STATUS DERMATOLOGIKUSBagian/Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan KelaminFK UNSRI/RSUPMH2011

PALEMBANG RM.KK

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

IDENTIFIKASIAlo/otoanamnesisRuang: No. Rek. Med.: Nama: Umur: .Jenis kelamin: L/PStatus perkawinan: K/TKAlamat: Pekerjaan: Lain-lain: Tanggal pemeriksaan: Dokter Muda: ..Dokter: ..

ANAMNESIS1. - KELUHAN UTAMA : - KELUHAN TAMBAHAN:2. RIWAYAT PERJALANAN PENY.: - General history of present illness: - Riwayat peny. sejak awal:3. RIWAYAT PENY. penyerta (present & past):4. RIWAYAT PENY. DALAM KELUARGA:5. RIWAYAT PEKERJAAN (tetap, hobi), life style 6. RIWAYAT SOSIOEKONOMI:7. RIWAYAT HIGIENE (personal,keluarga, lingkungan):8. RIWAYAT KEHIDUPAN SEKSUAL:9. LAIN-LAIN:

PEMERIKSAAN FISIKSTATUS GENERALIKUS Keadaan umum: Kesadaran: Tekanan Darah: mm/HgNadi: x/menitPernapasan: x/menitSuhu: CTinggi Badan : cmBerat Badan: kgGizi:

KEADAAN SPESIFIKKepala Mata: Hidung: Telinga: Mulut: Tenggorokan : Leher: Dada: Perut : Ekstremitas :Kelenjar Getah Bening :

STATUS DERMATOLOGIKUS / VENEREOLOGIKUS

Meliputi: kulit, mukosa, kuku, dan rambutLokasi: regional, generalisata, universal

Efloresensi/tipe lesi: makula, papul, nodul, vesikel, bula

Bentuk/shape of individual lesion: anular, iris, arsiner/arkuata, numular, linear, bulat, oval, umbilicated

Susunan/arrangement of lesions: diskret, berkelompok, linear, difus, diseminata, herpetiformis/zosteriformis, satelit

PEMERIKSAAN PENUNJANG DERMATOLOGI :

B. PEMERIKSAAN SYARAF TEPI :

C. PEMERIKSAAN LABORATORIK SEDERHANA :

RINGKASAN DATA :

DIAGNOSIS BANDING :

DIAGNOSIS KERJA : PEMERIKSAAN ANJURAN DAN KONSULTASI:

PENATALAKSANAAN :

PROGNOSIS :Palembang, Dokter yang bertanggung jawab,

(.)Tanda tangan dan nama jelas