status ujian2 jeffri

7/22/2019 Status Ujian2 Jeffri

1/15

KASUS UJIAN

PASIEN RAWAT INAP RS. JIWA DAERAH

PROVINSI LAMPUNG

F20.3 Skizofrenia Tak Terinci

Oleh :

Jeffri Sofian Leksana, S.Ked (0818011069)

Penguji :

dr. Woro Pramesti, Sp. KJ

SMF ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH PROVINSI LAMPUNG

BANDAR LAMPUNG

SEPTEMBER 2013

UJIAN KASUS PASIEN RAWAT INAP

Penguji : dr. Woro Pramesti, Sp.KJ


2/15

I. IDENTIFIKASI PENDERITANama : Tn. H

Umur : 38 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Warganegara : Indonesia

Alamat : Desa way sido tulang bawang udik

Pendidikan akhir : SDPekerjaan : Tani

Status perkawinan : Menikah

Nomor CM : 02-27-68

Diperiksa oleh : Jeffri Sofian Leksana

Tanggal pemeriksaan : 12 September 2013

Tanggal penyajian : 13 September 2013

II. PEMERIKSAAN FISIKA. STATUS INTERNUS

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan darah : 110/60 mmHg

Nadi : 78 x/menit

Suhu : 36,5 C

Pernafasan : 20 x/menit

Sistem Respiratorik : Dalam batas normal

Sistem Kardiovaskuler : Dalam batas normal

Sistem Gastrointestinal : Dalam batas normal

Sistem Urogenital : Dalam batas normal

Kelainan Khusus : Tidak ada

Berat Badan : Tidak diukur


3/15

B. STATUS NEUROLOGISRangsang meningeal : Tidak ada

Urat saraf kepala : Normal

Sistem motorik : Normal

Saraf vegetatif : Normal

Fungsi luhur : Normal

C. LABORATORIUMHb : 12,1 gram%

Ht : -

LED 1 jam : -

Leukosit : 8300/mm3

GDS : -

Protein total : -

SGPT/SGOT : 17 U/I / 20 U/I

Ureum : -

Kolesterol total : -

Uric acid : -

Trigliserida : -

III. PEMERIKSAAN PSIKIATRI

A. ALLOANAMNESADiperoleh dari : Rekam medik dan wawancara dengan istri pasien

A1. SEBAB DIBAWA KE RSJP LAMPUNG :

Pasien dibawa oleh keluarga dengan keluhan utama mengamuk dan

menghancurkan barang-barang di rumah.

A2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG DAN STRESSOR :


4/15

Pasien dibawa ke UGD RSJ Provinsi Lampung pada tanggal 31

Agustus 2013 oleh keluarga (istri pasien dan paman) dengan keluhan

mengamuk dan menghancurkan barang-barang di rumah sejak 3 hari

yang lalu. Selain itu semenjak kurang lebih 2 bulan yang lalu pasien

sering melamun, berbicara sendiri, mengejar dan melempari orang-

orang dengan batu dan juga sulit tidur pada malam hari.

Menurut istri pasien, keadaan seperti sudah sekitar 2 bulan diderita

oleh pasien. Awalnya pasien sering melamun dan tiba-tiba marah-

marah sendiri sambil merusak barang-barang di rumahnya. Jika

malam hari pasien sering keluar rumah dan berkeliling kampung,

pasien tidak pernah menceritakan masalah apa yang sedang

dihadapinya kepada siapapun termasuk kepada istri pasien. Pasien

memang dikenal memiliki sifat yang tertutup pada siapapun. Pasien

sempat bekerja menjadi petani, namun berhenti karena pasien sering

melamun dan tiba-tiba marah pada siapaun yang. Pasien selalu

menolak untuk dibawa berobat karena menganggap dirinya tidak

sakit. Sebelum sakit, pergaulan pasien dengan masyarakat dirasakan

cukup, walaupun pasien jarang turut serta dalam kegiatan

dimasyarakat.

Karena pasien mengamuk dan menghancurkan barang-barang,

akhirnya keluarga pasien memutuskan untuk membawa pasien ke

RSJ dengan harapan kondisi pasien bisa terawasi.

A3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Tidak ada

A4. RIWAYAT PENYAKIT FISIK & PEMAKAIAN OBAT

TERLARANG :

Pasien tidak pernah mengalami kejang, atau trauma pada kepala.

