

Riwayat yang serupa:DisangkalRiwayat alergi, DM, HT:Disangkal4. RPK

Riwayat Diabetes mellitus : (-)Riwayat Hipertensi

: Ayah Kandung (+)Riwayat penyakit jantung: (-)

Riwayat asma

: (-)Riwayat keganasan

: (-)5. Riwayat Perkawinan

Kawin

: 1xFrekuensi hub. Sex

: 1-2 kali dalam semingguUmur waktu kawin : 23 tahunUmur suami waktu kawin: 24 tahunLama perkawinan

: 17 tahun

6. Riwayat Menstruasi

Umur menarche

: 14 tahunSiklus

: 27-29 hariLama

: 4-6 hariBanyak darah

: SedangSakit waktu menstruasi

: (-)7. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

P2A0.

Anak pertama

: 15 tahunAnak kedua

: 11 tahun8. Riwayat Kontrasepsi

:III. Pemeriksaan fisik

KU :Baik, CM

Vital Sign

:

Nadi:76x/menit

Respirasi:20x/menit

Suhu:afebris

Berat Badan: 52 kgTinggi Badan: 157 kgGizi

: BaikStatus Generalis

Kepala

: dbnMata

: Conjunctiva anemic -/-, sclera ikterik -/-.Leher

: dbnDada

:

Jantung :

Paru-paru :

Mammae :

Abdomen:

Inspeksi :

Auskultasi:

Palpasi :

Perkusi:

Anggota gerak

Edema : (-)Varises : (-)

Status ginekologis

Inspeksi : tampak massa berfluktuasi di labia minora dextra, konsistensi kenyal dengan diameter 1cm, eritema.

Palpasi

: lunak, nyeri tekan (+)

Perkusi : (-)Inspekulo :

VT

:

Kesimpulan

:

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium darah

:

Laboratorium urin

: Laboratorium feses

: tidak dilakukanPemeriksaan mikrobiologis:

Pemeriksaan Patologi Anatomi : tidak dilakukanV. DIAGNOSIS

VI. TERAPICefadroxil 2x500mg

Na Diclofenak 2x25mg

Na fusidat dioles 2xsehari

VII. PROGNOSIS

VII.EDUKASI/FOLLOW UP