Pemakaian obat-obatan terlarang dan minum alkohol disangkal.


5/15


6/15

Genogram :

Herediter tidak ada. Tidak ada anggota keluarga pasien yang

lain yang mengalami gangguan jiwa.

Pasien merupakan anak ke 2 dari tiga bersaudara.

A10. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI :

Sebelum sakit sehari-hari pasien bekerja sebagai buruh tani.

Kesan sosial ekonomi : kurang.

B. AUTOANAMNESISDilakukan pada pasien, hari Kamis tanggal 12 September 2013, pukul 10.00

WIB bertempat di Bangsal Kutilang RSJ Lampung.

T: Selamat siang pak, saya dokter muda jeffri. Siapa namanya, pak?

J : hardi tohir

T: Umurnya berapa?

J : 38

T: tanggal lahirny inget ga?

J : 27 September 1975(Ingatan jangka panjang baik)


7/15

T : Alamatnya rumahnya di mana?

J : ketapang

T: Ingat ga alamat lengkapnya, jalannya, nomornya, desanya?

J : jl. Bunga mayang ketapang tulang bawang udik

T: dulu sekolahnya tamatan apa pak?

J : kls 3 SD (relevan)

T: Inget ga pak mulai di rawat di sini tgl berapa?

J: ga inget

T: waktu itu kesini sama siapa mas?

J: sama istri sama paman sama supir(relevan)

T: pak tau tidak kenapa dibawa ke sini?

J: tau, karena nakal

T: nakal gimana?

J : megang tongkat

T: lho memang tongkatnya buat apa?

J : dipegang aja terus pukul-pukul meja (koheren)

T: memangnya knp koq mejanya dipukulin?

J: biar lega aja

T: Memangnya pak hardi lg kesel?

J: iya kemarin(afek tumpul)

T: kesel sama siapa?

J: sama orang tua (inappropiate)

T: orang tua pak hardi di mana sekarang?

J: udah ninggal

T: pak hardi keselnya kenapa?J: kesel

T: ya memang masalahnya apa?

J: dulu Cuma disekolahin sampai SD

T : terus pak hardi kesel?

J : iya

T: memang nya kenapa ga sampe selesai disekolahinnya?

J: ga tau


8/15

T: Cuma gara-gara itu?koq kayaknya pak hardi kesel bener?

J: suka mukul

T: siapa yang suka mukul pak?

J: waktu kecil bpk juga suka mukul

T: sekarang kita lagi ngapain pak?

J: masih berbincang

T : Sekarang ini, pagi, siang, sore, atau malam?

J : pagi (Gangguan orientasi waktu tidak ada)

T : Sekarang perasaannya gimana pak?

J : gembira (Afek inappropiate)

T : Sekarang kita lagi di mana pak?

J : kurang tau (Gangguan orientasi tempat)

T : Saya sebutkan angka, nanti diulangi ya 240167

J : 240697(Ingatan segera kurang)

T : Coba hitung 100-7 terus sampai saya bilang cukup ya pak!

J : kurang tau (kognitif kurang)

T : pernah ga pak kayak ngedenger suara-suara atau kayak ada yang

ngebisikin gitu?

J : ga ada dok, kalo dulu iya

T: Suaranya gimana tuh pak?

J: ya ngomong aja (halusinasi auditorik)

T : kalau kayak bayangan-bayangan gitu?

J : pernah

T: bayangan apa pak?

J: adek saya datengT: adek bapak dimana sekarang?

J: ada dirumahnya sana

T: bentuknya bayangan apa beneran kayak adek bapak?

J: adek saya beneran dateng silahturahmi malam selasa kemarin (halusinasi

visual)

T: terus ngapain aja pak kemaren itu?

J: ngajak shalat terus tahlilan


9/15

T : Pernah merasa ada yang suka masuk ke pikiran bapak ga kayak dapat

wangsit gitu?

J : pernah tapi dulu waktu dipondok

T: memang bapak dulu pernah belajar di pondok?

J: pernah (irelevan)

T: wangsitnya gimana tu pak dulu?

J: tiba-tiba dapat ayat suci (membaca surat Al-fatiha) (waham agama)

T : Pernah kaya ada yang nyedot pikiran bapak keluar?

J : pernah dulu

T : Menurut bapak, kalau bapak lagi mikir sesuatu kira-kira orang lain tau

tidak yang mas pikirkan?

J : ga pernah (Tought broadcasting (-))

T : Menurut bapak ada yang mau berbuat jahat ya sama masbapak?

J : ga ada, damai semua

T : Kalau anak bapak tiba-tiba sakit terus meninggal, gimana perasaannya?

J : ya diobatin (afek inappropiate)

T : Kalau bapak lagi jalan nemu dompet ada duit gimana rasanya?

J : jangan diambil (afek tumpul)

T : Ada rasa mau bunuh diri tidak pak?

J : ga pernah (Depresi (-))

T : yaudah mpak, cukup dulu ya tanya jawabnya, besok kita ngobrol2 lagi

ya..

J: Iya dok (sambil bersalaman).

C. STATUS PSIKIATRIKUS


10/15

1. Kesan Pertama : laki-laki usia pertengahan, penampilan sesuai umur,berpenampilan kurang rapi, dan kurang memelihara

kebersihan pribadi. Memakai baju dan kaos RSJ.

2. Keadaan UmumKesadaran : Compos Mentis

Sikap : Kooperatif

Roman Muka : Serius, datar

Tingkah Laku : Biasa

Pembicaraan : Kuantitas kurang, kualitas cukup.

3.

Keadaan Spesifika. Gangguan Persepsi

o Halusinasi : halusinasi visual(+)o Ilusi : Tidak ada

b. Gangguan Proses Pikiro Bentuk Pikiran : Realistiko Kecepatan Proses pikir : Cukupo Mutu Proses Pikir

Jelas dan tajam : Cukup Sirkumstansial : Tidak ada Retardasi : Tidak ada Terhambat : Tidak ada Meloncat-loncat : Tidak ada Perseverasi : Tidak ada Verbigerasi : Tidak ada Asosiasi longgar : Tidak ada Jawaban irrelevan : ada Inkoheren : Tidak ada Blocking : Tidak ada

Isi Pikiran


11/15

Pola sentral : Tidak ada Fobia : Tidak ada Obsesi : Tidak ada Waham : Ada (waham agama) Rasa permusuhan : Ada Rasa bersalah : Tidak ada Rasa rendah diri : Tidak ada Rasa takut : Tidak ada Hipokondri : Tidak ada Kemiskinan isi pikir : Tidak ada

c. Afek dan Reaksi EmosionalAfek : inapropriate

Emosi : inapropriate

Pengendalian : Cukup (saat diperiksa)

Stabilitas : Stabil (saat diperiksa)

Echt- un echt : Echt

Dalam dan dangkal : Dangkal

Arus emosi : Cukup

Empati : Dapat dirasakan

d. OrientasiWaktu : Baik

Tempat : Kurang

Orang : Baik

Benda : Baik

e. Kontak Psikis : Adaf. Perhatian : Cukup

g. Gangguan Kecerdasan dan Intelektual


12/15

Daya ingat : Jangka panjang BaikJangka menengah kurang,

Jangka pendek kurang,

Segera cukup

Daya konsentrasi : Cukup

Daya nilai : Cukup

Daya pengertian diri : Cukup

h. Kemunduran Intelek : Tidak adai. Inisiatif : tidak ada

j.

Insight : derajat 1

k. Gangguan insting dan dorongan instingtualo Hipobulia : Tidak adao Raptus impulsilvus : Tidak adao Deviasi seksual : Tidak adao Stupor : Tidak adao Vagabondage : Tidak ada

l. Anxietas : Tidak ada

IV. FORMULASI DIAGNOSTIKSeorang pasien laki-laki 38 tahun dengan kondisi fisik dalam batas normal

serta tidak didapatkan kelainan pada pemeriksaan interna maupun neurologi.

Pasien dibawa ke RSJD Lampung oleh keluarga pasien dengan keluhan

keluhan mengamuk dan menghancurkan barang-barang di rumah sejak 3 hari

yang lalu. Selain itu semenjak kurang lebih 2 bulan yang lalu pasien sering

melamun, berbicara sendiri, mengejar dan melempari orang-orang dengan batu

dan juga sulit tidur pada malam hari.


13/15

Pasien belum pernah menderita keluhan seperti ini

Riwayat perkembangan pramorbid : dalam batas normal

Stressor : kesal dengan orang tua karena kurang

perhatian sewaktu masih kecil

Pada pemeriksaan psikiatri didapatkan :

Kesan Pertama : laki-laki usia pertengahan, berpenampilan kurang rapi, dan

kurang memelihara kebersihan pribadi.

Keadaan Umum : Kesadaran Compos Mentis, cukup kooperatif, roman

muka serius, tingkah laku biasa, kuantitas pembicaraan

kurang dengan kualitas cukup.

Keadaan Spesifik

Gangguan Persepsi halusinasi visual

Gangguan Proses Pikirjawaban kurang irrelevan

Isi Pikiran didapatkan waham agama

Afek dan Reaksi Emosional

Afek : inapropriate

Emosi : inapropriate

Orientasi

Waktu, orang, benda : Baik

Tempat : kurang

Insightderajat 1

Gangguan Kecerdasan dan Intelektual tidak ada

Daya ingat : Jangka panjang baik, menengah dan pendekkurang, segera cukup

Daya konsentrasi : cukup

V. PSIKODINAMIKA


14/15

Pasien laki-laki berusia 38 tahun. Riwayat perkembangan pada masa balita,

anak-anak sesuai dengan usianya. Perkembangan pada masa remaja juga baik

dan pasien dinilai memiliki banyak teman seusianya. Pasien menempuh

jenjang pendidikan hanya sampai kelas 4 SD. Pasien mulai mengalami

perubahan setelah sering teringat perlakuan orang tua pasien terhadap pasien.

Stressor : trauma masa kanak-kanak

Pasien mulai stres dan sering melamun

Pasien menjadi sering marah-marah, mengamuk dan merusak barang-barang

Psikodinamika adalah suatu pendekatan konseptual yang memandang proses

mental sebagai gerakan dan interaksi kuantitas energi psikik yang berlangsung

intra-individual dan inter-individual. Struktur kepribadian seseorang terdiri

atas 3 komponen, yaitu Id, Ego dan Superego.

Id merupakan bagian penting primitif dalam kepribadian; telah ada sejak

individu dilahirkan ke dunia. Id terletak di alam bawah sadar. Dorongan-

dorongan dalam Id selalu ingin segera dipuaskan, dalam hal ini Id pasien

adalah kebutuhan akan rasa kasih sayang dan pengakuan dari orangtua pasien

Ego adalah bagian eksekutif dari kepribadian. Fungsi ego itu untuk menyaring

dorongan-dorongan yang ingin dipuaskan oleh Id berdasarkan kenyataan.

Fungsi ego terdapat di antara bawah sadar. Ego pasien adalah dengan

bersekolah sampai jenjang yang lebih tinggi.

Superego adalah nilai-nilai moral yang memberikan batasan baik dan buruk.

Nilai-nilai yang ada dalam superego mewakili nilai-nilai ideal, oleh karena itu,

superego berorientasi pada kesempurnaan, superego pasien adalah ketidak

mampuan kedua orang tua pasien menyekolahkan pasien dikarenakan

keterbatasan biaya


15/15

Gangguan jiwa terjadi saat muncul konflik antara ego dan superego. Dalam

hal ini, ego pasien dengan bersekolah sampai jenjang yang lebih tinggi supaya

mendapatkan rasa kasih sayang dan pengakuan (agar Id terpenuhi), tidak

sesuai dengan superego yang diharapkan (ketidakmampuan kedua orang tua

pasien menyekolahkan pasien dikarenakan keterbatasan biaya).

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIALAksis I :F20.3 Skizofrenia tak terinci

Diagnosis Banding:

F20.0 Skizofrenia ParanoidF20.1 Skizofrenia Hebefrenik

Aksis II : Tidak ada diagnosis aksis II

Aksis III : Tidak ada diagnosis aksis III

Aksis IV : Trauma masa kanak-kanak

Aksis V

GAF 50-41 : gejala berat (serious), disabilitas berat.

VII. TERAPIPsikofarmaka :

Haloperidol 5 mg 3x1 Trihexyphenidyl 2 mg 100 mg 2x1

VIII. PROGNOSA Quo ad vitam : bonam Quo ad functionam : dubia ad malam Quo ad sanationam : dubia ad malam

status ujian2 jeffri

Documents